prelekcja prowadzenie pacjenta po przeszczepie.doc

Zakażenie u pacjentów po transplantacji

Immunosupresja – stan zmniejszonej odpowiedzi immunologicznej

• główna przyczyna śmiertelności
• infekcja ma skryty przebieg
• ryzyko rozwoju zakażeń oportunistycznych (wywoływane przez drobnoustroje należące do flory fizjologicznej, które powodują zakażenia przy zmniejszonej odporności – np. E. coli powoduje zakażenia układu moczowego, candida coś tam, drożdżak błony śluzowej jamy ustnej, powoduje pleśniawkę u niemowląt, koło 3 miesiąca, czyli gdy spada poziom immunoglobulin matki)

Profilaktyka zakażeń po transplantacji

• przed przeszczepem

◦         sanacja ognisk

◦         szczepienia

• podczas operacji

◦         aseptyka podczas przygotowywania do operacji

◦         rygorystyczna aseptyka bloku operacyjnego

◦         profilaktyka okołooperacyjna – antybiotykoterapia

• po operacji

◦         zapobieganie zakażeniom jatrogennym

◦         uświadamianie pacjenta po przeszczepie

◦         dz. specyficzne – antybiotyki

okres pooperacyjny

• badania serologiczne
• badania bakteriologiczne, mikrobiologiczne
• RTG klatki piersiowej
• przy istniejącym podejrzeniu infekcji

◦         USG

◦         nakłucie igłowe

◦         pobieranie wydzielin i rozmazów

◦         biopsje przeszczepów

Czynniki mające wpływ na zakażenia:

-        rodzaj narządu, czas trwania zabiegu, rozległość

-        cewniki w centralnych naczyniach, pęcherzu moczowym, sztuczna wentylacja

-        leki immunosupresyjne

-        profilaktyka okołooperacyjna, kolonizacja

-        długi okres pobytu w szpitalu

-        reżimy sanitarne

Źródła zakażeń:

• własna flora biorcy
• ogniska infekcyjne
• przeszczepiony narząd
• krew i preparaty krwiopochodne
• środowisko szpitalne
• wirusy latentne (występujące w stanie uśpionym, np. wirus opryszczki)

Najważniejsze infekcje po przeszczepie:

• infekcje ropne (w miejscu rany, np. gronkowce)
• posocznice (zakażenie uogólnione całego organizmu, może być powodowana przez w zasadzie każdą bakterię)
• procesy ropne głębokie (również w miejscu rany, ale często nic nie widać z zewnątrz, proces toczy się wewnątrz)
• zajęcie opon mózgowo-rdzeniowych
• nokadiozy
• gruźlica
• wirusowe: cytomegalia, opryszczka, ospa wietrzna, półpasiec, mononukleoza zakaźna
• grzybice
• infekcje pasożytnicze

Infekcje endogenne:

-        G(-) pałeczki tlenowe

-        G (+) ziarniaki (gronkowce, paciorkowce)bakterie beztlenowe: Clostridium perfrinens, Bifidobacterium, Arachnia, Eubacterium,

-        Grzyby: candida

-        Węgorek jelitowy

Związane  z przeszczepionym narządem:

-        wirusy: CMV, EBV, HBV, HCV, HDV, HIV, herpes simplex

-        bakterie G (+): Staphylococcus

-        bakterie G(-): E. Coli, Enterobacter, Pseudomonas aerugionosa, Mycobacterium

-        pasożyty: Toxoplasma gondi

-        Zapalenia płuc oportunistyczne po przeszczepie: lactobacillus

Czynniki etiologiczne:

·         P. aerubinosa, Legionella, Aspergillus, M. tuberculosis, H. Capsulatum, Blastomyces, Coccidoides

·         Szpitalne ujęcia wody

◦         Legionella

◦         aspergillus

◦         mucor

◦         nocardia

·         pokarmy: Salmonella (w jelicie cienkim; nie mylić z durem brzusznym: salmonella typhi), shigella (w jelicie grubym), listeria (może występować z żółtaczką lub bez) lub ziarniaki

Postacie kliniczne zakażeń

·         50-70% bakteryjne

·         30-60% wirusowe

·         rzadziej: grzyby, pasożyty

·         gorączka (jednorazowo 38,5 lub dłużej 38-38,5)

◦         rozsiana gruźlica

◦         układowa toksoplazmowa

◦         zapalenie płuc (Pneumocystis carini)

◦         rozsiana kandydoza

◦         grzybice układowe (Cryptococcus neoformans)

·         zakażenia krwi

·         skóry

·         układu oddechowego

·         pokarmowego

Zakażenia układu pokarmowego:

·         rzekomobłoniaste zapalenie jelita – Clostridium dificile (po stosowaniu antybiotyków)

·         G(-) pałeczki

·         wirusy cytomegalii, opryszczki

·         zakażenia jamy brzusznej

◦         G(-) pałeczki jelitowe

Zakażenia układu moczowego

·         30-80% biorców nerek

·         niebezpieczne w 3 pierwszych miesiącach po przeszczepie (nawroty, bakteriemia, zaburzenia funkcji przeszczepu, urosepsa)

·         enterobacteriaceae:  E. Coli (~80%), Klebsiella, Proteus, G(-) pałeczki niefermentujące, enterococcus, staphylococcus aureus, corynebacterium, candida i inne

Zakażenia OUN

·         Neisseria meningitidis (zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, piorunujące posocznica meningokokowa), H. Influenzae, Streptococcus pneumoniae, Listeria, pałeczko G(-)

·         drożdżaki

Infekcje wczesne

·         4 tygodnie

·         związane z zabiegiem, intubacją, cewnikiem\

◦         zapalenia płuc i opłucnej

◦         ropnie j. Brzusznej i wątroby

◦         zapalenie dróg żółciowych

◦         zapalenie otrzewnej

◦         ZUM (merki)

Infekcje późne

·         2-6 miesiącach

·         pneumocystis carini

·         aspergillus, candida

·         pseudomonas aeruginosa

·         mycobacterium spp., listeria monocytogenes

·         pasożyty

·         wirusy: CMV, EBV, ospa, półpasiec, HSV 1 i 2

·          

·          

Leki stosowane w transplantologii

Steroidy (encorton, decortin): glikokortykosteroidy należą do grupy immunosupresyjnych

Wykazują silne działanie przeciwzapalne, osłabiają układ odpornościowy człowieka

Wskazania do leczenia można podzielić na substytucyjne (zastąpienie, gdy nie wytwarzane są przez korę nadnerczy) i niesubstytucyjne (po przeszczepach, po miastenii, chorobach reumatologicznych, chorobach nerek, wątroby)

W leczeniu pozasubstytucyjnym, stosowane są w bardzo dużych dawkach, w związku z czym takie przyjmowanie wywołuje stan polekowej niedoczynności kory nadnerczy, po odstawieniu leków (osłabnięcia, biegunki, zmniejszone łaknienie, odwodnienie). Nie odstawia się ich nagle, tylko minimalizuje się stopniowo Przyjmuje się je rano, żeby pokryło się z fizjologia (szczyt wydzielania między 3 a 9 rano)

Chorym zaleca się diety wysokobiałkowe, niskowęglowodanowe, preparaty ochronne dla żołądka (ranigast, ale nigdy na czczo)

Leczenie steroidami może powodować pojawienie się skutków ubocznych (zwiększona podatność na zakażenia, cukrzyce, wrzody żołądka, jaskra, zaburzenia snu, nadmierne pocenie się, nadmierne łaknienie, ciemnienie i szybszy przyrost włosów – objawy przejściowe, które ustępują po odstawieniu leków)

Cytostatyki – są lekami przeciwnowotworowymi, ale również mogą być stosowane w transplantologii i chorobach autoimmunologicznych, np. azathioprina - „imuran”. Poprawa tak naprawdę występuje po zakończeniu leczenia, po ok. 3 latach. Podawane często z kortykosteroidami, co umożliwia zmniejszenie dawki leków, co ogranicza skutki toksyczne związane z dużymi dawkami (leukemia, nudności, wymioty, bóle brzucha)

Cyklofosfamid – stosowany najczęściej po grasiczaku (efekty uboczne: wypadanie włosów, zapalenie pęcherza moczowego, niewydolność tarczycy)

Cyklosporyna – antybiotyk polipeptydowy, rzadko stosowany ze względu na toksyczność, po transplantacji nerek, wątroby, serca i płuc, zapobieganiu i leczeniu GVHD, przy zespole nerczycowym, przy ciężkiej łuszczycy

Plazmofereza – leczenie objawowe polegające na wymianie plazmy krwi (jednorazowo ok. 0,5l krwi na 10kg masy ciała) – tylko w stanach zagrażających życiu

Immunoglobuliny – podaje się dożylnie, poprawa występuje po około 4-5 dni, ale to zależy od stanu pacjenta

Mechanizm działania nie jest do końca poznany

preparat: sandoglobulin: wysoka tolerancja, głównie występują IgG, bóle głowy, złe samopoczucie, dreszcze, gorączka