dnia
Imię i Nazwisko
Adres zamieszkania
Nr dowodu osobistego
Data rozpoczęcia pracy w firmie
Oświadczam, że jestem / nie jestem* zarejestrowany jako bezrobotny w Rejonowym Urzędzie Pracy oraz pobieram / nie pobieram* zasiłku dla bezrobotnych od dnia
Adres Urzędu Pracy ( jeżeli dana osoba jest zarejestrowana jako bezrobotny)
Czytelny podpis i data
*niepotrzebne skreślić
szumi1