Klinika Dermatologii i Wenerologii

Akademii Medycznej W Białymstoku

Kierownik Kliniki: prof. Dr hab.Bożena Chodynicka

HISTORIA CHOROBY

Imię i nazwisko: R.S.

Data urodzenia:

Wiek lat: 46

Miejsce zamieszkania: Łapy

Wykształcenie: zawodowe

Zawód wykonywany: pracownik fizyczny(kolej)   

Stan cywilny: w związku małżęńskim

Data przyjęcia się do Kliniki: 01.02.2005

Rozpoznanie: Psoriasis vulgaris, Infectio virusalis

                                                                          Asystent: dr hab. Halina Laudańska

Studenci:

                                              - 1 -

I. Wywiad rodzinny

U pacjenta łuszczyca wykazuje podłoze rodzinne,występuje u ojca chorego.

II.  Wywiad dermatologiczny

- ogólnie ujemny

III.              Aktualny wywiad dermatologiczny

Pierwsze objawy choroby pojawiły sie w 1998 roku,na przełomie wrzesnia i pazdźiernika.Zmiany skórne o charakterze proliferacji naskórka – typow liczne grudki,rozpoznane jako łuszczyca zwykła.Poczatkowo zmiany pojawiły się na lewym przedramieniu.Następnego roku zmiany wystapiły symetrycznie na obu przedramionach i goleniach.Nastepnie pojawiły się zmiany na posladkach i w zakresie skóry owłosionej głowy.W 2004 roku w okresie jesiennym nastapiło zaostrzenie procesu chorobowego, pojawiły sie zmiany w powyższych miejscach a także w okolicy podżebrowej prawej, okolicy przyusznej prawej w postaci tworów plackowatych,licznych wykwitów grudkowych, zlewających się.Zmiany wykazywały tendencję do nasilania się w okresie jesiennymi remisji w okresie wiosenno – letnim..W okresie przed zastosowaniem leczenia pacjent odczuwał swedzenie zmian.

Pacjent był leczony objawowo przez lekarza rodzinnego w Łapach.

IV.              Obraz kliniczny dermatozy

Wykwitem pierwotnym sa ogniska Psoriasis inplacipus, dość wyraźnie odgraniczone od skóry z zaznaczonym parakeratotycznym złuszczaniem się od 1cmdo 7 cm,kształtu owalnego,różnej wielkości,łączące się ze sobą, o charakterze plackowatym, koloru różowego, wyraźnie odgraniczone od skóry zdrowej, z zaznaczonym parakeratotycznym złuszczaniem. Z bardzo dużym nawarstwianiem łusek. Zmiany łuszczycowe występują  symetrycznie na przedramionach, goleniach, pośladkach, w okolicy podżebrowej prawej, okolicy przyusznej prawej,w zakresie skóry owłosionej głowy – spłaszczenie wykwitów,wykwity słabo wyniesione. Płytki paznokciowe zmienione z zaznaczonym rogowaceniem. Naparstkowate wgłębienia.

V. Stan ogólny chorego

Pacjent w stanie ogólnym dobrym, nie  zgłaszający skarg ze strony układów: oddechowego, krążenia, pokarmowego, moczowo- płciowego. Badaniem fizykalnym nie stwierdzono odchyleń od normy w powyższych układach. Kontakt z pacjentem dobry.

1.Używki

Pacjent pali do 12 papierosów dziennie, alkohol spożywa okazjonalnie, nie pije mocnej herbaty, kawę sporadycznie

2.Wywiad socjalno - bytowy

Warunki mieszkaniowe dobre,mieszkanie nasłonecznione,centralne ogrzewanie,ciepła woda.

        BADANIE PRZEDMIOTOWE

1.Stan ogólny

1.1.Ogólne wrażenie

Pacjent w stanie ogólnym dobrym. Przytomny, pogodny, kontakt słowny zachowany. Ułożenie ciała dowolne.

1.2.Budowa ciała

Wzrost 175cm, masa ciała 60 kg.

1.3.Mięśnie

Stopień rozwoju dobry, napięcie prawidłowe. Siła mięśniowa prawidłowa.

1.4.Stan odżywienia

Stan odżywienia mierny. Tkanka tłuszczowa rozmieszczona równomiernie bardzo skąpa. Wypełnienie policzków, dołków nadobojczykowych i podobojczykowych, okolic nadgrzebieniowych i podgrzebieniowych równomierne, symetryczne, bardzo skąpe.

1.5.Skóra i tkanka podskórna

Barwy cielistej. Owłosienie stosowne do płci i wieku. Wilgotność, ucieplenie, napięcie i elastyczność-prawidłowe i symetryczne. Tkanka podskórna rozwinięta niedostatecznie. Paznokcie  zmienione chorobowo.

1.6.Węzły chłonne

Węzły chłonne potyliczne, karkowe, podżuchwowe, szyjne, nadobojczykowe, podobojczykowe, pachowe, zgięcia łokciowego, pachwinowe- niewidoczne i niewyczuwalne.

1.7.Ogólna temperatura ciała

Waha się w zakresie temp 36.5 - 36,8˚C

Badanie szczegółowe

2.Głowa

2.1.Czaszka

Czaszka kształtna symetryczna, bez ubytków, blizn, guzów. Nie bolesna opukowo i uciskowo. Stosunek mózgoczaszki do twarzoczaszki prawidłowy. Owłosienie głowy – lysienie typu męskiego.Zmiany łuszczycowe.

2.2.Twarz

Twarz symetryczna. Wyraz twarzy pogodny. Mimika prawidłowa. Punkty uciskowe w miejscach wyjścia gałązek nerwu V nie bolesne. Okolice zatok opukowo niebolesne.

A)Oczy

Aparat ochronny rozwinięty prawidłowo. Gałki oczne osadzone prawidłowo. Szpary oczne symetryczne o prawidłowej szerokości. Spojówki różowe, wilgotne. Ruchomość i napięcie gałek ocznych właściwe. Zabarwienie białkówki i tęczówki prawidłowe. Ujemne objawy: Stellwaga, Kochera, Graefego, Mobiusa. Źrenice okragłe, symetryczne, równe. Odruchy źrenicze: na światło, na nastawność, na zbieżność-prawidłowe. Krótkowzroczność: +1,5 Dpt. +1,5 Dpt. 

B. Uszy

Małżowiny uszne średniej wielkości, symetryczne, prawidłowo zabarwione, bez znieksztalceń, zmian skórnych, guzków dnawych. Słuch prawidłowy.

C. Nos

Kształt i barwa prawidłowe. Nos symetryczny, nie zauważalna ruchomość skrzydełek nosa przy oddychaniu. Przewody nosowe obustronnie drożne. Patologicznej wydzieliny i polipów nie stwierdza się.

D. Jama ustno-gardłowa

Czerwień wargowa prawidłowa, usta suche, niepopękane. . Błona śluzowa warg i jamy ustnej wilgotna, różowa bez owrzodzeń, nadżerek, przebarwień. Dziąsła różowe bez zmian zapalnych, ropni, krwawień. Uzębienie niepełne. Łuki zębowe prawidłowe. Język różowy, wilgotny, symetryczny o średniej wielkości, ruchomy, bez nalotów. Brodawki językowe prawidłowo wykształcone. Podniebienie twarde prawidłowo wysklepione, wilgotne, różowe bez nalotów. Migdałki podniebienne powiększone - 2gi stopien, bez wydzieliny ropnej.  Gardło o różowej, gładkiej śluzówce, bez ropni,owrzodzeń i nalotów. Ślinianki przyuszne, podjęzykowe, podżuchwowe nie powiększone i nie bolesne.

3. Szyja          

Szyja symetryczna, średniej długości o ograniczonej ruchomości. Przebieg krtani i tchawicy prawidłowy.Węzły chłonne nie widoczne, nie wyczuwalne. arczyca nie widoczna, wyczuwalna, nie powiększona, nie bolesna, o prawidłowej konsystencji i spoistości. Tętnienie tętnic szyjnych niewidoczne.

4.Klatka piersiowa

4.A. Badanie ogólne

4.1.Oglądanie

Klatka piersiowa symetryczna, normosteniczna o prawidłowej budowie, przestrzenie międzyżebrowe prawidłowo wypełnione. Wypełnienie dołków nadobojczykowych i podobojczykowych niedostateczne. Obojczyki wystają. Kat mostkowy mocno zaznaczony. Łopatki symetryczne. Barki na tym samym poziomie po obu stronach. Łuki żebrowe symetryczne. Kąt nadbrzuszny prawie prosty.Rozszerzalność oddechowa klatki piersiowej prawidłowa. Ruchomość oddechowa klatki piersiowej prawidłowa.

4.B.Narząd oddychania

4.1.Oglądnie

Tor oddychania brzuszno – piersiowy. Oddech z częstością 17 razy na minutę.

4.2.Obmacywanie

W symetrycznych miejscach klatki piersiowej drżenie piersiowe prawidłowe.

4.3.Opukiwanie

4.3.1.Opukiwanie orientacyjne

Odgłos opukowy jawny.

4.3.2.Opukiwanie szczegółowe

Odgłos opukowy jawny.

Dolne granice płuc:

PRAWE PŁUCO                              LINIA                             LEWE PŁUCO

V żebro                                       przymostkowa                      IV żebro

VI żebro                        środkowo obojczykowa        VI żebro

VII żebro                                    pachowa środkowa               VIII żebro

X żebro                                       łopatkowa                               X żebro

XI żebro                                      przykręgowa                          XI żebro

Ruchomość oddechowa dolnych granic płuc: dwa międzyżebrza we wszystkich liniach.

4.4.Osłuchiwanie

Nad polami płucnymi szmer oddechowy pęcherzykowy prawidłowy, z prawidłowym stosunkiem wdechu do wydechu.

5. Układ krążenia

5.1. Oglądanie

Klatka piersiowa w okolicy serca bez zniekształceń. Uderzenie koniuszkowe niewidoczne.

5.2. Obmacywanie

Uderzenie koniuszkowe wyczuwalne w V lewym międzyżebrzu, 2 centymetry ku środkowi
od linii środkowo – obojczykowej. Pokrywa się z opuszką środkowego palca i jest zgodne
z częstością skurczów serca i częstością tętna.
 

5.3. Opukiwanie

Granice stłumienia względnego serca:

Górna: IV międzyżebrze

Prawa: linia mostkowa prawa

Lewa: lewa linia środkowo – obojczykowa

Dolna: przechodzi w stłumienie wątrobowe (VI międzyżebrze )

5.4. Osłuchiwanie

Czynność serca miarowa, częstość pracy serca 76/minutę. Tony serca średnio głośne. Akcentacja tonów prawidłowa..Czynność serca zgodna z tętnem na tętnicach obwodowych.

6. Jama brzuszna

6.A. Badanie ogólne brzucha

6.1. Oglądanie

Brzuch symetryczny, wysklepiony ponad poziomem klatki piersiowej.Skora barwy prawidłowej, bez przebarwień.  Pępek prawidłowo ułożony, wklęsły. Ruchy robaczkowe niewidoczne.

6.2. Obmacywanie

Brzuch miękki niebolesny.Objaw Szczetkina – Blumberga ujemny. Obrony mięśniowej brak.

6.3. Opukiwanie

Odgłos opukowy bębenkowy.

6.4. Osłuchiwanie

Perystaltyka jelit prawidłowa.

6.B. Badanie szczegółowe brzucha

6.1. Wątroba

6.1.1. Obmacywanie

Przeczulicy i wzmożonego napięcia powłok brzusznych nie stwierdza się. Brzeg dolny  wystaje(1 cm) spod łuku żebrowego. Wątroba niebolesna. Ruchomość oddechowa zachowana, Objaw Murphy’ego, objaw Courvoisiera, objaw Chełmońskiego – ujemne.

6.1.2. Opukiwanie

Granice stłumienia wątrobowego:

Górna: odpowiada dolnej granicy płuca prawego (VI międzyżebrze)

Dolna: w linii pośrodkowej ciała – 2 cm poniżej wyrostka mieczykowatego.

W linii środkowo – obojczykowej – okolica łuku żebrowego prawego.

7. Badanie nerek i pęcherza moczowego

7.A. Badanie nerek

7.1. Obmacywanie

Nerki niewyczuwalne, obustronnie niebolesne.

Bolesności uciskowej brak. Objaw Goldflama ujemny.

WYNIKI  BADAŃ  DODATKOWYCH

MORFOLOGIA KRWI OBWODOWEJ