stwardnienie asi.doc

(67 KB) Pobierz
HISTORIA CHOROBY

 

 

 

 

     HISTORIA  CHOROBY

                KATEDRA I KLINIKA NEUROLOGII

 

 

 

1. Dane personalne pacjenta.

 

Imię i nazwisko: Gabriela Jędrzejczak

Data urodzenia: 28.03.1976

Wiek: 25 lat

Miejsce zamieszkania: Pruszcz Pomorski

Stan cywilny: mężatka

Praca:  pacjentka na rencie od 1998 roku

 

 

Data przyjęcia do kliniki: 11.01.2002

 

 

2. Wywiad.

 

Objawy i skargi.

 

Pacjentka lat 25 przyjęta na oddział neurologii 11 stycznia.2002 roku z powodu nasilenia objawów w przebiegu stwardnienia rozsianego. Chora została przyjęta do szpitala z następującymi dolegliwościami : osłabienie oraz sztywność kończyn dolnych ( najbardziej nasilone po dłuższym spoczynku i rano po przebudzeniu ) , problemy z utrzymaniem równowagi, zawroty głowy , drżenie rąk , podwójne widzenie ( przy dłuższym patrzeniu w jeden punkt ).

 

Dotychczasowy przebieg choroby.

Stwardnienie rozsiane rozpoznano w 1998 roku, jednak objawy wystąpiły dwa lata wcześniej. Pacjentka w 1996 roku ( gdy była w 6 miesiącu ciąży ) zauważyła osłabienie kończyn dolnych. 5 miesięcy  później objawy nasiliły się ( co było poprzedzone podwyższeniem temperatury) ,dołączyły także zawroty głowy, podwójne , świąd skóry, zaburzenia równowagi.

Pierwsza hospitalizacja w 1998 roku, z powodu wyżej wymienionych dolegliwości ( w szpitalu pojawiło się nietrzymanie moczu ). Z powodu kolejnych rzutów choroby przebywała kilkakrotnie w szpitalu, ostatni raz w styczniu 2001.

 

 

Choroby przebyte

-ostra  biegunka w wieku 7 lat

- konizacja szyjki macicy ( powikłana krwotokiem z dróg rodnych)

 

Wywiad rodzinny.

Dzieci ( dwójka )– zdrowe.

 

Używki.

kawa: jedna filiżanka dziennie

alkohol: nie spożywa

papierosy: nie pali

 

3. Badanie przedmiotowe.

 

Pacjentka przytomna, reagująca, współpracująca, zorientowana co do czasu, przestrzeni i własnej osoby.

Temperatura ciała: 36,6 st.

Częstość pracy serca: akcja serca miarowa, 84/min

Ciśnienie: 120/80

Wzrost: 165cm

Waga:  61 kg

Stan ogólny: dobry

Stan odżywienia: prawidłowy

Skóra: różowa, prawidłowo ucieplona, bez wykwitów patologicznych

Obrzęki: nie stwierdzono.

Owłosienie: prawidłowe, typu żeńskiego

Tkanka podskórna: prawidłowo rozwinięta.

Węzły chłonne dostępne palpacji: nie powiększone

Układ kostno-stawowy: bez odchyleń

Brak zaników mięśniowych

Głowa: prawidłowego kształtu, średniowymiarowa, opukowo niebolesna

Twarz: symetryczna, mimika prawidłowa.

Gałki oczne: prawidłowo osadzone, napięte, ruchome

Szpary powiekowe: symetryczne, o prawidłowej szerokości.

Objawów Graefego, Moebiusa, Kochera nie stwierdzono.

Źrenice:  okrągłe, równe, prawidłowo reagują na światło;

Jama ustna: śluzówki różowe, wilgotne, bez nalotów.

Uszy: małżowiny uszne prawidłowe, skrawek, wyrostek sutkowaty niebolesne.

Nos: symetryczny, drożny.

Szyja: symetryczna, o prawidłowej ruchomości.

Tarczyca: nie powiększona, szmeru naczyniowego nie stwierdza się

Szmerów naczyniowych nad tętnicami szyjnymi nie stwierdza się

Klatka piersiowa: symetryczna, prawidłowego kształtu, prawidłowo ruchoma oddechowo.

Opukowo: nad całym obszarem płuc odgłos opukowy jawny.

Osłuchowo: nad całym obszarem płuc szmer oddechowy prawidłowy. Szmerów patologicznych nie stwierdza się.

Uderzenie koniuszkowe:  wyczuwalne.

Czynność serca: miarowa

Tony serca: prawidłowo akcentowane

Szmerów patologicznych nad sercem nie stwierdza się.

Tętno: miarowe, na tętnicach obwodowych wyczuwalne

Brzuch: w poziomie klatki piersiowej, miękki, niebolesny, oporów patologicznych  nie stwierdza się.

Wątroba nie powiększona.

Śledziona: niewyczuwalna.

Osłuchowo: perystaltyka prawidłowa.

Opukowo: odgłos opukowy jawny

Objawów Blumberga, Chełmońskiego, Goldflama nie stwierdzono.

Układ moczowy i narządy płciowe: nie badano

Stan psychiczny:  nastrój euforyczny

 

4. Badanie neurologiczne.

 

Pacjent w stanie ogólnym dobrym, przytomny, zorientowany. 

Czaszka: średniowymiarowa, niebolesna przy opukiwaniu i ucisku, bez cech urazu.

 

Badanie nerwów czaszkowych:

 

I:                         Węch prawidłowy.

 

 

II, III, IV, VI

                           gałki oczne  osadzone prawidłowo;

                           szerokość szpar powiekowych symetryczna, prawidłowa;

                           źrenice równe, okrągłe ,reagujące naświatłó

                           reakcja źrenic na zbieżność i nastawność zachowane

                           reakcja konsensualna po obu stronach obecna;

                           ruchy gałek ocznych we wszystkich kierunkach prawidłowe;

oczopląs poziomy, grubofalisty obu gałek ocznych podczas patrzenia w lewo

 

V:                       czucie na twarzy prawidłowe;

                           ruchy żuchwą prawidłowe;

                           odruch żuchwowy prawidłowy

                            punkty wyjścia nerwu trójdzielnego niebolesne ;

                            objaw pyszczkowy - ujemny

 

 

 

 

VII:                   Symetria twarzy w spoczynku: prawidłowa

                          symetria mimiczna twarzy prawidłowa;    

                          marszczenie czoła prawidłowe, symetryczne;

                          zaciskanie powiek symetryczne, prawidłowe;

                         szczerzenie zębów symetryczne, prawidłowe;

 

 

VIII:                  słuch: prawidłowy

 

 

 

IX, X:               smak prawidłowy;

                         ustawienie łuków podniebiennych symetryczne;

                         napinanie łuków podniebiennych prawidłowe;

                         odruchy podniebienne po obu stronach prawidłowe                             objawu firanki nie stwierdza się;

                       

XI:                    unoszenie barków symetryczne;   

XII:                   język w jamie ustnej ułożony symetrycznie;

                          język po wysunięciu z jamy ustnej  zbacza na lewą stronę

                          ruchy języka prawidłowe;

 

 

Badanie kończyn górnych:

 

Ułożenie dowolne kończyn;

Ukształtowanie prawidłowe, kończyny symetryczne, brak zaników mięśniowych Ruchy bierne w pełnym zakresie w obu kończynach.

Ruchy czynne w pełnym zakresie w obu kończynach;

Drżenie zamiarowe kończyn, obustronne, bardziej nasilone po stronie lewej

Odruchy okostnowe w obu kończynach prawidłowe,

Siła mięśniowa obustronnie osłabiona

Odruchy ścięgnowe w obu kończynach prawidłowe,

Odruch Meyera nie obecny.

Czucie powierzchowne: na obu kończynach prawidłowe

Czucie głębokie prawidłowe.

Próba palec-nos: obustronnie nieprawidłowa

Próba mijania: prawidłowa

Diadochokineza w obu kończynach prawidłowa.

Klawiatura: w obu kończynach prawidłowa

 

Badanie kończyn dolnych:

 

Ułożenie dowolne obu kończyn.

Ukształtowanie prawidłowe, kończyny symetryczne, bez widocznych zaników mięśniowych.

Ruchy bierne w stawach w pełnym zakresie.

Ruchy czynne w pełnym zakresie

Siła mięśniowa osłabiona obustronnie

Napięcie mięśniowe prawidłowe symetryczne

Odruchy kolanowe, skokowe prawidłowe symetryczne

Odruch Babińskiego obustronnie dodatni,

Odruch Rossolimo: ujemny

Czucie powierzchowne: prawidłowe, symetryczne

Czucie głębokie: prawidłowe, symetryczne

Próba pięta-kolano - dysmetria.

Objawy rozciągowe nieobecne.

 

Objaw Romberga: pacjentka chwieje się w pozycji stojącej ( w stronę lewą ) – przy otwartych i zamkniętych oczach

Rzepkotrząs, stopotrząs nieobecne.

 

Inne objawy neurologiczne:

 

Objawy oponowe ujemne.

Odruchy brzuszne zniesione

Stan świadomości: pacjent przytomny.

Funkcje wyższe nie zaburzone.

Chód „marynarski”. Podczas chodzenia zbacza na stronę prawą.

Próba Unterberga dodatnia – zbacza na stronę lewą.

 

 

5.Proponowane badania:

 

      -   RTG kręgosłupa

-   KT

-   MRI

-   arteriografia tętnic mózgowych

-   badanie płynu mózgowo- rdzeniowego

-   mielografia

 

6.  Podsumowanie badania neurologicznego:

-          oczopląs poziomy, grubofalisty przy patrzeniu w lewo

-          zbaczanie języka na stronę lewą

-          osłabienie siły mięśniowej kończyn górnych

-          drżenie zamiarowe kończyn górnych

-          próba palec – nos nieprawidłowa

-          obniżenie siły mięśniowej kończyn dolnych

-          objaw Babińskiego obustronnie dodatni

-          odruchy brzuszne zniesione

-          chód na szerokiej podstawie

-          zbaczanie na stronę lewą podczas chodzenia

-          zaburzenia równowagi – w pozycji stojącej zbacza na stronę lewą (objaw Romberga dodatni), chwieje się w pozycji siedzącej bez podparcia

-          próba Unterberga dodatnia ( zbacza na lewą stronę )

-          nieprawidłowa próba pięta-kolano

-          afekt niedostosowany

7.Rozpoznanie zespołowe:

 

Zespół móżdżkowy

a)     zespół robaka móżdżku:

-          dodatni objaw Romberga

-          chód na szerokiej podstawie

-          oczopląs poziomy, grubofalisty, podczas patrzenia w lewo

-          chwieje się w pozycji siedzącej bez podparcia

b)     zespół półkul móżdżku

-          próba palec – nos nieprawidłowa

-          obniżenie napięcia mięśniowego

-          drżenie zamiarowe

-          zbaczanie podczas chodzenia na stronę lewą

-          próba  Unterberga dodatnia

-          próba pięta- kolano nieprawidłowa

Zespół piramidowy.

       -     osłabienie kończyn górnych i dolnych bardziej nasilone po stronie                                   

            prawej

       -     zbaczanie języka na stronę lewą

-          objaw Babińskiego obustronnie dodatni

-          zniesienie odruchów brzusznych

 

8.Rozpoznanie lokalizacyjne          

 

Rozsiane zmiany w półkulach i robaku móżdżku(bardziej nasilone po stronie lewej):

-          podczas chodzenia zbacza na stronę lewą

-         próba Unterberga – zbacza na lewą stronę

Uszkodzenie drogi piramidowej.

 

9.Rozpoznanie etiologiczne

 

Stwardnienie rozsiane.

 

10.Rozpoznanie różnicowe:

 

a) zapalenie mózgu  w przebiegu chorób zakażnych – wyklucza brak u pacjentki następujących objawów: bólów głowy, gorączki, nudności, wymiotów, napadów padaczkowych i  zaburzeń świadomości oraz charakterystycznych zmian w płynie mózgowo – rdzeniowym; -   nawrotowy charakter choroby ( nasilenie objawów po tygodniowym leczeniu w warunkach szpitalnych znacznie maleje, po kilku miesiącach pojawiają się one ponownie )

b)guz mózgu – brak u chorej spowolnienia psycho – ruchowego, bólów głowy, charakterystycznych porannych wymiotów na czczo, napadów padaczkowych, objawów wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego, wyniki badań dodatkowych ( TK z kontrastem lub badanie MR )

        c)guz śródkanałowy – dają zaburzenia czucia wibracji i dotyku oraz   

       zaburzenia chodu z zamkniętymi oczami ( guzy zewnątrzrdzeniowe

       uciskające rdzeń kręgowy od tyłu ) czy też niedowład kończyn dolnych i

       osłabienie kończyn górnych z zaburzeniami  czucia bólu i temperatury

       ( guzy wewnątrzrdzeniowe )

d)zwyrodnienie powrózkowe – u chorej nie stwierdza się  parestezji, ani 

zaburzeń czucia głębokiego,  prawidłowy wynik badania morfologicznego 

oraz poziomu  witaminy B12 w surowicy wyklucza to schorzenie

       e)choroba Friedreicha - charakterystyczne dla tego schorzenia jest

       brak odruchów ścięgnistych, deformacje stóp i zmiany w zapisie EKG,

       oraz występowanie rodzinne

f) spondyloza szyjna – u pacjentki nie występują bóle, ani zaniki   

drobnych mięśni rąk, nie stwierdza się również drżeń pęczkowych,

spondylozę szyjną wyklucza także prawidłowy wynik zdjęcia

rentgenowskiego odcinka szyjnego kręgosłupa

g)guzy móżdżku- brak u chorej  spowolnienia psycho-ruchowego,  objawów podrażnieniowych i wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego oraz wynik badania MR

h)zwyrodnienie móżdżku, zanik móżdżku , podostry zanik móżdżku ( w wywiadzie często guzy jajnika, nowotwory żołądka lub płuc ) – rozpoznanie na podstawie mieliografii wstępującej , choroby te nie dają objawów uszkodzenia drogi piramidowej

i)histeria: brak zaburzeń w ruchach gałek ocznych, drżenia kończyn i niedowłady  ustają po odwróceniu uwagi chorego

j)kolagenozy – toczeń rumieniowaty i guzkowe zapalenie tętnic – w chorobach tych występują częste stany podgorączkowe, krwiomocz, nadciśnienie tętnicze, bóle brzucha

k)sarkoidoza daje objawy anosmii,głuchoty, występują ponadto zmiany w płucach, skórze i stawach

l)przewlekłe zatrucie barbituranami – pacjentka nie podaje w wywiadzi przyjmowania tej grupy leków

...

Zgłoś jeśli naruszono regulamin