Badanie przedmiotowe ukladu krazenia i oddechowego.doc

Badanie przedmiotowe układu krążenia i oddechowego (dr Krenc)

Oglądanie
 

1.      Ocena zabarwienia skóry i błon śluzowych
Sinica (cyanosis) – niebieskoczerwone lub niebieskoszare zabarwienie skóry i błon śluzowych pojawiające się, gdy krew w naczyniach włosowatych zawiera więcej niż 5 g% (3.1 mmol/l) zredukowanej hemoglobiny.
Sinica ośrodkowa – pojawia się w tzw. Okolicach ciepłych( na błonach śluzowych jamy ustnej, spojówkach, języku, policzkach) i zwiększa swą intensywność w dystalnych częściach kończyn, na koniuszku nosa i małżowinach usznych.
Sinica obwodowa – widoczna jest w tzw. Okolicach zimnych ( skóra palców rąk i stóp, płatków uszu i czubka nosa). Nadmierny pobór tlenu przez tkanki występuje przy dużym zwolnieniu przepływu krwi we włośniczkach, co ma miejsce:

skóra palców rąk i stóp, płatków uszu i czubka nosa). Nadmierny pobór tlenu przez      tkanki występuje przy dużym zwolnieniu przepływu krwi we włośniczkach, co ma miejsce:
- przy spadku objętości minutowej (zmniejszony dopływ krwi)
- przy dużym nadciśnieniu żylnym, np. w zaawansowanej niewydolności krążenia (zmniejszony odpływ krwi)
Palce pałeczkowate.

2.      Obrzęki
Rzadki i późny objaw niewydolności krążenia.
Obrzęki stóp i rąk już u niemowląt z wrodzoną wadą serca w zespole Turnera i zespole Noonan.

3.      Ocena kształtu i symetrii klatki piersiowej oraz czynności oddechowej.

4.      Obecność tętnienia w okolicy przedsercowej:
- w dołku podsercowym ( prawa komora )
- w dołku jarzmowym ( łuk aorty )
- w okolicy II lewego międzyżebrza przy mostku ( pień tętnicy płucnej )
- w okolicy II prawego międzyżebrza przy mostku ( tętniak aorty )

5.      Wypełnienie i tętnienie żył szyjnych.
U dzieci starszych, w pozycji leżącej pod kątem 45 stopni żyły szyjne mogą być widoczne na odcinku 1-2 cm ( w 1/3 dolnej części długości żyły).

6.      Ocena uderzenia koniuszkowego
U dzieci szczupłych może być widoczne w IV lub V przestrzeni międzyżebrowej.
Umiejscowienie uderzenia koniuszkowego.
 

Wielkość uderzenia koniuszkowego

Siła uderzenia koniuszkowego

Ocena okolicy przedsercowej
Koci mruk – drżenie ściany klatki piersiowej spowodowane turbulencjami w przepływie krwi w wyniku wady serca.

Ocena położenia i wielkości wątroby oraz śledziony.

Dekstrokardia

Kolejność opłukiwania:
- wyznaczenie stłumienia wątroby
- prawa granica serca ( na wysokości 1-2 międzyżebrza powyżej stłumienia wątroby i od linii pachowej prawej )
górna granica ( wzdłuż linii przymostkowej, od II m.ż. )
- lewa granica (od linii pachowej przedniej na wysokości IV lub V m.ż. zależnie od wieku)

Granice stłumienia względnego ( dużego )
 

Stetoskopy
Lejek- lepsza słyszalność dźwięków o niskiej częstotliwości, np. III i IV ton, zwężenie ujść
            p-k
Membrana – lepsza słyszalność dźwięków o wysokiej częstotliwości, np. niedomykalność  ujść p-k i tętniczych, tony wyrzutowe

Pozycje osłuchiwania
Zastawka aortalna – siedząca, pochylenie ku przodowi
Zastawka dwudzielna – leżąca, lewy bok,
Zastawka trójdzielna – leżąca, na wznak (plecki)
 

Próby fizjologiczne
Osłuchiwanie w czasie oddychania

Objaw Rivero Carvallo – zwiększenie głośności prawosercowych zjawisk akustycznych
Osłuchiwanie w pozycji stojącej po szybkim przysiadzie ( wzrost ciśnienia w aorcie i w lewej komorze ): zwiększenie głośności szmerów IM i IA
Próba Valsalvy

Wysiłek

Ocena parametrów w czasie osłuchiwania:
- miarowość akcji serca
- częstość akcji serca
- cechy tonów serca
- tony dodatkowe
- szmery wewnątrz i zewnątrzsercowe
 

Miarowość serca – czyli odległości pomiędzy poszczególnymi ewolucjami serca.
Niemiarowość oddechowa – przyspieszenie HR we wdechu, zwolnienie HR w wydechu.
 

Ton I – powstaje w następstwie zamknięcia zastawek przedsionkowo-komorowych i skurczu mięśnia komór.
Ton II – powstaje w następstwie zamknięcia zastawek półksiężycowatych aorty i pnia płucnego.

Rozróżnianie tonów serca:

-          odległość między tonem I i II jest mniejsza nie pomiędzy II a I

-          ton I jest głośniejszy nad zastawkami mitralną i trójdzielną, a ton II u podstawy serca

-          fala tętna na obwodzie jest zgodna z I tonem serca

III ton – występuje w okresie szybkiego biernego napełniania komory, w odległości 0,12-0,15 s od składowej aortalnej 2 tonu.
Fizjologicznie występuje u dzieci i młodzieży oraz u kobiet w ciąży.
W warunkach patologicznych występuje w stanach zwiększonego napływu krwi do komór (IM) lub na skutek upośledzonej podatności mięśnia komory.

IV ton – może występować fizjologicznie np.  w wydłużonym odstępie PQ w parasympatykotonii.
Patologiczny ton 4 stwierdza się m.in. w zwiększeniu sztywności mięśnia sercowego, w zwiększeniu przepływu przez komory, w ASD, PS, w bloku przedsionkowo – komorowym III

Tony sródskurczowe ( kliki ) – występują w zespole wypadania płatka zastawki dwudzielnej, czasem u osób z nieprawidłową nicią ścięgnistą.

Tony wyrzutu – są związane z pełnym otwarciem zastawek półksiężycowatych lub drganiami rozszerzonej ściany tętnicy pod wpływem szybko napływającej krwi. (aortalny, płucny)

Tony (trzaski) otwarcia – u osób zdrowych dźwięk otwarcia zastawek przedsionkowo – komorowych jest  niesłyszalny.

Trzask otwarcia jest słyszalny m.in. w zwężeniu mitralnym, w śluzaku lewego lub prawego przedsionka, przy wzroście przepływu przez lewe ujście żylne np. w ASD oraz w niedomykalności zastawki dwudzielnej.
 

Szmery serca ( mechanizm powstawania) – są to zjawiska dźwiękowe o częstotliwości 50-1000Hz. Powstają w następstwie zmian przepływu liniowego w turbulentny, a także wskutek zwiększenia objętości krwi, szybkości przepływu i wzrostu gradientu ciśnienia przez zastawki lub przegrody wewnątrzsercowe.

Szmery serca – w zależności od przyczyny
Niewinne lub przygodne – szmery wysłuchiwane nad sercem bez uchwytnej choroby lub wady serca.

Czynnościowe? – wywoływane przyczynami pozasercowymi, najczęściej ogólnoustrojowymi, które wpływają na serce i układ krążenia. Najczęściej są wysłuchiwane podczas tachykardii z powodu wysokiej gorączki, znacznej niedokrwistości, nadczynności tarczycy lub podniecenia lub lęku.

Organiczne – szmery, których przyczyną są wrodzone lub nabyte wady układu sercowo – naczyniowego.

Ocena parametrów szmerów serca:
- związek z fazą cyklu serca
- stosunek czasowy do faz skurczu lub rozkurczu
- obszar słyszalności szmerów
- promieniowanie
- charakter szmeru (barwa, kształt)
- głośność

Szmery serca – skala głośności wg Levine’a