LECZENIE CUKRZYCY

Glikemia na czczo

< 110 mg% Þ normoglikemia

³110 i < 126 mg% Þ upośledzona glikemia na czczo

³126 mg% Þ cukrzyca (przy 2x badaniu)

Cukrzycę rozpoznaje się także w przypadku 2x glikemii przygodnej ³ 200 mg%

Glikemia w teście OGTT (podajemy 75 g glukozy i mierzymy glikemię w 0 i 2 h)

< 140 mg% Þ normoglikemia

³ 140 mg% i < 200 mg% Þ upośledzona tolerancja glukozy

³200 mg% Þ cukrzyca

Śpiączka ketonowa

Mechanizm: Brak zahamowania lipolizy i brak utylizacji glukozy ze względu na bezwględny brak insuliny(powikłanie cukrzycy typu I) Þ wytwarzanie ciał ketonowych Þ kwasica

Objawy: utrata świadomości, glikemia 600 mg%, hipowolemia, ketonuria, ketonemia

                                                                                          ß                            ß

                                              zapadniete gałki oczne, suchy język        kwasica metaboliczna

                                                                                          ß                             ß

                                                                                      wstrząs            oddech Kussmala

Postępowanie:

·         przed hospitalizacją

o       20 j. insuliny krystalicznej u osób z rozpoznaną cukrzycą

o       stały, szybki wlew dożylny 0,9% NaCl

·         w warunkach szpitalnych

o       osiągnięcie insulinemi 100 – 200 mj/l

§         dożylny ciągły wlew insuliny: wypełnienie dostępnej dla insuliny przestrzeni wodnej – 20 l – podajemy 2 – 4 j. insuliny + utrzymanie dynamicznej równowagi stężenia insuliny – 7 – 14 j/h insuliny, najlepiej podać: 0,5 ml (40 j) insuliny Sol. Neutralis Lub Maxirapid, 1 ml 20% roztworu albumin, 8,5 ml 0,9% NaCl

§         dożylne częste podawanie małych dawek insuliny np. co 15 min – pierwsza dawka 8j. a następnie 4j. co 15 min, więc w ciągu 1h – 20j. a potem 16 j/h

§         domięśniowe częste podawanie małych dawek insuliny np. co 60 min - pierwsz dawka 20 j., potem 8 – 12 j. co h

o       po uzyskaniu glikemii 200 mg% przechodzi się na typowe podskórne podawanie insuliny – preparaty o przedłużonym działaniu

o       wyrównanie hipowolemii (2000 – 3000 ml 0,9% NaCl) i niedoboru elektrolitów, K(KCl 15 mmol/h) i fosforanów (25 mmol), Na i Cl (300mmol)

o       przy pH <7,15: NaHCO3, w innym przypadku nie, bo ryzyko rozwoju zasadowicy, paradoksalnej kwasicy PMR

Śpiączka hiperosmolarna

Mechanizm: hiperglikemia Þ glukozuria Þ ­ diurezy osmotycznej Þ hipowolemia Þ wstrząs, niewydolność nerek

Powikłanie cukrzycy typu II u osób starszych, objawy: omamy, halucynacje, utrata przytomności

Postępowanie:

·         podawanie częstych małych dawek insuliny:

o       dożylny wlew insuliny za pomocą pompy w ilości 4 – 8 j/h

o       podawanie insuliny w roztworze w dawce 4 – 8 j. co 15 min dożylne (do drenu z wlewem 0,9% NaCl)

o       dożylne podanie znacznych objętości płynów: 0,45% NaCl: 5 – 8 l

o       wyrównanie hipokaliemii

Kwasica mleczanowa

Mechanizm: cukrzyca typu 2 przy stosowaniu fenforminy, u osób z niewydolnością wątroby, nerek, MIC, miażdżyca Þ niedobór insuliny + stany towarzyszace Þ ­ wytwarzania mleczanów Þ kwasica

Postępowanie:

·         p/działanie hipoksemii i hipoksji

·         wyrównanie hipowolemii

·         p/działanie wstrząsowi, z unikaniem leków obkurczających naczynia obwodowe (np. NA)

·         p/działanie nadmiernemu wytwarzaniu mleczanów – podskórne wstrzykiwanie insuliny w zależności od glikemii

·         ­ wydalania mleczanu  - diureza wymuszona

·         wyrównanie kwasicy: NaHCO3

·         wyrównywanie hipokaliemii

Śpiączka hipoglikemiczna

·         podajemy 1 mg glukagonu i.m. lub s.c.

·         gdy brak efektu glukoza 20% - 50 ml, potem kontynuacja 5 – 10% roztworem glukozy aż do wyrównania glikemii i odzyskania świadomości

INSULINOTERAPIA

Wskazania:

1.     stała:

·         cukrzyca typu I z stężeniem peptydu C w 6 min po podaniu glukagonu < 350 pmol/l

·         cukrzyca typu II z stężeniem peptydu C w 6 min po podaniu glukagonu > 1200 pmol/l

·         cukrzyca typu II przy nieskuteczności lub nietolerancji leków doustnych

·         cukrzyca po pankreatomii (40 j/d)

2.     okresowa

·         ketoza, śpiączka hipermolarna i mleczanowa

·         cukrzyca ciężarnych

·         ciąża u chorych na cukrzycę typu II

·         zakażenia

·         zabieg chirurgiczny

·         sterydoterapia

·         współwystępujące choroby zwiększające zapotrzebowanie na insulinę

Dawkowanie:

·         cukrzyca typu I: 0,5 – 1 j/kg m.c.

·         cukrzyca typu II: zaczyna się od 0,2 – 0,3 j/kg m.c., potem 0,3 – 1j/kg m.c.

·         cukrzyca typu II + otyłość: 1,5 j/kg m.c.

Cukrzyca typu I

Leczenie powinno naśladować fizjologiczne wydzielanie insuliny

I: wielokrotne wstrzyknięcia: przed każdym posiłkiem głównym odpowiednia dawka insuliny krótko działającej na podstawie oznaczonej glikemii i przed spoczynkiem nocnym insulina o średnio długim okresie dz. (NPH, lente) lub dł okresie dz. (ultralente) – swoboda w wyborze składu i czasu posiłków oraz wielkości wysiłku

II: 2 wstrzyknięcia: przed śniadaniem i przed kolacją mieszanka insuliny krystalicznej i o średnio dł czasie dz. (rano w stosunku 30/70, wieczorem 20/80) – konieczność przestrzegania stałej pory i składu spożywanych posiłków oraz takiego samego wysiłku

III: 1 wstrzyknięcie: insulina dł działająca lub dwufazowa rano, gdy zapotrzebowanie dobowe <40 j – rzadko wystarcza

Cukrzyca II (insulina + leki doustne)

I: 1 wstrzyknięcie: insulina o śr długim czasie dz. rano lub wieczorem w dawce < 30j.

II: 2 wstrzyknięcia: insulina dwufazowa rano i wieczorem (rano w stosunku 30/70, wieczorem 20/80), gdy zapotrzebowanie > 40j.

III: 3 wstrzyknięcia: przed śniadaniem i obiadem insulina krótkodziałająca a przed kolacją insulina dwufazowa

Dz. niepożądane insulinoterapii:

·         hipoglikemia poinsulinowa – przedawkowanie insuliny z winy lekarza lub pacjenta (pomyłki, pominięcie posiłku, wysiłek, alkohol)

o       insulina krótko działająca Þ objawy między 1 a 2 h po wstrzyknięciu Þ głód, pobudzenie, osłabienie, poty, tachykardia, bladość, ­ RR, rozszerzenie źrenic (wtórna hiperadrenalinemia); ustępują szybko po spożyciu cukru

o       insulina o przedłużonym działaniu Þ objawy między 8 a 24 h od wstrzyknięcia, neuroglikopenia pod postacią objawów psychicznych: niepokój, splątanie, niepamięć, delirium i neurologicznych: zaburzenia mowy, widzenia, kurcze mięśni, wzmożone odruchy ścięgniste, dodatni objaw Babińskiego – mogą prowadzić do śpiączki hipoglikemicznej

·         powikłania immunologiczne:

o       uczulenie na insulinę – zwykle preparaty nie wysoko oczyszczone

§         uczulenie skórne późne – w ciagu pierwszych 2 tyg. leczenia w postaci swędzącego rumienia – pojawia się do 24 h w miejscu wstrzyknięcia i ustępuje po 1 –2 dniach

§         uczulenie skórne wczesne miejscowe (zaczerwienienie) i uogólnione (pokrzywka, obrzęk Quinckego) – wywołane obecnością IgE i występują po dłuższym okresie leczenia

§         wstrząs anafilaktyczny

o       insulinooporność – nadmierne wiązanie i unieczynnianie insuliny przez p/ciała insulinowe (IgM, IgM); rozpoznaje się, gdy zapotrzebowanie dobowe wynosi > 2j/ kg m.c.; pokonuje się stosując preparat insuliny wysoko oczyszczony i dołączając do insuliny preparat sulfonylomocznika, biguanidu lub akarbozę, jeśli to nie wystarcza wstrzykuje się insulinę 3 –4 x dziennie w dawkach zapewniających wyrównanie glikemii, moża stosować kortykoterapię

o       lipodystrofia insulinowa – miejscowa reakcja immunologiczna na insulinę, objawia się przerostem lub zanikiem tk tłuszczowej podskórnej w miejscu wstrzykiwania insuliny po kilkumiesięcznym jej stosowaniu, przeważnie występuje u dzieic i K, rzadziej u M, ma znaczenie kosmetyczne, zapobiega się jej przez stosowanie preparatów wysoko oczyszczonych, ludzkich i częstą zmianę miejsc wstrzyknięcia

·         zatrzymywanie wody – u chorych odwodnionych i z dużą hiperglikemią przy stosowaniu dużych dawek insuliny, objawia się nadwzrocznością i obrzękami; miaj przy zmniejszaniu dawek insuliny lub stosuje się lek odwadniający

·         podciśnienie ortostatyczne – u chorych z cukrzycą typu I powikłaną przewlekłą neuropatią wegetatywną insulina może rozszerzać naczynia i prowadzić do hipotonii ortostatycznej

Preparaty insuliny

·         mają odczyn obojętny (bufor octanowy lub fosforanowy)

·         środkami konserwującymi są krezol, fenol, nipagina M

·         są ampułkowane po 40, 80 i 100 j w 1 ml, w fiolkach albo penfilach

·         rodzaje ze względu na pochodzenie:

o       bydlęca – różni się 3AA od ludzkiej, duża immunogenność, wycofana

o       wieprzowa - różni się 1AA od ludzkiej

o       ludzka – rekombinowana (E. coli K – 13, Saccaromyces cerevisiae)

·         zanieczyszczenia wynikają z domieszek białkowych (proinsulina, glukagon, polipeptyd trzustkowy); stopień zanieczyszczenia ocenia się na podstawie zawartości proinsuliny w przeliczeniu na mln cz. suchej masy insuliny (ppm); preparaty chromatograficznie oczyszczone (ChO – S) zawierają 10 – 20 ppm a wysoko oczyszczone WO – S 1 ppm, insulina rekombinowana nie zawiera żadnych zanieczyszczeń

·         podział ze względu na czas dz.:

o       krótko działające (krystaliczne) – działają szybko, po 15 – 30 min i krótko – ok. 8 h, jako jedyne nadają się do podania i.v.

§         obojętne: Insulinum Sol. Neutralis, Maxirapid, Humulin R Insulin Actrapid

§         cynkowe: Semilente – dz. 9 – 14 h

o       o średnio długim okresie działania – dz. 18 – 24 h

§         izofanowe NPH (z dodatkiem protaminy i małej ilości Zn): Insulinum Isophanicum, Humulin N, Insulatard

§         cynkowe: Lente (semilente:ultralente =3:7), Humulin L, Monotard

o       długo działające – dz. 24 – 30 h

§         cynkowe: Ultralente, Humulin U, Ultratard

·         podział ze względu na fazy dz.:

o       jednofazowe – patrz w/w

o       dwufazowe: insulina krystaliczna + izofanowa w proporcjach 50/50, 40/60, 30/70, 20/80, 10/90

DOUSTNE LEKI HIPOGLIKEMIZUJĄCE

Leki przede wszystkim pobudzające uwalnianie endogennej insuliny

Pochodne sulfonylomocznika

Działanie:

·         trzustkowe:  ­ wydzielania insuliny przez k. b

wiązanie z receptorem SUR – 1 Þ zamknięcie kanałów K ATP – zależnych Þ depolaryzacja bł komórkowej Þ otwarcie kanałów Ca (VOC) Þ ­ Ca wewnątrz k. Þ przesunięcie ziarnistości z insuliną do bł komórkowych Þ ­wydzielania insuliny Þ receptor insuliny w mięśniach i tk tłuszczowej ® IRS ® białka adaptorowe ® wytwarzanie GLUT4 ® wbudowywanie GLUT4 w błon

·         pozatrzustkowe:

o       ­ zawartości glikogenu w wątrobie

o       ­ liczby i powinowactwa receptorów w tk obwodowych

Wskazania:

·         cukrzyca typu II, gdy dieta jest nie wystarczająca do utrzymania normoglikemii

Dawkowanie:

·         leczenie cukrzycy typu II pochodną sulfonylomocznika u osób bez znacznej nadwagi i z większym niewyrównaniem metabolicznym, leczenie powinno rozpoczynać się od leków I generacji (słabszych), wtedy dawka nasycajaca, którą stopniowo się zmniejsza a jeśli rozpoczyna się od leków II generacji to zaczynamy od najmniejszych dawek

Dz. niepożądane:

·         ryzyko hipoglikemii – leki o przedłużonym dz. (chlorproramid) i silnie zmniejszające glikemię (glibenklamid) w dużych dawkach, ryzyko wzrasta przy uszkodzeniu watroby i nerek – kumulacja ustroju, podeszłym wieku oraz równoczesnym stosowaniu innych leków hipoglikemiz...