Szumy_uszne.pdf

otorynolaryngologia

Eugeniusz Szymiec

Szumy uszne

wiedniego postêpowania

diagnostycznego, a nastêp-

nie wielomiesiêcznego le-

czenia.

Szumy uszne są dość często spotykaną dolegliwością.

Dla osób, które ich nie doświadczają jest to termin

brzmiący odlegle, wręcz zabawnie. Wbrew pozorom

zjawisko to stanowi istotny problem, często czyniący

ludzi niezdolnymi do normalnego funkcjonowania

i pracy zawodowej [11].

Szumy uszne obiektywne

Powstaj¹ na skutek ró¿nych

stanów chorobowych, które ze-

brano poni¿ej [11].

Rys historyczny

Pierwsze wzmianki o szumach

usznych znajduj¹ siê ju¿ w papiru-

sach staroegipskich. W tzw. papi-

rusie Ebersa, który powsta³ praw-

dopodobnie ok. 2 tys. lat p.n.e.

czytamy o lekach przydatnych

w zaczarowanym uchu i o szu-

mach usznych œpiewaj¹cych, szep-

tanych i mówionych. W czasach

nowo¿ytnych w XVII w. Du Ver-

ney opublikowa³ pierwszy pod-

rêcznik otologii pt. Traite de L’or-

gan de L’ouie (1683 r.), w którym

tematowi szumów usznych po-

œwiêci³ a¿ 10 stron [11]. Nale¿y

tak¿e wspomnieæ o Josephie Toyn-

bee, który zgin¹³ tragicznie w 1866

r. w czasie eksperymentu przepro-

wadzonego na samym sobie, kie-

dy sprawdza³ skutecznoœæ leczenia

szumów usznych mieszanin¹ ga-

zow¹ chloroformu i kwasu pru-

skiego. Z czasów Babilonu zacho-

wa³o siê ponad 20 recept i sposo-

bów leczenia szumów usznych.

Liczne doniesienia pochodz¹ tak-

¿e z Indii, Arabii, Persji i staro¿yt-

nej Grecji i Rzymu.

Do znanych z historii osób

cierpi¹cych z powodu szumów

usznych nale¿eli m.in.: Marcin

Luter, Jean-Jacques Rousseau,

Ludwik van Beethoven, a wœród

wspó³czesnych osób znana aktor-

ka i piosenkarka Barbara Stre-

isand oraz ¿ona by³ego prezyden-

ta Cartera, leczona przez P.J. Ja-

streboffa przy u¿yciu metody TRT.

ich klasyfikacji. Do dziœ problemy

te nie s¹ w pe³ni rozwi¹zane, a naj-

bardziej popularna jest definicja

zaproponowania przez McFadde-

na w 1982 r., która okreœla szumy

uszne (Tinnitus) jako œwiadome

odczucie dŸwiêku zapocz¹tkowa-

nego w g³owie lub w uszach [7,

11]. Amerykañski Narodowy In-

stytut Standardów definiuje szumy

uszne jako odczucie dŸwiêku bez

pobudzenia zewnêtrznego (ANSI

1969). Dziœ obowi¹zuje dok³ad-

niejsze okreœlenie tego zjawiska

jako odczucie dŸwiêku, które wyni-

ka wy³¹cznie z patologicznej ak-

tywnoœci w obrêbie uk³adu nerwo-

wego bez jakiejkolwiek odpowia-

daj¹cej aktywnoœci mechanicznej

w obrêbie œlimaka [8]. Tego rodza-

ju dŸwiêki s¹ s³yszalne tylko przez

osoby, które ich doœwiadczaj¹. Nie

mo¿na ich zarejestrowaæ najbar-

dziej czu³ymi mikrofonami przy

u¿yciu najnowoczeœniejszej apara-

tury. Szumy uszne subiektywne s¹

zjawiskiem fantomowym [3]. Szu-

my uszne opisywane s¹ przez pa-

cjentów w ró¿ny sposób, np. jako:

dzwonienie, pisk, œwist, gwizd,

szum wiatru, szum muszli, tyka-

nie, têtnienie itp. Pacjenci okreœla-

j¹, ¿e odczuwaj¹ je w jednym lub

obu uszach, bardziej wewn¹trz

g³owy. Szumy uszne mog¹ poja-

wiaæ siê okresowo lub ci¹gle, mo-

g¹ zmieniaæ swoje natê¿enie, jak

i wysokoœæ. Aby ujednoliciæ kla-

syfikacjê szumów usznych przyjê-

to podzia³ na szumy obiektywne

i subiektywne.

I. Pochodzenia naczyniowego:

1) przetoki têtniczo-¿ylne (wro-

dzone, nabyte, choroba Page-

ta),

2) guzy wewn¹trzczaszkowe

(oponiak, k³êbczak, têtniak,

naczyniak),

3) przetoki têtniczo-têtnicze

(wrodzone, nabyte),

4) patologia naczyñ ¿ylnych

(nieprawid³owa wielkoœæ lub

po³o¿enie opuszki ¿y³y szyj-

nej wewnêtrznej),

5) ucisk miêœnia sutkowo-oboj-

czykowo-mostkowego na ¿y-

³ê szyjn¹ wewnêtrzn¹,

6) inne przyczyny (zwê¿enie

œwiat³a têtnic szyjnych, wzmo-

¿one ciœnienie œródczaszkowe,

nieprawid³owy przebieg na-

czyñ w obrêbie k¹ta mostko-

wo-mó¿d¿kowego).

II. Pochodzenia mechanicznego:

1) skurcze kloniczne miêœni

podniebienia miêkkiego,

2) skurcze kloniczne miêœni œród-

usznych,

3) zaburzenia dro¿noœci tr¹bki

s³uchowej,

4) schorzenia stawu skroniowo-

-¿uchwowego,

5) cia³o obce przesuwaj¹ce siê

w przewodzie s³uchowym ze-

wnêtrznym.

Szumy uszne pochodzenia na-

czyniowego czêsto s¹ pulsuj¹ce

i jednostronne, zgodne z aktyw-

noœci¹ serca i narastaj¹ce w cza-

sie wysi³ku. Najczêstsz¹ przyczy-

n¹ tego rodzaju szumów jest k³êb-

czak rozwijaj¹cy siê w jamie

bêbenkowej.

Obiektywne szumy uszne po-

chodzenia mechanicznego nie

maj¹ charakteru pulsuj¹cego,

Definicja. Objawy

Przez kolejne wieki pojawia³y

siê ró¿ne definicje szumów

usznych, nowe opisy, jak i próby

Szumy uszne s¹ dolegli-

woœci¹ wymagaj¹c¹ odpo-

Lekarza 99

Przewodnik

otorynolaryngologia

a przyczyna ich jest ³atwiejsza do

wykrycia.

6. Inne:

czynnik psychogenny,

omamy s³uchowe w chorobach

psychicznych,

alergia, robaczyce, zmiany

zwyrodnieniowe krêgos³upa.

ce znaczenie dla wyst¹pienia szu-

mów usznych maj¹ uszkodzenia

w obrêbie œlimaka. Tondorf poda-

je, ¿e w tych przypadkach mo¿e

dochodziæ do oderwania komórek

s³uchowych od b³ony pokrywnej

[11]. ¯adna jednak z zapropono-

wanych dotychczas teorii genero-

wania szumów usznych nie zo-

sta³a na tyle potwierdzona bada-

niami klinicznymi, aby mog³a

stanowiæ podstawê leczenia przy-

czynowego. Najnowsze badania

pozwalaj¹ stwierdziæ, ¿e:

– najczêstsz¹ lokalizacj¹ gene-

ratora szumów usznych jest

œlimak,

– szczególne znaczenie ma

nierównowa¿ne zniszczenie

komórek rzêsatych ze-

wnêtrznych i wewnêtrznych,

– indukcja szumu mo¿e te¿

mieæ miejsce w centralnie

po³o¿onych drogach s³ucho-

wych,

– istotn¹ rolê w powstawaniu

lub nasilaniu siê szumu ma

uk³ad wspó³czulny.

Subiektywne szumy uszne

Tego rodzaju szumy uszne s¹

s³yszalne tylko przez samego

pacjenta. Nie mo¿na ich obiek-

tywnie oceniæ i zarejestrowaæ.

Zród³o ich powstania mo¿e

znajdowaæ siê na ka¿dym pozio-

mie narz¹du s³uchu, poczynaj¹c

od przewodu s³uchowego ze-

wnêtrznego do korowych oœrod-

ków s³uchu [11].

W jednostronnych szu-

mach usznych z niedos³u-

chem nale¿y zawsze wy-

kluczyæ proces rozrostowy

w obrêbie k¹ta mostowo-

-mó¿d¿kowego.

1. Ucho zewnêtrzne – ka¿de

mechaniczne zamkniêcie

przewodu s³uchowego (wo-

skowina, cia³o obce, wady

wrodzone).

2. Ucho œrodkowe:

procesy z wysiêkiem w jamie

bêbenkowej,

otoskleroza,

stany pooperacyjne.

3. Ucho wewnêtrzne:

uraz akustyczny,

ototoksyczne dzia³anie leków

(salicylaty, antybiotyki ototok-

syczne),

procesy zapalne wirusowe,

bakteryjne (œwinka, grypa, p³o-

nica),

nag³a g³uchota,

choroba Meniere’a,

uraz (barotrauma, z³amanie ko-

œci skroniowej),

uszkodzenie œlimaka w prze-

biegu przewlek³ych chorób

uk³adu kr¹¿enia i chorób meta-

bolicznych (cukrzyca, mia¿-

d¿yca, niedokrwistoœæ, zabu-

rzenia hormonalne, choroby

tarczycy).

4. Nerw s³uchowy:

schwannoma (os³oniak nerwu

s³uchowego),

zapalenie nerwu s³uchowego

i opon mózgowo-rdzeniowych.

5. Wy¿sze piêtra drogi s³ucho-

wej:

Presbyacusis,

choroby demielinizacyjne

(SM),

wewn¹trzczaszkowe choroby

ekspansywne.

Epidemiologia

Na podstawie badañ epide-

miologicznych przeprowadzo-

nych w kilku krajach, tak¿e

w Polsce, przyjmuje siê, ¿e ok.

10–17 proc. populacji w tych

krajach zetknê³o siê z szumami

usznymi trwaj¹cymi ponad

5 min. Wiêkszoœæ tych osób (ok.

70 proc.) nie uwa¿a tego za

istotny problem zdrowotny,

a tylko pozosta³a czêœæ zg³asza

siê do lekarza o poradê i pomoc.

Czêstoœæ wystêpowania szumów

usznych wzrasta z wiekiem,

zw³aszcza po 40. roku ¿ycia

u kobiet i po 50. roku ¿ycia

u mê¿czyzn [11]. Istotnym

czynnikiem zwiêkszaj¹cym ry-

zyko pojawienia siê szumów

usznych jest nara¿enie na ha³as,

zw³aszcza przemys³owy lub czê-

ste przebywanie w dyskotekach

(m³odzie¿).

Wiêkszoœæ uszkodzeñ œlimaka

prowadzi w pierwszym rzêdzie

do zniszczenia komórek rzêsa-

tych zewnêtrznych. Uszkodzenie

to mo¿e powodowaæ miejscowe

zapadniêcie siê membrana tecto-

ria, wywo³uj¹c depolaryzacjê to-

niczn¹ i uwolnienie transmitera

przy z³¹czu z komórkami rzêsa-

tymi wewnêtrznymi [4, 3, 8]. In-

nym zagadnieniem jest wystêpo-

wanie szumów usznych u osób

nie maj¹cych utraty s³uchu, pod-

czas gdy niektórzy ze znaczn¹

utrat¹ s³uchu nie maj¹ wcale tych

dolegliwoœci. Nale¿y przypo-

mnieæ, ¿e audiogram jest odbi-

ciem g³ównie czynnoœci komórek

rzêsatych wewnêtrznych, a roz-

poznane uszkodzenie a¿ do 30

proc. komórek rzêsatych ze-

wnêtrznych nie ma wp³ywu na

próg s³yszenia. Gdy pacjent ma

symetryczne uszkodzenie obu ro-

dzajów komórek szum mo¿e nie

wyst¹piæ, przy istniej¹cym niedo-

s³uchu. Stan komórek rzêsatych

Szumy uszne s¹ zjawiskiem wy-

stêpuj¹cym nieznacznie czêœciej

u kobiet, dotycz¹ ka¿dego wieku,

tak¿e dzieci i m³odzie¿y. Na pod-

stawie tych liczb mo¿na powie-

dzieæ, ¿e szumy uszne stanowi¹

doœæ du¿y i stale wzrastaj¹cy pro-

blem spo³eczny w wielu krajach.

Patogeneza

Badania nad mechanizmem

powstawania szumów usznych s¹

bardzo trudne ze wzglêdu na brak

modelu zwierzêcego. Wiêkszoœæ

tradycyjnie uwa¿a, ¿e decyduj¹-

100

Przewodnik

Lekarza

otorynolaryngologia

zewnêtrznych mo¿na okreœliæ

przy pomocy badañ otoemisji wy-

wo³anej i otoemisji produktów

zniekszta³ceñ [8].

(nerwiak), j¹drowy rezonans

magnetyczny.

– generatory szumów – u¿ywa-

ne przy nadwra¿liwoœci s³u-

chowej oraz przy stosowaniu

metody TRT wg Jastreboffa,

3) psychoterapia – konsultacje

z psychologiem, czasami z psy-

chiatr¹ oraz tworzenie grup tre-

ningu autogennego, s¹ szczegól-

nie preferowane w niektórych

krajach, zw³aszcza w Niem-

czech,

4) leczenie chirurgiczne – wska-

zania do tego typu leczenia na-

le¿y stawiaæ bardzo ostro¿nie

i jedynie po niepowodzeniach

innych rodzajów leczenia. Do

tego typu leczeñ nale¿¹:

wstrzykiwanie przezbêbenko-

we œrodków znieczulaj¹cych

(Xylocaina), a tak¿e przezbê-

benkowe podawanie leków

ototoksycznych (Gentamycy-

na) lub przeciêcie nerwu s³u-

chowego. Tego typu leczenie

daje zmniejszenie szumów

usznych u ok. 40 proc. cho-

rych, ale obarczone jest du¿ym

ryzykiem oko³ooperacyjnym

i dlatego rzadko stosowane,

5) inne metody:

– stymulacja magnetyczna,

– akupunktura – u ok. 20 proc.

chorych zaobserwowano po-

prawê,

– elektrostymulacja [9].

Leczenie

1. Szumy obiektywne:

– pochodzenia naczyniowego

(zamkniêcie przetok, usuniê-

cie zmian nowotworowych),

– pochodzenia mechanicznego

(przeciêcie miêœni œródusz-

nych, poprawa dro¿noœci

tr¹bki s³uchowej, operacje

w obrêbie jamy nosowej i za-

tok przynosowych).

2. Szumy subiektywne:

– leczenie chirurgiczne otoskle-

rozy prowadzi do ust¹pienia

szumów usznych w ok. 60

proc. Causse i inni uwa¿aj¹,

¿e stapedektomia likwiduje

szumy uszne g³ównie o ni-

skich czêstotliwoœciach;

– szumy uszne w przypadku

choroby Meniere’a ustêpuj¹

w ok. 50–60 proc. po lecze-

niu farmakologicznym lub

chirurgicznym;

– szumy uszne w przebiegu

nerwiaka nerwu s³uchowego

wg Housa i Brackmanna

zmniejszaj¹ siê po leczeniu

chirurgicznym w ok. 40

proc., u 10 proc. nie by³o

ró¿nicy, a u 50 proc. stwier-

dzono pogorszenie.

Diagnostyka –

rozpoznanie różnicowe

Schemat postêpowania diagno-

stycznego sk³ada siê z nastêpuj¹-

cych elementów:

1) badanie podmiotowe:

– wywiad dotycz¹cy szumów

usznych,

– wywiad dotycz¹cy pracy za-

wodowej,

– stresy i kryzysowe wydarze-

nia w ¿yciu osobistym pa-

cjenta,

– przebyte choroby i operacje,

– nara¿enie na ha³as,

– nadu¿ywanie leków, u¿ywek,

2) badanie przedmiotowe otola-

ryngologiczne:

– badanie otoskopowe,

– ocena stanu uzêbienia

(zgryz),

– funkcja stawów skroniowo-

-¿uchwowych,

3) badanie stanu ogólnego:

– ocena uk³adu kr¹¿enia,

– ocena uk³adu wewn¹trzwy-

dzielniczego (tarczyca, przy-

tarczyce, trzustka),

– ocena stanu gospodarki t³usz-

czowej,

4) badania audiologiczne:

– ocena sprawnoœci narz¹du

s³uchu (audiometria tonalna,

s³owna, impedancyjna),

– w wybranych przypadkach

badanie BERA,

– ocena charakteru szumu

(g³oœnoœæ, czêstotliwoœæ),

– badania otoemisji akustycz-

nej i produktów zniekszta³-

ceñ otoemisji,

– badanie nadwra¿liwoœci s³u-

chowej LDL (Loudness Di-

scomfort Levels) oraz MML,

5) badania dodatkowe:

– morfologia krwi,

– poziom glukozy we krwi,

– TSH,

– w wybranych przypadkach

tomografia komputerowa

Poza tymi 3 grupami chorób

w innych przypadkach leczenie

szumów usznych subiektywnych

jest wielokierunkowe i mo¿e

obejmowaæ:

1) leczenie farmakologiczne:

– leki stymuluj¹ce komórkê

nerwow¹ (Nootropil),

– œrodki uspokajaj¹ce (Lora-

fen, Relanium),

– œrodki rozszerzaj¹ce naczy-

nia krwionoœne (Tanakan,

Adavin, Cinnarizin),

– leki przeciwdrgawkowe

(Amizepin, Tegretol),

2) protezowanie:

– aparaty s³uchowe (w przy-

padku towarzysz¹cego nie-

dos³uchu) zwiêkszaj¹ce po-

ziom t³a dŸwiêkowego,

Inne, rzadziej stosowane meto-

dy lecznicze to aromoterapia, ho-

meopatia, hipnoza, masa¿e, meto-

dy biocybernetyczne [8].

Na obecnym etapie wiedzy

o szumach usznych wydaje siê

zatem, ¿e techniki operacyjne s¹

cenn¹ metod¹ lecznicz¹ jedynie

w tych przypadkach, w których

szum uszny spowodowany jest

konkretn¹ patologi¹ w obrêbie

ucha œrodkowego lub k¹ta mosto-

wo-mó¿d¿kowego.

Wed³ug aktualnego stanu wie-

dzy, zw³aszcza w ostatnich 3 deka-

dach najbardziej akceptowan¹ me-

tod¹ leczenia szumów usznych

i nadwra¿liwoœci s³uchowej jest

TRT (Tinnitus Retraining Thera-

Lekarza 101

Przewodnik

otorynolaryngologia

py) oparta na modelu neurofizjo-

logicznym wg Jastreboffa [5, 4, 3].

metod¹ TRT (opartym na modelu

neurofizjologicznym) jest w pierw-

szym etapie habituacja reakcji,

a wiêc stworzenie sytuacji, w któ-

rej pacjent nie reaguje negatywnie

emocjonalnie na szumy uszne,

choæ nadal mo¿e je s³yszeæ. Zani-

kaj¹ wtedy takie reakcje jak znie-

cierpliwienie, gniew, niechêæ, na-

piêcie, strach wywo³ane szumem.

Gdy osi¹gniemy habituacjê reak-

cji, szumy uszne oceniane s¹ jako

nieistotne sygna³y o stanie nasze-

go zdrowia i zostan¹ zablokowane

na poziomie oœrodków podkoro-

wych, nie docieraj¹c do naszej

œwiadomoœci. Osi¹gniemy wtedy

stan habituacji percepcji, czyli

œwiadomego niespostrzegania szu-

mów usznych, mimo istniej¹cego

Ÿród³a w obrêbie œlimaka [5].

Habituacja reakcji, jak i per-

cepcji szumów usznych wymaga

czasu (1,5–2 lata), stosowania

urz¹dzeñ wspomagaj¹cych (gene-

ratory szumów szerokopasmo-

wych), a tak¿e okresowych wizyt

kontrolnych (co 2–3 mies.). Sku-

tecznoœæ tej metody wynosi ok.

85 proc. wg danych wielu oœrod-

ków na œwiecie.

ce siê tymi zagadnieniami. Maj¹c

bogate zaplecze diagnostyczne

i doœwiadczon¹ kadrê lekarsk¹

przyjmuj¹ pacjentów praktycznie

z ca³ej Polski.

Przewlek³e, uporczywe

szumy uszne u m³odych

kobiet wymagaj¹ zawsze

wykluczenia otosklerozy

– choroby, której leczenie

obejmuje postêpowanie

chirurgiczne.

Nie mo¿na lekcewa¿yæ

zg³oszonych przez chorego

szumów usznych, nie mo¿-

na pozostawiaæ go samego

z jego dolegliwoœciami.

Model neurofizjologiczny

wg Jastreboffa

Pod koniec lat 80. Pawe³ Jastre-

boff opracowa³ oryginalny model

t³umacz¹cy patomechanizm roz-

woju sta³ego szumu usznego. Za-

k³ada on istnienie trzech zwi¹za-

nych ze sob¹ procesów:

1) generacji szumów usznych

(najczêœciej, bo w ok. 80 proc.

ma to miejsce w œlimaku),

2) detekcji (odbywa siê w oœrod-

kach podkorowych, polega na

oddzieleniu impulsacji tworz¹-

cej szum od impulsów stano-

wi¹cych t³o),

3) percepcji (³¹czy rozpoznawa-

nie wzorów w pamiêci s³ucho-

wej i ocenê nowego bodŸca,

jakim jest szum uszny).

Stwierdzono liczne powi¹za-

nia z uk³adem limbicznym (cia³o

migda³kowate, hipokamp, kora

wêchowa) odpowiedzialnym za

emocje, popêdy, a tak¿e z uk³a-

dem autonomicznym.

Dopiero tak opracowane infor-

macje w oœrodkach podkoro-

wych, docieraj¹ do kory mózgo-

wej, gdzie spostrzega siê je

w sposób œwiadomy.

Wszystkie te procesy podlegaj¹

plastycznym zmianom przez nie-

ustanne tworzenie (i zanik) no-

wych skojarzeñ po³¹czeñ miêdzy-

neuronalnych. Zjawisko plastycz-

noœci mózgu jest dziœ akceptowane

przez wszystkich badaczy na ca-

³ym œwiecie. Zachodzi w sposób

ci¹g³y, a doœwiadczamy tego za

ka¿dym razem, kiedy uczymy siê

czegoœ nowego lub zapominamy.

Celem leczenia szumów usznych

Piœmiennictwo

1. Coles RRA. Epidemiology of Tinni-

tus. Laryngological Otology Suppl.

1984; 7-9.

2. Coles RRA, Davis A, Smith P. Tinni-

tus: its epidemiology and menag-

ment. Proc. 14 th , Danavos Symp

1990; s. 377.

3. Jastreboff PJ. Phantom auditory per-

ception (Tinnitus). Mechanism of ge-

neration and perception. Neurosci

Res 1990; 8: 221-54.

4. Jastreboff PJ, Hazel JWP. A neuro-

phisiological approach to tinnitus.

Clinical implication. Brit J Audiolo-

gy 1993; 27: 1-11.

5. Jastreboff PJ, Jastreboff MM. Lecze-

nie szumów usznych oparte na mode-

lu neurofizjologicznym. Audiofono-

log, tom IX, 1996.

6. Jastreboff PJ, Gray WC, Mattox DE.

Tinnitus and hyperacusis. In: Otola-

ryngology Head&Neck Surgery, Vo-

lume four, Third Edition, eds C. W.

Cummings et all., Mosby, St. Luis,

1998; 3198-222.

7. Mc Fadden D. Tinnitus: Facts, the-

ories and treatments Washington. D.

C. National Academy Press.

8. Red. H. Skar¿yñski. Szumy uszne

i nadwra¿liwoœæ na dŸwiêki. Instytut

Fizjologii i Patofizjologii S³uchu,

Warszawa 1998 – praca zbiorowa.

9. Szymiec E, Szyfter W i wsp. Leczenie

alternatywne szumów usznych. Reha-

bilitacja w otologii. Stowarzyszenie

„Lepiej S³yszeæ”, Poznañ 1999.

10. Szymiec E, Szyfter W. Wyniki lecze-

nia szumów usznych metod¹ elektro-

stymulacji. otorynolaryngologia Pol-

ska, tom LI, Supl. 24, Poznañ 1984;

s. 7-9.

11. Zarys audiologii klinicznej pod red.

A. Pruszewicza i A. Obrêbowskiego.

Uwagi końcowe

Niezale¿nie od rodzaju stoso-

wanej metody leczenia szumów

usznych, konieczna jest szczegó-

³owa, szeroka diagnostyka ró¿ni-

cowa. Pozwala to na w³aœciwy

sposób postêpowania z chorymi,

zwiêkszaj¹c prawdopodobieñstwo

uzyskania oczekiwanej poprawy.

Pozwala tak¿e unikn¹æ b³êdów

w leczeniu szumów usznych.

Liczba wykonywanych niezbêd-

nych badañ i konsultacji wskazu-

je na doœæ du¿¹ kosztownoœæ pro-

cesu diagnostycznego. Wydaje

siê, ¿e nie wszystkich lekarzy sty-

kaj¹cych siê z chorymi z szuma-

mi usznymi staæ na ponoszenie

tych kosztów w ramach posiada-

nego kontraktu z kas¹ chorych.

Aby rozwi¹zaæ ten problem,

podobnie jak w innych krajach

œwiata, w Polsce powsta³y wy-

specjalizowane oœrodki zajmuj¹-

dr med. Eugeniusz Szymiec

Klinika Otolaryngologii

Akademii Medycznej

im. Karola Marcinkowskiego

w Poznaniu

kierownik Kliniki

prof. dr hab. med. Witold Szyfter

102

Przewodnik

Lekarza

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: