INFORMACJA O SUBSTANCJACH, PREPARATACH, CZYNNIKACH LUB PROCESACH TECHNOLOGICZNYCH O DZIAŁANIU RAKOTWÓRCZYM LUB MUTAGENNYM
A. DANE IDENTYFIKACYJNE
1. Nazwa pracodawcy:
1. NIP:
4. Adres (numer kodu pocztowego, miejscowość, ulica):
Województwo: Gmina:
Telefon: Fax:
5. Dział Gospodarki wg PKD:
B. SUBSTANCJE, PREPARATY, CZYNNIKI O DZIAŁANIU RAKOTWÓRCZYM LUB MUTAGENNYM STOSOWANE LUB UWALNIANE W RÓŻNYCH PROCESACH WYSTĘPUJĄCE NA STANOWISKACH PRACY
I. Chemiczne substancje rakotwórcze lub mutagenne kat. 1 lub kat. 2
Lp.
Nazwa substancji lub preparatu
Liczba osób narażonych
kobiety
mężczyźni
1
2
3
4
1.
2.
3.
4.
5.
6.
II. Promieniowanie jonizujące -
Rodzaj promieniowania
III. Biologiczne czynniki rakotwórcze –
Nazwa czynnika
IV. Procesy technologiczne, w których dochodzi do uwalniania substancji, preparatów lub czynników o działaniu rakotwórczym lub mutagennym
Nazwa procesu produkcyjnego
Liczba osób i narażonych
szumi1