zespol wrzodow zoladka u koni.pdf

Prace kliniczne i kazuistyczne

Equine gastric ulcer syndrome

Zespół wrzodów żołądka u koni

Kamionka-Flak A. • Equine Hospital Służewiec,

Warsaw.

Agata Kamionka-Flak

Equine gastric ulcer syndrome (EGUS) is a widespre-

ad health problem in sport horses. Correct and accu-

rate diagnosis has become possible when endosco-

pes longer than two meters were developed and in-

troduced for practice. The aim of this article was to

present etiology, pathogenesis and treatment of this

syndrome. As major causes of EGUS are considered

the continuous gastric acid production, changes in

pressure within abdominal cavity during exercise,

stress and administration of non-steroid anti-inﬂ am-

matory drugs. Pathogenesis of this syndrome howe-

ver, is not fully understand yet. The primary prin-

ciple of EGUS treatment is to reduce gastric acidi-

ty and to apply medicines covering injured mucosa

to support its healing. It is of extreme importance to

modify feeding management and to provide conti-

nuous roughage consumption which promotes peri-

stalsis by its bulk. For prevention fresh food availab-

le (day and night) seems to be very important espe-

cially when in box stalls.

ze Szpitala Koni Służewiec w Warszawie

Część gruczołowa przechodzi w jamę

odźwiernika i odźwiernik, za którym znaj-

duje się wejście do dwunastnicy ( ryc. 4,

5, 6 ).

W części bezgruczołowej nie zachodzą

żadne procesy trawienne (wydzielania, ani

wchłaniania), jest ona jakby rozszerzeniem

przełyku, gdzie nadmiar pokarmu czeka na

pasaż do części gruczołowej. Nie ma ona

także żadnej bariery ochronnej przed dzia-

łaniem soku żołądkowego (1).

Błona śluzowa części gruczołowej żo-

łądka konia histologicznie i ﬁ zjologicznie

jest podobna do śluzówki znajdującej się

w żołądku innych gatunków zwierząt oraz

ludzi. W jej obrębie wydzielany jest kwas

solny, pepsyna, woda i elektrolity oraz wiele

substancji wydzielania wewnętrznego. Wy-

tworzyła ona również mechanizmy ochron-

ne przed działaniem soku żołądkowego, na

które składają się: bariera śluzowo–dwu-

węglanowa, dobre ukrwienie potrzebne do

naprawy uszkodzeń oraz czynniki wzrostu

wspomagające gojenie (1).

Przepływ krwi w części gruczołowej

błony śluzowej żołądka konia jest w dużej

mierze zależny od syntezy prostaglandyn

i tlenku azotu (2). Prostaglandyna E 2 jest

jednym z głównych czynników wpływają-

cych pozytywnie na mechanizmy ochronne

błony śluzowej części gruczołowej żołąd-

ka, gdyż bezpośrednio hamuje produkcję

kwasu solnego przez komórki okładzino-

we. Udowodniono, że dodanie do poży-

wienia prekursora kwasu arachidonowe-

go (kwas linolowy w oleju kukurydzia-

nym) zwiększa produkcję endogennych

prostaglandyn, a w konsekwencji zmniej-

sza kwasowość żołądka (3). Wiadomo, że

niesteroidowe leki przeciwzapalne poprzez

hamowanie syntezy prostaglandyn powo-

dują powstawanie wrzodów żołądka. Wy-

dzielanie kwasu solnego w żołądku regu-

lowane jest przez nerw błędny, gastrynę

i histaminę. Ta ostatnia wydaje się głów-

nym czynnikiem zwiększającym produk-

cję kwasu solnego ( ryc. 7 ; 1).

Zespół wrzodów żołądka u koni obej-

muje kilka zaburzeń dotyczących błony

śluzowej przełyku, żołądka i bliższego od-

cinka dwunastnicy. Można je podzielić na

trzy grupy:

1) pierwotne owrzodzenia części bezgru-

czołowej żołądka;

2) pierwotne owrzodzenia części gruczo-

łowej żołądka lub/i bliższego odcin-

ka dwunastnicy, które mogą wywo-

łać utrudnione opróżnianie żołądka

i w konsekwencji wtórne owrzodzenia

części bezgruczołowej żołądka ( obej-

mujące nawet dalszy odcinek przeły-

ku);

3) choroby żołądka i dwunastnicy u źre-

biąt.

Pierwotne owrzodzenia części bez-

gruczołowej żołądka. Najbardziej nara-

żone na ten typ uszkodzeń błony śluzo-

wej są młode konie sportowe, a zwłasz-

cza wyścigowe będące w intensywnym

treningu. Związek pomiędzy treningiem

a wrzodami w części bezgruczołowej opi-

sał w 1986 r. Hammond i wsp. na pod-

stawie badań pośmiertnych koni wyści-

gowych z Royal Hong Kong Jockey Club,

które zostały poddane eutanazji z różnych

przyczyn. Porównywał zmiany w żołądku

u zwierząt, które były w treningu aż do

momentu eutanazji z tymi, które były od-

stawione od pracy przez jakiś czas. Zmia-

ny w żołądku podzielił na trzy stopnie za-

awansowania (1 – najmniejsze, 2 – śred-

nie, 3 – największe). Zmiany pierwszego

stopnia występowały u 40–50% koni obu

grup, zmiany drugiego stopnia – u około

30% koni pozostających w treningu i tylko

u 5% koni z drugiej grupy. Zmian trzeciego

stopnia nie znaleziono u koni niepracują-

cych, natomiast w grupie pierwszej wystę-

powały u 10% koni 2–8-letnich oraz u 29%

koni 9-letnich i starszych (3).

Coraz większa dostępność endoskopów

o długości powyżej 2 metrów i coraz więk-

sza liczba publikacji na ten temat dowodzą,

że nawet 90% koni pozostających w trenin-

gu, niezależnie od rasy i dyscypliny spor-

tu, może mieć zmiany w błonie śluzowej

części bezgruczołowej żołądka. Wprowa-

dzono 5-stopniową skalę oceny błony ślu-

zowej żołądka:

0 – nabłonek nieuszkodzony,

1 – błona śluzowa nieuszkodzona, ale są

obszary przekrwienia i/lub hiperke-

ratozy,

2 – małe, pojedyncze nadżerki lub wrzo-

dy ( ryc. 8 ),

3 – duży jeden lub wiele wrzodów lub roz-

ległe nadżerki ( ryc. 9, 10 ),

4 – rozległe owrzodzenia sięgające gdzie-

niegdzie błony podśluzowej (3).

Niestety, niewielka jest zależność po-

między stopniem zmian a objawami kli-

nicznymi. Często nie ma żadnych jedno-

znacznych objawów. Do najczęściej zgła-

szanych należą:

Keywords: horse, gastric ulcers, treatment.

szość czasu w ciągu doby poświę-

cają na szukanie pożywienia i jedzenie.

Warunki utrzymania koni w dzisiejszych

czasach znacznie zaburzają ten naturalny

rytm, co wpływa negatywnie na wiele na-

rządów wewnętrznych, między innymi na

przewód pokarmowy. Na skutek skróce-

nia czasu poświęconego na jedzenie, a tak-

że coraz bardziej przerobiony i skoncen-

trowany pokarm (granulaty, pasze mie-

lone) oraz intensywne użytkowanie koni

w sporcie, w żołądku zachodzą niekorzyst-

ne procesy prowadzące do powstawania

owrzodzeń jego błony śluzowej. Konie

korzystające z pastwisk i użytkowane do

lekkiej pracy zwykle mają zdrowe żołąd-

ki, natomiast u koni trzymanych w bok-

sach i będących w intensywnym trenin-

gu występowanie wrzodów żołądka się-

ga aż do 90% (1).

Żołądek konia ma niewielką pojemność

(od 6 do 15 l). Jego lewa część tworzy wo-

rek ślepy, odchodzący do krzywizny więk-

szej. Przełyk uchodzi do żołądka skośnie,

a skrócona krzywizna mniejsza wpukla się

w postaci fałdu kątowego do środka. Błona

śluzowa wyściełająca worek ślepy i sięgają-

ca aż do fałdu kątowego okryta jest zrogo-

waciałym nabłonkiem wielowarstwowym

płaskim (2). Jest to tzw. część bezgruczo-

łowa żołądka. Dalsza część pokryta jest

nabłonkiem gruczołowym. Granica mię-

dzy tymi dwoma nabłonkami jest wyraź-

na i nazwana jest brzegiem strzępiastym

( margo plicatus ; ryc. 1, 2, 3 )

302

Życie Weterynaryjne • 2007 • 82(4)

K onie w środowisku naturalnym więk-

Prace kliniczne i kazuistyczne

Ryc. 1. Przełyk, widoczny wpust do żołądka. Na górze

larwa gza końskiego

Ryc. 2. Widoczny endoskop wchodzący przez wpust

do żołądka. Widok od strony żołądka

Ryc. 3. Obraz endoskopowy błony śluzowej żołądka.

Widoczna granica między błoną śluzową bezgruczo-

łową (strona prawa) a gruczołową (strona lewa), tzw.

brzeg strzępiasty

Ryc. 5. Odźwiernik, błona śluzowa gładka, ale na go-

dzinie szóstej widoczna mała nadżerka, z pokrywają-

cym ją śluzem

Ryc. 4. Schemat przekroju żołądka: ujście przełyku (A), wpust (B), worek ślepy (C), część bezgruczołowa (D),

brzeg strzępiasty (E), część gruczołowa (F), krzywizna mniejsza (G), okolica odźwiernika (H); (5)

• słaby apetyt, zwłaszcza niedojadanie

owsa,

• spadek formy sportowej/wyścigowej

(słabsze wyniki),

• słaba kondycja ( wychudzenie, matowa

sierść),

• nawracające bóle morzyskowe, często

po jedzeniu,

• częsteleżenie,

• częste napinanie się do oddawania mo-

czu,

• przewlekłabiegunka.

Ostateczna diagnoza może być posta-

wiona tylko na podstawie badania gastro-

skopowego.

Nie jest poznana dokładna patogeneza

powstawania owrzodzeń części bezgruczo-

łowej żołądka, ale znane są co najmniej dwa

czynniki, które mają wpływ na ich tworze-

nie: ciągłe wydzielanie kwasu solnego oraz

zmiany ciśnienia w jamie brzusznej, jakie

zachodzą podczas ruchu konia.

Kwas solny w żołądku konia wydzielany

jest w sposób ciągły, także gdy koń nie je.

Jego produkcja wzrasta w porach posiłków

(niezależnie czy jest posiłek czy nie; 3), dla-

tego bardzo ważne są stałe pory karmienia;

pH treści żołądkowej jest najwyższe w cza-

sie jedzenia, co jest spowodowane napły-

wem śliny bogatej w dwuwęglany, a także

absorpcją soku żołądkowego przez treść po-

karmową. Gdy koń przestaje pobierać po-

karm, kwas solny wydzielany jest nadal i pH

szybko spada do poziomu poniżej 2,0. Po-

zostaje na takim poziomie dopóty, dopóki

koń nie zacznie znów jeść. Dowiedziono, że

24–48-godzinne głodzenie konia powoduje

powstanie wrzodów żołądka (1).

Zmiany ciśnienia wewnątrz jamy brzusz-

nej zachodzące podczas ruchu konia są

Ryc. 6. Widok początkowego odcinka dwunastni-

cy, na godzinie drugiej widoczna brodawka większa

dwunastnicy (miejsce ujścia przewodu wątrobowego

wspólnego i przewodu trzustkowego)

spowodowane głównie napinaniem mię-

śni brzucha. Wpływ tego zjawiska na to,

co dzieje się w żołądku badał A. M. Merrit

i wsp. Za pomocą sondy umieszczono ba-

lonik w najbardziej proksymalnej części żo-

łądka i napełniono go ok. 1 litrem powietrza;

balonik połączony był z ciśnieniomierzem.

Życie Weterynaryjne • 2007 • 82(4)

303

Prace kliniczne i kazuistyczne

Antagoniści receptora H 2

nerw błędny

Inhibitory pompy protonowej

histamina ++

H 2

komórka

okładzinowa

H+/K+

HCl

gastryna

pompa protonowa

Ryc. 7. Schemat działania leków obniżających kwasowość żołądka. Po zablokowaniu receptora H 2 komórka

okładzinowa wydziela jeszcze niewielkie ilości kwasu solnego, natomiast inhibitory pompy protonowej całkowi-

cie blokują wydzielanie HCl

Ryc. 8. Owrzodzenia drugiego stopnia części bezgru-

czołowej żołądka przy brzegu strzępiastym

Ryc. 9. Owrzodzenia trzeciego stopnia części bezgru-

czołowej żołądka przy brzegu strzępiastym. Do wrzo-

dów przyczepia się śluz z resztkami treści pokarmo-

wej, na dole widać endoskop wchodzący do żołądka

Ryc. 10. Widać jak pod wpływem strumienia wody

z kanału biopsyjnego oddziela się treść pokrywająca

wrzód żołądka

Ryc. 11. Okolica odźwiernika z licznymi owrzodze-

niami

W czasie, gdy koń stał lub chodził stępem,

balonik pozostawał wypełniony. Gdy tylko

koń ruszył kłusem, powietrze zostało szybko

wypchnięte. Stan ten utrzymywał się w ga-

lopie i dopiero, gdy koń przeszedł z powro-

tem do stępa, balonik wypełnił się znów po-

wietrzem (3). Podobne doświadczenie prze-

prowadzono w celu zmierzenia pH w części

bezgruczołowej żołądka, tuż pod wpustem.

Przez sondę w to miejsce wprowadzono

elektrodę mierzącą pH. W czasie, gdy koń

stał lub chodził stępem, pH utrzymywało

się na poziomie 5–6. Po zakłusowaniu gwał-

townie zaczęło spadać aż do 1 u niektórych

koni i pozostawało na tak niskim poziomie

aż do przejścia do stępa (3).

Doświadczenia te dowodzą, że pod-

czas ruchu szybszego niż stęp, ciśnienie,

jakie powstaje w jamie brzusznej powo-

duje „zgniecenie” żołądka, co w konse-

kwencji prowadzi do „zarzucania” treści

z sokiem żołądkowym na część bezgru-

czołową żołądka. U koni będących w tre-

ningu, gdy te okresy szybkiego ruchu są

przedłużone, może to prowadzić do po-

wstawania owrzodzeń części bezgruczo-

łowej żołądka.

Pierwotne owrzodzenia części gru-

czołowej żołądka lub/i bliższego odcin-

ka dwunastnicy. Owrzodzenia te mogą

wywołać utrudnione opróżnianie żołąd-

ka i w konsekwencji wtórne owrzodzenia

części bezgruczołowej żołądka.

Występowanie uszkodzeń błony ślu-

zowej części gruczołowej żołądka (głów-

nie okolicy odźwiernika) jest równie czę-

ste jak części bezgruczołowej (4; ryc. 11 ).

Nie ma korelacji pomiędzy obecnością

wrzodów w tych dwóch regionach. To

wskazuje, że przyczyny ich powstawania

są różne. Przyczyny częstego występowa-

nia uszkodzeń w okolicy odźwiernika nie

są dotychczas wyjaśnione. U ludzi zapale-

nie i owrzodzenia tej części żołądka wywo-

ływane jest przez Helicobacter pylori. Jak

dotąd nie udało się wyizolować tej bakte-

rii z żołądka koni (4). Wiadomo, że poda-

wanie w dużych ilościach niesteroidowych

leków przeciwzapalnych prowadzi do po-

wstawania wrzodów w śluzówce gruczo-

łowej, zwłaszcza w okolicy odźwiernika.

Wynika to z hamowania produkcji prosta-

glandyny E 2 , która jest jednym z głównych

czynników chroniących błonę śluzową tej

części żołądka. Prawdopodobnie różna jest

wrażliwość poszczególnych zwierząt na te

leki i w związku z tym trudno określić ich

bezpieczne dawki (3). Kolejnym czynni-

kiem, który może wpływać na powstawanie

wrzodów w okolicy odźwiernika jest żółć

cofająca się z dwunastnicy. Fizjologicznie

niewielkie ilości zawartości dwunastnicy

okresowo cofają się do żołądka. Przy nie-

zaburzonych mechanizmach ochronnych

błony śluzowej nie powodują uszkodzeń

(4). Jednak, gdy bariera ochronna zosta-

nie przełamana, kwasy żółciowe działa-

ją drażniąco.

Czynnikiem wpływającym na powsta-

wanie wrzodów żołądka jest również stres,

wywołany uczestnictwem w zawodach

i transportem, jak i chorobą, zabiegami

medycznymi itp. Pod wpływem stresu

dochodzi do skurczu naczyń krwionoś-

nych w jamie brzusznej, m.in. błony ślu-

zowej żołądka, co zmniejsza jej zdolno-

ści ochronne.

Zaawansowana choroba wrzodowa oko-

licy odźwiernika prowadzi do zaburzeń

w opróżnianiu żołądka. Powstające zwłók-

nienia i zrosty utrudniają pracę tej okolicy.

304

Życie Weterynaryjne • 2007 • 82(4)

Prace kliniczne i kazuistyczne

Ryc. 12. Część bezgruczołowa żołądka ze zgrubia-

łą, przerośniętą błoną śluzową. Widoczne owrzodze-

nia między fałdami. Zmiany wskazują na przewlekłe

narażenie tej części błony śluzowej na sok żołądko-

wy. W przypadku tego konia jest to wynikiem zmian

w okolicy odźwiernika ( ryc. 11 )

Ryc. 13. Brzeg strzępiasty tego samego konia, co na

ryc. 11 i 12

Ryc. 14. Wrzód na błonie śluzowej przełyku

Tabela 1. Dawki leków stosowanych w chorobie wrzodowej żołądka u koni

Lek

Droga podania

Dawka

Częstotliwość podawania

Prowadzi to do opóźnionego opróżniania

żołądka, zalegania treści i w konsekwencji

do powstawania wrzodów w części bezgru-

czołowej ( ryc. 12, 13 ), a czasem nawet do za-

rzucania treści do przełyku, gdzie powsta-

ją owrzodzenia ( ryc. 14 ).

Omeprazol

i. v.

p.o.

0,5 mg/kg m.c.

4 mg/kg m.c.

co 24 godziny

Ranitydyna

i. v.

p.o.

1,5 mg/kg m.c.

6,6 mg/kg m.c.

co 8 godzin

Sukralfat

p.o.

10–20 mg/kg m.c.

co 8 godzin

Leki neutralizujące

Al (OH) 3

Mg (OH) 2

Leczenie i proﬁ laktyka

p.o.

30 g

15 g

co 2 godziny

Głównym elementem leczenia wrzodów

żołądka jest obniżenie kwasowości jego

treści. Daje to natychmiastową poprawę

samopoczucia pacjenta oraz stwarza ko-

rzystne środowisko do gojenia się uszko-

dzeń. Dostępne są trzy grupy leków zmniej-

szających kwasowość:

• leki neutralizujące – wodorotlenek

magnezu, wodorotlenek glinu (np.

Maalox); leki te dają chwilowy wzrost

pH w żołądku; działają od 30 do 120

min; trzeba je podawać w dużych iloś-

ciach, co dwie godziny;

• antagoniści receptora H 2 – ranitydyna

(np. Ranitin 300 mg, Ranigast 150 mg),

cymetydyna (np. Cimetidinum 200 mg);

blokują receptory histaminowe H 2 na

komórkach okładzinowych ( ryc. 2 ), co

powoduje znaczne zmniejszenie wy-

dzielania kwasu solnego przez te ko-

mórki; ich działanie utrzymuje się do 8

godzin, niestety ich biodostępność przy

podaniu per os jest dosyć mała, więc

dawki muszą być wysokie ( tab. 1 ); wy-

magane jest odstawienie konia od pra-

cy na czas leczenia, w innym przypad-

ku leczenie nie jest skuteczne;

• inhibitory pompy protonowej – ome-

prazol (GastroGard – Merial) hamu-

je bezpośrednio pracę pompy protono-

wej działającej na powierzchni komórek

okładzinowych, która jest odpowiedzial-

na za wydzielanie kwasu solnego ( ryc. 7 );

dowiedziono, że omeprazol w postaci

granulek dojelitowych, a także w posta-

Betanechol

p.o.

0,3 mg/kg m.c.

co 8 godzin

ci pasty produkowanej dla koni (4 mg/kg

m.c.) hamuje wydzielanie kwasu solne-

go na 24 godziny (4); leczenie tym środ-

kiem jest skuteczne również, gdy koń po-

zostaje w treningu; dowiedziono też, że

w dawce 2 mg/kg m.c. raz na dobę za-

pobiega powstawaniu wrzodów żołąd-

ka u koni wyścigowych w intensywnym

treningu; niestety, cena tych preparatów

jest bardzo wysoka i często nie do zaak-

ceptowania dla właścicieli koni; preparat

GastroGard nie jest dostępny w Polsce.

Pozostałe leki stosowane przy leczeniu

choroby wrzodowej żołądka to:

• Sukralfat (Ulgastran – Polfa Grodzisk)

– jest solą glinową sulfonowanej sacha-

rozy, która w obecności kwasu solnego

przybiera konsystencję pasty, przylega-

jącej do błony śluzowej, przede wszyst-

kim w miejscach pozbawionych nabłon-

ka, stanowiąc barierę dla kwasu solnego,

pepsyny i kwasów żółciowych; prawdo-

podobnie wpływa na wzrost produkcji

prostaglandyny E 2 .

• Betanechol – jest to lek zwiększający

perystaltykę żołądka, stosowany w przy-

padku, gdy są podejrzenia o opóźnio-

ne opróżnianie żołądka. Lek nie jest do-

stępny w Polsce.

• Preparaty dla koni o działaniu osła-

niającym błonę śluzową i neutralizu-

jącym kwas solny (Pronutrin, U-Gard)

– przy stwierdzonej chorobie wrzodo-

wej mogą one być stosowane wspoma-

gająco razem z lekami, a nie zamiast

leków. Można podawać je w celu za-

pobiegania nawrotom po wyleczeniu

wrzodów lub proﬁ laktycznie.

Oprócz leków bardzo ważna jest dieta.

Ideałem jest dostęp do pastwiska, ewentu-

alnie stały dostęp do siana.

Leczenie wrzodów żołądka w zależno-

ści od nasilenia zmian może trwać 2 tygo-

dnie lub dłużej. Przy średnio zaawansowa-

nej chorobie po miesiącu leczenia przepro-

wadza się kontrolę gastroskopową.

Piśmiennictwo

1. Mair T., Divers T., Ducharme N.: Manual of Equine Ga-

stroenterology . W. B. Saunders Company, 2002.

2. Akajewski A.: Anatomia zwierząt domowych . PWRiL,

Warszawa 1994.

3. Merritt A. M.: e equine stomach: a personal perspec-

tive (1963–2003) w w w.iv i s .org .

4. Murray M. J., Nout Y. S., Ward D. L.: Endoscopic ﬁ ndings

of the gastric antrum and pylorus in horses: 162 cases

(1996–2000). J. Vet. Intern. Med . 2001, 15 , 401–406.

5. Traube-Dargatz J. L, Brown C. M.: Equine Endoscopy.

Mosby, 1997.

Lekarz wet. A. Kamionka-Flak, Szpital Koni Służewiec,

ul. Puławska 266, 00-976 Warszawa,

www.szpitalkoni.com.pl

Życie Weterynaryjne • 2007 • 82(4)

305

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: