Ratowanie człowieka, jego zdrowia i życia wymaga od ratownika przestrzegania odpowiednich wcześniej wyuczonych i przećwiczonych algorytmów. Jednym z nich jest „łańcuch przeżycia”. Należy pamiętać, że wytrzymałość każdego łańcucha zależy od wytrzymałości jego najsłabszego ogniwa. Jeśli ratujemy ludzkie życie, bezcenne życie, chcielibyśmy, aby wszystkie ogniwa były równie mocne.
Sekwencja czynności, które właściwie wykonane dają choremu największe szanse na przeżycie w sytuacji nagłego zatrzymania krążenia nazywamy łańcuchem przeżycia. Składa się z on czterech ogniw:
1. NATYCHMIASTOWE WEZWANIE POMOCY – gwarantujące szybkie przybycie na
miejsce zdarzenia zespołów resuscytacyjnych
2. PODJĘCIE PODSTAWOWYCH CZYNNOŚCI RESUSCYTACYJNYCH –
przez świadków zdarzenia, nie później niż po 2 -3 min. od zatrzymania krążenia
(„kupowanie czasu”)
3. WCZESNA DEFIBRYLACJA – jedynym skuteczny leczeniem migotania komór jest
wczesne dostarczenie impulsu elektrycznego
4. SZYBKIE PRZEWIEZIENIE CHOREGO NA STOSOWNY ODDZIAŁ SZPITALNY -
wczesne podjęcie specjalistycznych zabiegów resuscytacyjnych i stabilizacja funkcji
życiowych chorego. Zasada trzech „R” (right patient in right time in right hospital)
właściwy chory we właściwym czasie we właściwym szpitalu.
Wiodącą przyczyną zgonów na świecie, wg American Heart Association jest nagłe zatrzymanie krążenia. Szacuje się, że dziennie w USA z powodu potencjalnie odwracalnego migotania komór umiera 1000 osób. Jest to liczba porównywalna z liczbą pasażerów, która mieści się na pokładach dwóch Boeingów 747 (Jumbo Jet). Wczesny dostęp do służb ratowniczych i wczesna resuscytacja krążeniowo-oddechowa nie wystarcza, jeśli mamy do czynienia z nagłym zatrzymaniem krążenia w mechanizmie migotania komór. Jedynym ratunkiem jest wtedy wczesna defibrylacja elektryczna, czyli trzecie ogniwo łańcucha przeżycia. Z każdą minutą szanse na wykonanie skutecznej defibrylacji i przeżycie chorego spadają o 7-10%. Powodzenia defibrylacji jest najwyższe przed upływem zaledwie 90 sekund od wystąpienia VF.
Zespoły pomocy doraźnej wyposażone w defibrylator nie zawsze docierają na miejsce zdarzenia odpowiednio szybko. Najczęściej opóźnienie to jest niezależne od nich. Dlatego też coraz większą popularność zyskuje program PAD (Public Access Defibrillation), dzięki któremu w miejscach publicznych, dużych skupiskach ludzkich takich jak: porty lotnicze, kasyna czy hipermarkety, w miejscach widocznych znajdują się automatyczne defibrylatory (AED). AED może być używany przez przeszkolonych ludzi spoza kręgu medycznego. Zmniejsza to czas od momentu wystąpienia migotania komór do defibrylacji, co niesie za sobą zwiększenie przeżywalności i zmniejszenie powikłań poresuscytacyjnych.
Praca ta jest próbą przedstawienia algorytmu defibrylacji elektrycznej manualnej z użyciem łyżek i algorytmu defibrylacji automatycznej. Pisząc tę pracę autorom przyświecały dwa cele:
- nauczenie poprawnego wykonywania defibrylacji elektrycznej
- uświadomienie zagrożeń i powikłań wynikających z nieprzestrzegania zasad bezpiecznej defibrylacji.
Autorzy mają nadzieję, że zawarte w pracy wiadomości będą wykorzystywane przez profesjonalistów w pracy zawodowej, a laików skłonią do nauki defibrylacji przy pomocy AED.
Poniżej, krok po kroku, został przedstawiony i opisany zaproponowany przez autorów algorytm defibrylacji elektrycznej z użyciem defibrylatora manualnego posiadającego łyżki.
KROK 1
UPEWNIJ SIĘ, ŻE JEST BEZPIECZNIE
Osoba wykonująca defibrylację musi pamiętać i mieć świadomość, że posługuje się prądem, który nie tylko może uratować ludzkie życie, ale spowodować odwrotne skutki, tragiczne dla niego samego, innych członków zespołu, jak i przypadkowych świadków zdarzenia (gapiów, członków rodziny), którzy są w bezpośredniej bliskości ratowanego. Defibrylacja może zarówno odwrócić, ale także wywołać migotanie komór. Może spowodować poparzenia i porażenia. Każdy członek zespołu ratunkowego musi o tym pamiętać. W 1990 roku na Oddziale ratunkowym w King Country w USA, odnotowano 8 wypadków podczas defibrylacji elektrycznej. W tym 3 spowodowały arytmie, a 1 przypadek wymagał podjęcia czynności resuscytacyjnych. Prawdopodobieństwo wypadku z udziałem członka zespołu ratunkowego szacuje się na 1 na 1.700 wykonanych defibrylacji.
Zespół ratunkowy musi również pamiętać o tym, że pacjent podczas defibrylacji, czy resuscytacji powinien leżeć na twardym podłożu. Jakie są tego powody? Po pierwsze: masaż pośredni serca jest nieefektywny, jeśli wykonujemy go u poszkodowanego leżącego na podłożu, które ugina się pod wpływem ucisku ratownika na klatkę piersiową pacjenta.
Drugi powód to wymogi prawidłowej techniki defibrylacji. Podczas wyładowania osoba wykonująca defibrylację musi przycisnąć łyżki defibrylatora do klatki piersiowej chorego z siłą ok. 6-10 kg. Redukuje to impedancje (opór) klatki piersiowej przez zapewnienie lepszego kontaktu na granicy elektroda-skóra i zmniejsza objętość klatki piersiowej. Dlatego zaleca się, żeby defibrylator obsługiwali najsilniejsi członkowie zespołu resuscytacyjnego. Alternatywą są tu elektrody samoprzylepne, które nie wymagają dociskania do klatki piersiowej ratowanego.
Drugim elementem, decydującym o bezpieczeństwie defibrylacji, o którym należy pamiętać przed przystąpieniem do niej jest upewnienie się, że klatka piersiowa pacjenta nie jest mokra. Jeżeli tak jest, koniecznością jest wytarcie klatki piersiowej, a jeśli są do tego wskazania i możliwość to przeniesienie go na suche, twarde podłoże. W przypadku elektrod samoprzylepnych mokra klatka piersiowa chorego utrudnia przyklejenie ich do skóry.
Można też, jeżeli jest na to czas i nie opóźni to defibrylacji, zdjąć ze skóry chorego wszystkie metalowe przedmioty. Mogą one powodować niebezpieczne dla chorego poparzenia.
KROK 2
ODŁĄCZ ŹRÓDŁO TLENU
Krok ten jest najczęściej ignorowany i nieprzestrzegany przez zespoły ratunkowe. Z czego to wynika? Z małego procentu ryzyka wystąpienia iskrzenia, zapłonu, poparzenia czy wybuchu? Z pewnością tak jest, ale należy pamiętać i mieć świadomość, że takie ryzyko istnieje i nie można narażać na niebezpieczeństwo pacjenta, siebie i cały zespół. W czasie defibrylacji może wystąpić iskrzenie i może dojść do poparzenie pacjenta lub ratownika. Ryzyko rośnie, jeśli działamy w atmosferze wzbogaconej w tlen. Należy, więc pamiętać, że przed wyładowaniem defibrylatora trzeba bezwzględnie odłączyć źródło tlenu. Możemy zrobić to w dwojaki sposób – albo całkowicie zamknąć źródło tlenu, albo zdjąć maskę lub wąsy tlenowe z twarzy chorego i odsunąć je na odległość nie mniejszą niż jeden metr od niego. Także użycie elektrod samoprzylepnych zmniejsza ryzyko iskrzenia, i co za tym idzie zapłonu.
KROK 3
WŁĄCZ DEFIBRYLATOR
Defibrylator włączamy zazwyczaj łatwo dostępnym przyciskiem z napisem „WŁĄCZONY” („WŁĄCZ”) lub „ON”, zapali się wtedy dioda, która informuje, że sprzęt został uruchomiony. Należy sprawdzić, na jakim odprowadzeniu pracuje defibrylator (np. II, III czy łyżki). Defibrylator musi być nastawiony na odczyt z łyżek. Większość nowoczesnych urządzeń w momencie uruchomienia ustawia się automatycznie na defibrylację, a więc wybiera wartość pierwszego impulsu na 360J w urządzeniu jednofazowym i ukazuje na monitorze potencjały zbierane z łyżek. Można też, w zależności od warunków środowiskowych, w jakich się znajdujemy wyregulować kontrast wyświetlacza monitora, żeby nie mieć w czasie akcji ratunkowej trudności w odczycie zapisu i interpretacji rytmu serca.
KROK 4
POŁÓŻ ŻEL NA WYBRANE MIEJSCE NA KLATCE PIERSIOWEJ PACJENTA LUB UŻYJ PODKŁADEK ŻELOWYCH
Obecnie preferuje się użycie podkładek żelowych, niż standardowego żelu przewodzącego, dlatego, że używanie żelu wiązało się z wieloma błędami w jego użytkowaniu. Główne błędy w stosowaniu żelu to:
Ø Zbyt duża ilość żelu na klatce piersiowej pacjenta – może doprowadzić do powstania łuku elektrycznego, a więc do poparzenia lub porażenia prądem
Ø Smarowanie żelem łyżek i pocieranie ich o siebie jest błędem i może doprowadzić do iskrzenia, poparzenia lub porażenia prądem ratownika wykonującego defibrylacją; może też spowodować przypadkowe włączenie ładowania lub wyładowania defibrylatora, ponieważ na łyżkach znajdują się przyciski z takimi właśnie funkcjami!
Ø Nie używanie właściwego, (przewodzącego prąd elektryczny!) żelu, może doprowadzić do poparzenia skóry chorego nie zmniejsza impedancji klatki piersiowej pacjenta, a więc zmniejsza skuteczność defibrylacji
KROK 5
ZDEJMIJ ŁYŻKI Z DEFIBRYLATORA I POŁÓŻ NA KLATCE PIERSIOWEJ PACJENTA
Miejsce łyżek defibrylatora to tylko i wyłącznie sam defibrylator lub klatka piersiowa chorego. Nie można dopuszczać do innej sytuacji. Zakazane jest również trzymanie ich w jednej ręce. Zdjęcie łyżek z monitora i położenie ich na klatce piersiowej chorego musi być zdecydowane i szybkie. Dlatego warto zawsze sprawdzić, czy przewody łączące łyżki z defibrylatorem nie są poskręcane.
Miejsce łyżek na klatce piersiowej chorego może być różne. Standardowe ułożenie to: łyżka „mostkowa” po prawej stronie mostka, poniżej prawego obojczyka, łyżka „koniuszkowa” w linii środkowopachowej (na wysokości odprowadzenia V6 w EKG). Łyżki na klatce piersiowej chorego nie mogą stykać się, ani bezpośrednio, ani pośrednio (poprzez nadmierną ilość żelu), grozi to wytworzeniem łuku elektrycznego.
Należy też pamiętać o skorygowaniu ułożenia łyżek, jeśli mamy do czynienia z pacjentem z wszczepionym stymulatorem. Korekta wynosi wtedy ok. 10-12 cm od stymulatora. Jeżeli chory ma naklejone jakiekolwiek plastry (np. z lekiem) na skórze w miejscu przyłożenia elektrod należy je bezwzględnie odkleić i miejsce to wytrzeć do sucha. Nie wykonanie tego grozi powstaniem łuku elektrycznego i/lub oparzeniem.
KROK 6
SPRAWDŹ ZAPIS NA MONITORZE I POTWIERDŹ RYTM VF/VT
Wskazaniem do defibrylacji jest to migotanie komór (VF) i częstoskurcz komorowy bez tętna (VT). U dorosłych rytmem dominującym w przedszpitalnych zatrzymaniach krążenia jest VF (ok.75%). Migotanie komór serca może być poprzedzone okresem VT albo częstoskurczem nadkomorowym SVT. Szybkie niemiarowe i nieskoordynowane skurcze mięśnia komór nazywamy migotaniem (6,7-10 Hz = 400/600/min). W tym stanie mięsień komór praktycznie zupełnie nie przepompowuje krwi, co prowadzi do ustania krążenia.
Używanie defibrylatora manualnego wymaga od wykonującego defibrylację, znajomość interpretacji podstawowych rytmów serca.
Migotanie komór.
KROK 7
WYBIERZ ENERGIĘ
Energia pierwszego wyładowania zależy od tego czy mamy do dyspozycji defibrylator jedno czy dwufazowy. Co to znaczy? Defibrylatory jednofazowe dostarczają prąd jednobiegunowy, ma on jeden kierunek przepływu. Przepływa w jednym kierunku, a trwa to około 10 milisekund. Natomiast defibrylatory dwufazowe dostarczają prąd, który płynie przez podobnie krótki czas jednak początkowo płynie w jednym kierunku, a następnie zawraca i płynie z powrotem w ciągu kolejnych milisekund. Ze względu na to, że przepływ prądu przez ciało człowieka prowadzi do zmniejszenia impedancji impuls dwufazowy ma łatwiejsze zadanie i powoduje depolaryzację większej liczby komórek mięśnia sercowego niż impuls jednofazowy. Z tego między innymi powodu prąd stosowany w defibrylatorach dwufazowych może być dużo mniejszy. Ma to niebagatelne znaczenie dla zmniejszenia liczby poresuscytacyjnych uszkodzeń mięśnia sercowego, gdyż wykazano, że wartość energii oraz ilość defibrylacji korelują z poziomem troponiny.
Według wytycznych 2005 pierwsze wyładowanie dla defibrylatora jednofazowego wynosi 360J. Dla urządzeń generujących impuls dwufazowy wartość ta jest niższa i koreluje wokół 60 – 65% wartości energii jednofazowej.
Wyboru energii można dokonać w różny sposób. Jeśli jesteśmy sami, przed zdjęciem łyżek z defibrylatora możemy wybrać poziom energii, przez naciskanie umieszczonego na pulpicie oznakowanego pokrętła lub przycisku z napisem „WYBÓR ENERGII” (ENERGY SELECT); z lewej strony (▼) zmniejszamy poziom energii, z prawej strony (▲) zwiększamy. Większość defibrylatorów oprócz przycisku „ładowanie” (CHARGE) posiada także przycisk lub pokrętło do zmiany energii na jednej z łyżek. Zmiana energii w sytuacji, kiedy mamy naładowany defibrylator służy do rozładowania kondensatora. Przyciski do dostarczenia impulsu (SHOCK) są umieszczone na dwóch łyżkach i defibrylację powoduje jednoczasowe ich wciśnięcie. Podyktowane jest to względami bezpieczeństwa, ponieważ defibrylacja musi być aktem czynnym i świadomym.
KROK 8
...
ludi.lg