Wprowadzenie
Kwalifikowane ratownictwo medyczne, jak się obecnie uważa, to opieka nad poszkodowanym lub chorym w stanie zagrożenia życia od momentu zajścia zdarzenia do chwili rozpoczęcia leczenia szpitalnego włącznie. Tylko dobrze wyszkolony ratownik, wyposażony w specjalistyczny sprzęt, może pomóc w większości przypadków zagrożenia życia. Uraz jest główną przyczyną zgonów w grupie mężczyzn do 44. roku życia i wśród dzieci. 50% dzieci - ofiar wypadków ginie na miejscu zdarzenia. Kolejne 30% umiera w ciągu pierwszych 2 - 3 godzin po wypadku, część dzieci nie otrzymuje pomocy dostatecznie szybko lub wcale. Drugą przyczyną zgonów są obecnie choroby układu krążenia. Tylko około 40% chorych z zawałem serca ma szansę przeżycia. Wynika to w pewnej mierze, podobnie jak w przypadku urazów, z nieadekwatnej do potrzeb liczby ambulansów i późnego rozpoczynania specjalistycznego leczenia, a najczęściej - z faktu nieudzielenia choremu pierwszej pomocy. Trzecią co do częstości przyczyną zgonów w Polsce są udary mózgu. Objawy udaru występują u około 60 tysięcy osób w ciągu roku. W ciągu 12 miesięcy od zachorowania umiera 60% tych osób. Bez pierwszej pomocy, kompetentnie udzielanej przez świadków zdarzenia, i zharmonizowanych działań podmiotów zajmujących się ratownictwem nie ma gwarancji kompleksowej i stosownej do potrzeb pomocy medycznej. Współdziałanie świadków zdarzenia i struktur ratowniczych umożliwiłoby rozpoczęcie leczenia, stosownego do rodzaju zagrożenia życia, w czasie krótszym niż jedna godzina. Jest to "złota godzina", w której rozpoczęcie działań - przed przybyciem służb ratowniczych - może decydować o szansie przeżycia zagrożonego człowieka.
Zestaw pierwszej pomocy i podstawowe środki ochrony ratownika
Zasady pierwszej pomocy wskazują na konieczność udzielenia jej zgodnie z najlepszą wiedzą ratownika i z jak największym jego zaangażowaniem. Celem postępowania ratowniczego w zakładzie pracy jest udzielenie pomocy i zapewnienie opieki poszkodowanemu do czasu przybycia wykwalifikowanych ratowników medycznych lub lekarza. Im lepiej jest wyposażony ratownik, tym mniejsza musi być jego szczegółowa wiedza, zwłaszcza na temat zawiłych technik bandażowania i opatrywania ran. Środki ochrony osobistej ratownika to rękawiczki i maseczka do sztucznego oddychania. Rękawiczki chronią przed zakażeniem i ułatwiają pokonanie bariery psychologicznej przed kontaktem z raną czy wręcz z poszkodowanym. Powinny one być wykonane z silikonu i zapakowane fabrycznie w sposób ułatwiający ich użycie. W wyjątkowych sytuacjach dopuszczalne jest używanie rękawiczek foliowych. Rękawiczki mogą być użyte tylko raz. Drugim środkiem ochrony osobistej ratownika jest maseczka do sztucznego oddychania. Może to być prosta maseczka foliowa z zaworem jednokierunkowym, która jedynie chroni ratownika przed bezpośrednim kontaktem z ustami poszkodowanego, lub nieco bardziej skomplikowana, z kołnierzem umieszczanym, między zębami poszkodowanego, pomagająca udrożnić drogi oddechowe. Są to maseczki jednorazowego użycia. Jeszcze
bardziej skomplikowane maseczki, o sztywnej konstrukcji i z kołnierzem uszczelniającym, który umożliwia ich łatwe dopasowanie do twarzy poszkodowanego, są jednocześnie ochroną i idealnym narzędziem ułatwiającym sztuczne oddychanie. Umożliwiają wykonywanie wentylacji przez nos i usta równocześnie, są wyposażone w wymienne filtry. Można do nich podłączać dodatkowe urządzenia resuscytacyjne, a przez fakt łatwej ich dezynfekcji, przeznaczone są do wielokrotnego użytku.
Ocena sytuacji i zabezpieczenie miejsca wypadku
Pierwszą czynnością lub etapem postępowania na miejscu wypadku jest ocena zdarzenia. Oceniając sytuację, należy zadbać najpierw i przede wszystkim o własne bezpieczeństwo, a następnie o bezpieczeństwo poszkodowanego i osób postronnych. Istotnym elementem wstępnego postępowania jest ustalenie, czy istnieje czynnik powodujący zdarzenie lub katastrofę, a więc stwierdzenie, co się stało. Do najgroźniejszych należą czynniki o długotrwałym działaniu. Takie czynniki, jak ogień, gaz czy trujące płyny są aktywne do czasu zneutralizowania. Ich działanie stwarza konieczność pilnej ewakuacji poszkodowanych z miejsca zdarzenia do strefy bezpiecznej. Po ocenie zdarzenia i rozpoznaniu niebezpieczeństwa należy zabezpieczyć odpowiednio miejsce wypadku, korzystając z pomocy innych osób oraz z odpowiedniego sprzętu. Równie istotnym elementem wstępnego postępowania jest opieka nad osobami, które uległy panice. Osoby takie to także poszkodowani, mimo że nie mają urazów. Pozostawieni bez opieki są niebezpieczni dla siebie i innych, a ponadto dość często ulegają urazom w czasie chaotycznej ewakuacji, na przykład z płonącego magazynu. Zawsze należy zabezpieczyć miejsce wypadku tak, aby nie doszło do kolejnych zdarzeń, do zwiększenia liczby poszkodowanych i zwiększenia strat materialnych. Rozwiązaniem jest zlikwidowanie możliwości rozprzestrzeniania się czynników szkodliwych i niebezpiecznych, przy czym należy stale pamiętać o własnym bezpieczeństwie. Najważniejsze jednak jest przygotowanie miejsca zdarzenia na przyjęcie pomocy z zewnątrz.
Ocena stanu poszkodowanego
Gdy na miejscu wypadku są poszkodowani lub doszło do nagłego zachorowania, należy podjąć czynności związane z oceną stanu poszkodowanych. Na czynności te składają się oceny:
§ przytomności (świadomości)
§ drożności dróg oddechowych
§ obecności lub braku oddychania
§ akcji serca i wydolności krążenia
§ obrażeń ciała poszkodowanego.
Ocena stanu poszkodowanego nie powinna trwać długo, optymalnie około 1 minuty. Ma ona na celu wykrycie podstawowych przyczyn ewentualnego zagrożenia życia i daje możliwość dokonania selekcji poszkodowanych na osoby wymagające pomocy natychmiast oraz te, którym pomoc może być udzielona nieco później. Ocenę można przerwać tylko w celu zapewnienia drożności dróg oddechowych lub podjęcia czynności ratujących życie. Ocena przytomności Jeśli poszkodowany nie reaguje na głos i bardzo delikatne potrząsanie lub pociąganie płatka ucha, należy uznać, że jest nieprzytomny. Gdy reaguje na głos, należy wydawać mu proste polecenia, np. nakłonić, by spróbował ścisnąć rękę lub zmrużył oczy. Czasami poszkodowany nie reaguje słownie, ale jest w stanie wykonać proste polecenia. Ocena drożności dróg oddechowych W czasie udzielania pomocy należy tak postępować, aby drogi oddechowe były drożne, a więc:
§ rozpiąć uciskające ubranie
§ sprawdzić jamę ustną i usunąć z niej ciała obce (cukierki, gumę do żucia resztki pokarmu, wybite zęby, nieprzymocowaną protezę zębową)
§ odgiąć głowę
§ podciągnąć żuchwę.
Należy spróbować wyciągnąć ciała obce z jamy ustnej, nie ruszając przy tym głową poszkodowanego i nie uciskając dróg oddechowych. Poszkodowanego przytomnego należy poprosić o wyplucie wszystkiego z jamy ustnej. Jeśli znajdują się w niej wymiociny, które utrudniają oddychanie, trzeba usunąć je chusteczką. Poszkodowanemu, który leży na wznak, należy odchylić lekko głowę na bok i w tej pozycji usuwać ciała obce. U poszkodowanego leżącego na wznak dochodzi do zapadania się języka i blokowania dróg oddechowych. Gdy podejrzewa się uszkodzenie odcinka szyjnego kręgosłupa, ułożenie poszkodowanego na wznak jest najlepsze. W takim przypadku, w celu zapewnienia drożności dróg oddechowych, można próbować wyciągnąć nieco język. Uciskające części ubrania to te, które uniemożliwiają swobodne oddychanie, np. zaciśnięty krawat czy koszula zapięta na ostatni guzik. Jeśli poszkodowany jest nieprzytomny, należy rozluźnić jego ubranie, jeśli jest przytomny, może wykonać tę czynność sam. Na koniec należy odchylić głowę poszkodowanego do tyłu i podciągnąć żuchwę. Ocena oddychania Oceniając drożność dróg oddechowych, należy przez 10 sekund obserwować oznaki oddychania, wsłuchiwać się w nie i starać się je wyczuć oraz:
§ obserwować ruchy klatki piersiowej
§ nasłuchiwać przy ustach odgłosów wydawanych przy oddychaniu
§ starać się wyczuć wydychane powietrze własnym policzkiem.
Warto wiedzieć, że przyspieszone lub zwolnione oddychanie (przy normie od 10 do 24 oddechów na minutę) świadczy o złym stanie poszkodowanego. Należy zaobserwować, czy oddech jest płytki, normalny czy głęboki. Równie istotne jest, czy poszkodowany oddycha lekko, czy z trudnością. Ocena krążenia krwi Ocena krążenia krwi polega na 10-sekundowej kontroli tętna na tętnicy szyjnej. Wykonanie tej czynności wbrew pozorom nie jest łatwe. Zgodnie z najnowszymi zaleceniami Europejskiej Rady Resuscytacji oceny tętna powinni dokonywać jedynie dobrze przeszkoleni ratownicy. Jeśli wyczuwa się tętno, należy sprawdzić, czy jest ono:
§ obserwować szybkie, normalne czy wolne
§ obserwować dobrze czy trudno wyczuwalne
§ obserwować miarowe czy niemiarowe.
Tętno, zarówno u osoby przytomnej, jak i nieprzytomnej, jest najlepiej wyczuwalne na tętnicy szyjnej, gdyż jest ona większa od tętnicy promieniowej na wysokości nadgarstka. Oceny akcji serca i krążenia dokonuje się przez bezpośrednie osłuchanie uchem okolicy sercowej na klatce piersiowej oraz ocenę tętna na tętnicy szyjnej lub, w uzasadnionych przypadkach, gdy jest to jedyne miejsce dostępne, na tętnicy promieniowej. Mniej wprawni ratownicy mogą dokonać oceny zachowanego, efektywnego krążenia krwi, oceniając występowanie normalnego oddychania i kaszlu lub poruszanie się poszkodowanego. Ocena obrażeń całego ciała Kolejnym elementem oceny jest zbadanie całego ciała poszkodowanego (od czubka głowy do małego palca u nogi), głównie w poszukiwaniu takich urazów, jak rany, złamania i zwichnięcia. Poszkodowany przytomny jest w stanie powiedzieć, co go boli. Wówczas zadanie jest ułatwione i ocena szczegółowa trwa krótko. U osób nieprzytomnych wszystkie czynności związane z oceną należy wykonywać bardzo delikatnie. Najważniejsze i najczęstsze miejsca urazów to: głowa, odcinek szyjny kręgosłupa, obojczyki, stawy ramienne, kości przedramion, żebra, miednica, kości udowe, kolana, kości goleni oraz stawy skokowe. Należy ocenić odcinek szyjny kręgosłupa, który może być uszkodzony. W uzasadnionych przypadkach, np. po upadku z wysokości, takiego uszkodzenia można się spodziewać. Gdy poszkodowany jest nieprzytomny, a ocena uszkodzenia niepewna, należy postępować z nim tak, jakby miał uszkodzony kręgosłup. Osoba przytomna w razie uszkodzenia kręgosłupa będzie zgłaszać ból w szyi lub innym miejscu kręgosłupa i nie będzie mogła swobodnie poruszać głową lub kończynami z powodu ich niedowładu. Mogą także wystąpić zaburzenia czucia na skórze kończyn. W czasie oczekiwania na pomoc kwalifikowaną należy ponawiać co kilka minut ocenę przytomności, oddychania i krążenia krwi.
Podstawowe podtrzymywanie życia (PPŻ)
Termin: podstawowe podtrzymywanie życia (PPŻ) odnosi się do utrzymania u poszkodowanego drożności dróg oddechowych, wspomagania oddychania i krążenia krwi bez użycia innego sprzętu niż prosta foliowa maseczka ochronna. Szansa przeżycia po zatrzymaniu krążenia jest tym większa, im szybciej rozpocznie się ratowanie poszkodowanego. PPŻ obejmuje następujące elementy:
§ ocenę wstępną stanu poszkodowanego
§ utrzymanie drożności dróg oddechowych
§ wentylację płuc poszkodowanego wydychanym przez ratownika powietrzem (sztuczne oddychanie)
§ uciskanie klatki piersiowej (masaż serca).
Kombinację tych czterech elementów nazywa się też często resuscytacją krążeniowo-oddechową. Jej celem jest zapewnienie odpowiedniej wentylacji płuc i krążenia krwi do czasu usunięcia przyczyn zatrzymania krążenia krwi. Są to więc czynności podtrzymujące życie, aczkolwiek zdarza się, że są wystarczające do usunięcia przyczyny zatrzymania krążenia krwi i pozwalają na pełne przywrócenie życia. Zatrzymanie krążenia na 3 – 4 minuty zazwyczaj prowadzi do nieodwracalnego uszkodzenia mózgu. Należy więc położyć nacisk na szybkie rozpoczęcie akcji przez ratownika, który bez namysłu powinien postępować zgodnie z zalecaną sekwencją czynności, opisaną w dalszej części tego rozdziału. Masaż serca po raz pierwszy został opisany w 1878 r. Przez masaż serca, inaczej mówiąc, ucisk klatki piersiowej, osiąga się skuteczne, sztucznie wymuszane krążenie krwi. Wykazano, że skuteczność ta jest najlepsza przy częstości 100 uciśnięć na minutę, i taka częstość jest ogólnie zalecana. Nie jest jednoznacznie określone, jak dobrze muszą być wykonane podstawowe czynności związane z podtrzymywaniem życia, aby mogły uratować poszkodowanego. Czy poszkodowani, u których uciskanie i sztuczne oddychanie prowadzono perfekcyjnie, mają większą szansę przeżycia niż ci, u których czynności te wykonywano mniej efektywnie? Wciąż oczekuje się rozstrzygającej odpowiedzi, ale z licznych badań jasno wynika, że wskaźniki przeżycia są najniższe wtedy, gdy nie podjęto żadnych prób ratowania poszkodowanego. Wdmuchiwanie powietrza (wentylacja wydychanym przez ratownika powietrzem, oddychanie usta – usta) jest od wczesnych lat 60. akceptowaną techniką. Wykazano, że objętość powietrza wynosząca 700 – 1000 cm3 (gdy do wentylacji nie używa się tlenu) wystarcza do zapewnienia dostatecznej wentylacji płuc dorosłego człowieka. Drugim ogniwem łańcucha przeżycia jest uzyskanie dostępu do kwalifikowanej pomocy medycznej w wyniku wezwania pomocy. Zaleca się, aby w przypadku zatrzymania oddychania i krążenia krwi u osoby dorosłej, ratownik najpierw wzywał pomoc – nawet, gdy zajmie mu to trochę czasu – a potem wykonywał czynności związane z PPŻ. W każdym przypadku zatrzymania oddychania i krążenia krwi u dziecka, a także u dorosłego, który utonął, należy przez 1 minutę wykonywać sztuczne oddychanie i uciskanie klatki piersiowej, a następnie wzywać pomoc, co może wiązać się z koniecznością odejścia od poszkodowanego. Istotne jest, aby udzielić mu pomocy tak szybko, jak tylko jest to możliwe. Kiedy jest więcej ratowników, jeden powinien rozpocząć PPŻ, drugi – iść po pomoc. Samotny ratownik sam musi podjąć decyzję co do kolejności działań.
Postępowanie w zakresie PPŻ. 1 – potrząśnij delikatnie poszkodowanym, krzyknij; 2 – odchyl głowę, wysuń żuchwę; 3 – patrz, słuchaj, wyczuwaj; 4 – oznaki krążenia oceniaj przez 10 sekund; 5 – uciskaj 100 razy na minutę w stosunku 15 uciśnięć do 2 wdmuchnięć, gdy wykonujesz PPŻ sam lub w 2 osoby.
Przedstawiony schemat pomaga wstępnie wyznaczyć kierunki postępowania z poszkodowanym. Gdy masz wątpliwości, co stało się poszkodowanemu, postępuj według podanych niżej zasad PPŻ.
1. Zapewnij bezpieczeństwo poszkodowanemu i sobie.
2. Sprawdź, czy poszkodowany jest przytomny i czy reaguje.
3. Jeśli poszkodowany reaguje ruchem bądź słownie, zastosuj plan działania A:
o pozostaw poszkodowanego pozycji, w jakiej go znalazłeś (upewniając się, że nic mu w tym miejscu nie grozi), oceń jego stan i uszkodzenia ciała
o co pewien czas sprawdzaj stan poszkodowanego i, jeśli trzeba, wezwij pomoc.
§ Jeśli poszkodowany nie reaguje (jest nieprzytomny):
o wezwij pomoc
o usuń z jego jamy ustnej ciała obce, które w oczywisty sposób mogą tamować oddychanie; dotyczy to także źle umocowanych sztucznych zębów
o poluźnij ciasne ubranie wokół szyi
o udrożnij drogi oddechowe przez odchylenie głowy i wysunięcie brody (żuchwy), co spowoduje odciągnięcie zapadniętego języka od tylnej ściany gardła. Połóż dłoń na czole poszkodowanego i delikatnie odchyl jego głowę do tyłu, trzymając kciuk i palec wskazujący w taki sposób, aby – jeśli to będzie potrzebne – móc zamknąć nos poszkodowanego przy sztucznym oddychaniu, (najlepiej zrobić to w pozycji, w której poszkodowany został znaleziony). W tym samym czasie opuszkami palców drugiej ręki, umieszczonymi pod żuchwą poszkodowanego, podnieś (wysuń) brodę, aby udrożnić drogi oddechowe; jeśli sprawia ci to trudność, odwróć poszkodowanego na plecy i wtedy udrożnij drogi oddechowe tak, jak to zostało opisane powyżej
o staraj się unikać zbyt silnego odchylania głowy, jeśli podejrzewasz uszkodzenie odcinka szyjnego kręgosłupa
§ W celu zapewnia drożności dróg oddechowych obserwuj oznaki oddychania, staraj się je wysłuchać i wyczuć:
o obserwuj ruchy klatki piersiowej poszkodowanego
o nasłuchuj przy ustach odgłosów wydawanych przy oddychaniu
o staraj się wyczuć wydychane powietrze swoim policzkiem – jest to jedyny pewny objaw oddychania
o zanim stwierdzisz brak oddychania, przez 10 sekund obserwuj jego oznaki, wysłuchuj ich i staraj się je wyczuć
o sprawdź tętno; w nagłych przypadkach jest ono najlepiej wyczuwalne na tętnicy szyjnej
o sprawdzaj tętno przez 10 sekund, nim stwierdzisz jego brak.
§ Jeśli poszkodowany jest nieprzytomny, lecz oddycha i ma tętno, zastosuj plan działania B:
o ułóż poszkodowanego w pozycji bocznej, jeśli nie pogorszy to jego stanu
o wróć do poszkodowanego i obserwuj go dokładnie, sprawdzając, czy oddycha bez przeszkód.
Pozycja boczna Gdy oddychanie i tętno występują u poszkodowanego lub zostały przywrócone, ważne jest zapewnienie dobrej drożności i wentylacji. Należy przede wszystkim upewnić się, że język nie tamuje dróg oddechowych. Istotne jest także zminimalizowanie ryzyka zakrztuszenia się poszkodowanego własnymi wymiocinami. Z tych powodów powinien on być ułożony w pozycji ułatwiającej oddychanie. Zapobiega ona zapadaniu się języka, przez co jest możliwe utrzymanie drożności dróg oddechowych. Jedną z pozycji bezpiecznych jest tak zwana pozycja boczna. Zalecenia dla ratownika, ustalone przez NATO, są następujące:
o zdejmij poszkodowanemu okulary i wyjmij duże przedmioty z jego kieszeni
o uklęknij obok poszkodowanego i upewnij się, że obydwie jego nogi leżą prosto
o udrożnij jego drogi oddechowe, odchylając głowę i unosząc brodę
o ułóż bliższą sobie rękę poszkodowanego wzdłuż tułowia
o przenieś drugą rękę nad klatką piersiową i umieść dłonią zwróconą do dołu na barku bliższym sobie
o chwyć pod kolanem nogę poszkodowanego leżącą bliżej ciebie i pociągnij ją do góry, nie odrywając stopy od ziemi
o podłóż bliższą siebie rękę poszkodowanego pod jego pośladek
o połóż jedną rękę na barku poszkodowanego leżącym dalej od ciebie, a drugą – na dalej od ciebie leżącym biodrze, i przyciągnij poszkodowanego do siebie, przewracając go na bok. Jedną rękę poszkodowanego ułóż pod jego policzkiem, a drugą, wyprostowaną w łokciu, z tyłu
o popraw ułożenie poszkodowanego
o odchyl głowę poszkodowanego do tyłu, udrażniając drogi oddechowe
o regularnie sprawdzaj oddychanie i tętno
Jest kilka różnych pozycji ustalonych, które spełniają wszystkie zalecane kryteria lub większość z nich. Gdy poszkodowanym jest ciężki mężczyzna, ułożenie go w opisanej pozycji może być bardzo trudne, zwłaszcza gdy ratownikiem jest kobieta. Można wtedy ułożyć poszkodowanego inaczej. Zaleca się jednak, aby w tej pozycji leżał krótko. Zasady postępowania są następujące:
o zdejmij okulary i rozepnij ubranie poszkodowanego
o uklęknij obo...
A-n-i-t-a