Łódź, 27.04.2010
Szymon Miśkiewicz
Wydział Wojskowo-Lekarski
Rok IV
Grupa X
Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Norberta Barlickiego
Klinika Pneumonologii i Alergologii
DANE O PACJĘCIE:
Nazwisko i imię: Adamkiewicz Marian
Data urodzenia: 24.10.1950
Miejsce zamieszkania: Łódź
Data przyjęcia: 09.04.2010
Data wypisu: 23.04.2010
WYWIAD:
Powód przyjęcia do Kliniki:
Pacjent lat 60, przyjęty do Kliniki z powodu nasilającej się duszności (od 2 tygodni), bólu w klatce piersiowej, kaszlu, odpluwania brunatnej plwociny. Chory zgłasza nasilenie objawów po urazie klatki piersiowej (upadek 2 tygodnie temu).
Dotychczasowy przebieg choroby:
W roku 2003 rozpoznane POChP, chory pod opieką poradni pulmonologicznej, na stałe przyjmuje leki rozszerzające oskrzela. Kilkakrotnie hospitalizowany z powodu zapalenia oskrzeli. W wywiadzie sporadyczne skoki ciśnienia tętniczego, do wartości 170/110 mmHg, nie regulowane farmakologicznie. Utrata masy ciała – 9 kg w ciągu 3 tygodni. Stan po złamaniu szyjki prawej kości udowej (rok temu).
Dolegliwości ze strony innych narządów:
Pacjent nie zgłasza dolegliwości ze strony innych narządów.
Uczulenie na leki – neguje.
Wywiad rodzinny:
Wywiad rodzinny nie obciążający.
Używki:
Papierosy – od 35 lat paczka dziennie – od 10 lat nie pali.
Alkohol – sporadycznie.
Kawa – sporadycznie.
Narkotyki – neguje.
BADANIE PRZEDMIOTOWE:
Badanie ogólne:
· Stan ogólny dobry
· Pacjent przytomny, kontakt słowno logiczny zachowany.
· Budowa ciała pykniczna, pozycja dowolna.
· Obwodowe węzły chłonne, dostępne w badaniu palpacyjnym niewyczuwalne.
· Skóra prawidłowo zabarwiona, sucha, brak wykwitów, tk. podskórna dobrze rozwinięta, mięśnie słabo rozwinięte
Głowa i szyja:
· Czaszka wysklepiona symetrycznie, niebolesna przy opukiwaniu i ucisku, skóra owłosiona wolna od zmian patologicznych
· Gałki oczne osadzone prawidłowo, reakcja na światło prawidłowa, szpary powiekowe symetryczne, białkówki lekko zażółcone, ruchy gałek ocznych we wszystkich kierunkach prawidłowy, źrenice okrągłe i symetryczne.
· Małżowiny uszne osadzone symetrycznie, przewód słuchowy zewnętrzny drożny.
· Nos drożny, przegroda nosowa prosta, brak patologicznych wydzielin.
Szyja symetryczna, gruczoł tarczowy w typowym położeniu, niepowiększony symetryczny, o jednorodnej konsystencji. Brak szmeru nad tarczycą.
· Tętno na tętnicach szyjnych dobrze wyczuwalne, symetryczne po obu stronach.
· Objawy oponowe (-)
Klatka piersiowa:
· beczkowata, niebolesna przy palpacji, zniekształcenie kręgosłupa w odcinku piersiowym.
Układ oddechowy:
· Tor oddychania mieszany, ruchomość prawidłowa, symetryczna, liczba oddechów
ok. 17/min.
· Drżenie piersiowe nad prawym płucem wzmożone, nad lewym prawidłowe.
· Odgłos opukowy na polami płucnymi jawny.
· Osłuchowo : nad lewym płucem szmer oddechowy pęcherzykowy prawidłowy, nad prawym szmer oskrzelowy w okolicy międzyłopatkowej prawej, poniżej - szmer pęcherzykowy osłabiony.
Układ krążenia:
· Granice serca prawidłowe
· Uderzenie koniuszkowe prawidłowe.
· Osłuchowo: czynność serca miarowa, tętno na obwodzie zgodne z akcją serca o częstości 70/min, tony serca ciche, prawidłowo akcentowane bez szmerów patologicznych.
Jama brzuszna:
Powłoki brzuszne wysklepione powyżej klatki piersiowej, cechy krążenia obocznego (widoczne powierzchowne naczynia żylne w obrębie brzucha). Przy palpacji jama brzuszna prawidłowo napięta, niebolesna, objaw chełbotania ujemny. Objaw Goldflamma obustronnie ujemny, objaw Chełmońskiego ujemny, objaw Blumberga ujemny. Brzeg wątroby wystaje spod łuku żebrowego na 7 cm. Trzustka i śledziona nie dostępna w badaniu palpacyjnym. Patologicznych oporów w obrębie jamy brzusznej nie stwierdza się. Perystaltyka zachowana.
Kończyny:
· Zbudowane prawidłowo – symetryczne, z zachowanymi proporcjami, brak obrzęków wokół kostek. Mięśnie słabo rozwinięte. Tętno symetryczne i jednakowe na tętnicach jednoimiennych. Ruchomość czynna i bierna w stawach zachowana.
BADANIA DODATKOWE:
Rtg klatki piersiowej
Zagęszczenie miąższu płucnego w środkowym i dolnym polu płuca lewego oraz dolnym polu płuca prawego – zmiany zapalne, nie można wykluczyć zmian o charakterze neo. Na zdjęciu bocznym w rzucie sylwetki serca widoczny cień pasmowaty – zrost?otorbiony płyn? Sylwetka serca trudna do oceny, wydaje się powiększona. Kąt przeponwo-żebrowy po stronie lewej spłycony – nie można wykluczyć płynu w lewej jamie opłucnowej. Przepona i kąt przeponowo-żebrowy po stronie prawej wolny. Zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa piersiowego.
Badanie gazometryczne:
pH 7,448
pCo2 33,1 mmHg
pO2 74,7 mmHg
HCO3 akt. 22,4 mEq/L
BE -0,8 mEq/L
SATO2 95,7 %
Leki:
Flixotide disc
Foradil
Tafen
Berotec N
amfalko