Karta kliniczna.doc

Katedra i Zakład                                                                                                  Nr karty  

Stomatologii Zachowawczej                                                                      Data        30.05.08

Akademii Medycznej w Gdańsku

KARTA CHOROBY (karta dydaktyczna)

Nazwisko i imię              Leszek STRÓŻYK

Data i miejsce urodzenia              4.07.1984

Adres               ul. Ikara 10/IV/7, 81-197 Gdynia

WYWIAD:

- Wywiad ogólny:

              Pacjent ogólnie zdrowy. W wywiadzie neguje alergię na środki znieczulające, nie przyjmuje na stałe żadnych leków.

- Wywiad stomatologiczny

              W chwili obecnej pacjent nie zgłasza żadnych dolegliwości bólowych. Zgłosił się celem sanacji jamy ustnej.

B. Badanie przedmiotowe (stan obecny)

Badanie zewnątrzustne

- czaszka……………………………..              prawidłowego kształtu, niebolesna opukowo

- powłoki skórne twarzy…………….              prawidłowo napięte, zabarwione, bez wykwitów patologicznych, brak blizn

- czerwień wargowa…………………              prawidłowo zabarwiona, prawidłowego zarysu, kąty ust wolne od zmian, prawidłowej wilgotności

- ujścia nerwu trójdzielnego………...              nadoczodołowe, podoczodołowe, bródowe obustronnie uciskowo niebolesne

- węzły chłonne………………………              podżuchwowe gr. A, B, C oraz podbródkowe obustronnie

                            niewyczuwalne

- staw skroniowo-żuchwowy………..              obustronnie przeskoki oraz trzaski w końcowej fazie przywodzenia, tor odwodzenia esowaty

- inne objawy              nie stwierdzono

Badanie wewnątrzustne

-        błona śluzowa…………………….              gładka, różowa, wilgotna, lśniąca, bez wykwitów

-        przedsionek jamy ustnej…………              prawidłowo wysklepiony, przebieg linii demarkacyjnej prawidłowy przyczep wędzidełek

              wargi górnej i dolnej oraz policzków śluzówkowy

-        ujścia ślinianek przyusznych……              obustronnie drożne

-          podniebienie twarde……………..              średnio wysklepione, symetryczne, bez wykwitów; szew podniebienny

                            wyraźnie zaznaczony, zmarszczki podniebienne prawidłowo zaznaczone

-          podniebienie miękkie i języczek..              podniebienie symetryczne, bez wykwitów; języczek prawidłowo ruchomy

                            przy fonacji

-        migdałki i łuki podniebienne……..              migdałki podniebienne widoczne spoza łuków podniebienno językowych, bez nalotu,

              prawidłowym zabarwieniu,

-          język……………………………….              symetryczny, bez nalotu, wielkość i ruchomość prawidłowa, nie pobrużdżony

-          dno jamy ustnej…………………..              symetryczne, bez zmian patologicznych; ujścia ślinianek podjęzykowych

                            i podżuchwowych drożne

-          zgryz………………………………              przewieszony prawostronny, stłoczenia w odcinku siekaczy dolnych i górnych

-        stan przyzębia……………………              prawidłowy, brak złogów kamienia

-          inne objawy……………………….              brak

C. Badania dodatkowe             

Wskaźniki epidemiologiczne

PUWz               17

Pz              7              Pp                    10

Uz              1                           

PWz          16                           

Pp pocz     0                            

pz                         pp

pp pocz                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                     

(osoby do 18 r. i)
%pow. z Pl              0

% pow. z Kr              0

liczba K> 6mn              0

liczba zębów starych        31

*Użytkowanie protezy

   G              D

1-p. część.       2-p. całk.

Zgryz

0-norma       1-pat. nieznacz    2-pat. znaczna

ZĄB BADANY: (rodzaj, wielkość, umiejscowienie, klasa, dno ubytku, niedorozwój szkliwa, inne zmiany patologiczne).

              Ząb 26 – prawidłowo wykształcony, osadzony na szczycie wyrostka. Na powierzchni żującej zęba 26 widoczne nieszczelne wypełnienie amalgamatowe, wokół którego stwierdza się przebarwienie szkliwa. Na powierzchni podniebiennej zęba w bruździe guzka Carabellego widoczny ubytek próchnicowy.

Stan przyzębia brzeżnego:

              Przyzębie zdrowe. Brak obrzęku i zaczerwienienia. Zarys przyzębia brzeżnego prawidłowy.

BADANIA POMOCNICZE:

Reakcja na chlorek etylu:              dodatnia prawidłowa

Reakcja na prąd elektryczny:              nie badano

Reakcja na opukiwanie:              ujemna

Opis zdjęcia rentgenowskiego:

(anatomia zęba z uwzględnieniem jam zęba, anatomia przyzębia, obecność zmian patologicznych w tkankach zęba i tkankach przyzębia)

              Brak wskazań klinicznych – nie wykonano

ROZPOZNANIE:

              Caries profunda facies masticatoria et palatina d. 26

PLANOWANIE LECZENIA:

1.     Szczegółowe (dotyczy zęba leczonego):

1)     Usunięcie nieszczelnego wypełnienia amalgamatowego

2)     Całkowite opracowanie ubytku

3)     Przepłukanie i osuszenie ubytku

4)     Założenie podkładu leczniczego na bazie Ca(OH)2 oraz izolującego (karboksylowy)

5)     Założenie wypełnienia stałego

6)     Dopasowanie wypełnienia w zgryzie

2.     Ogólne (zachowawcze, chirurgiczne, protetyczne, periodontologiczne, ortodontyczne):

1)     Leczenie zachowawcze zębów (17, 15, 14, 34, 45, 47)

2)     Instruktaż higieny jamy ustnej

ROKOWANIE:

              Biorąc pod uwagę prawidłową reakcję zęba 26 na badanie chlorkiem etylu, odpowiednią higienę jamy ustnej pacjenta i regularne wizyty kontrolne u stomatologa, rokowanie jest pomyślne.