Brown W.A.-Efekt placebo.pdf

Efekt placebo

Bl, przezi«bienie, astma, nadciænienie t«tnicze i choroby serca

Ð to przyk¸ady schorzeÄ, ktre moýna wyleczy,

przepisujc pacjentowi cukier w tabletkach

Walter A. Brown

prze¸aju narciarskim przy nie-

wielkim mrozie, zacz¸em od-

czuwa ostry bl w dolnej cz«æci ple-

cw. Niemal umiera¸em, zawizujc

buty. Wiedzia¸em jednak, ýe przyczyn

moich ciepieÄ nie jest ýadna powaýna

choroba, by¸em wi«c przekonany, ýe

wkrtce powrc« do zdrowia.

Dni jednak mija¸y, a poprawa nie na-

st«powa¸a. Poduszka elektryczna oraz

rady przyjaciela cierpicego na przewle-

k¸y l«dwiobl: ãodpocznij, przygnij

podbrdek do klatki piersiowej, kiedy

si« pochylaszÓ, nie pomog¸y. Po tygo-

dniu mia¸em tego dosy. Zadzwoni¸em

do GaryÕego, mojego kuzyna fizykotera-

peuty. Kiedy w przesz¸oæci radzi¸em si«

go w sprawach zapaleÄ æci«gien czy

skr«ceÄ staww, jego pomoc zawsze

okazywa¸a si« skuteczna. By¸em pew-

ny, ýe zwracam si« do specjalisty.

Gary jak zwykle by¸ autorytatywny

i optymistycznie nastawiony. Po wy-

s¸uchaniu mojej historii i zbadaniu

mnie zidentyfikowa¸ grup« mi«æni b«-

dcych przyczyn dolegliwoæci. Zaleci¸

przyk¸adanie lodu do obola¸ego miej-

sca, przepisa¸ zestaw wiczeÄ rozci-

gajcych przykurczone mi«ænie i su-

gerowa¸ zaýycie ibuprofenu. Kiedy wi-

zyta dobieg¸a koÄca, bl plecw nie

ustpi¸, ale wiedzia¸em juý, jak go po-

kona, i silnie wierzy¸em, ýe nastpi

poprawa. Poczu¸em si« lepiej, cho

wciý by¸em obola¸y.

Unika¸em stosowania ibuprofenu

(rozstraja mi ýo¸dek), ale przyk¸ada-

¸em ld i z zapa¸em wiczy¸em. Za kaý-

dym razem, gdy wykonywa¸em te czyn-

noæci, czu¸em prawdziw satysfakcj«.

W koÄcu naprawd« zaj¸em si« sob. Po

dwch dniach bl zmniejszy¸ si«, a po

tygodniu ca¸kiem ustpi¸. Nie wiem, czy

ld i wiczenia istotnie uleczy¸y moje

przykurczone i dotkni«te stanem zapal-

nym mi«ænie, czy teý dolegliwoæci i tak

ustpi¸yby po tym samym czasie. Jestem

jednak pewien, ýe poszukiwanie i uzy-

testw klinicznych, ktre wyjaænia-

¸yby jednoczeænie mechanizm dzia¸a-

nia. Nie oznacza to, ýe stosowanie ich

nie przynosi korzyæci Ð wprost przeciw-

nie. Jednakýe w cz«æci przypadkw wy-

nikaj one z efektu placebo; sam akt

poddania si« leczeniu Ð wizyta u lekarza

lub zaýywanie tabletek Ð pomaga pa-

cjentowi w powrocie do zdrowia.

Od pocztku lat osiemdziesitych zaj-

mowa¸em si« badaniem efektu place-

bo. W trakcie mojej pracy dowiedzia-

¸em si« sporo o dzia¸aniu placebo,

zrozumia¸em, dlaczego cieszy si« z¸

s¸aw oraz jest lekcewaýone zarwno

przez lekarzy, jak i pacjentw, a takýe

komu najprawdopodobniej przyniesie

najwi«ksze korzyæci. Oczywiæcie wyni-

ki, ktre uzyska¸em, nie wyjaæniaj

wszystkiego do koÄca, ale opierajc si«

na tym, co zosta¸o odkryte, wierz«, ýe

efekt placebo jest pot«ýnym elementem

procesu leczenia, i naleýy do¸oýy

wszelkich staraÄ, aby w pe¸ni wykorzy-

sta jego moc.

Zainteresowa¸em si« tym zagadnie-

niem, gdy wraz ze wsp¸pracownika-

mi dokonaliæmy nieoczekiwanego od-

krycia podczas badaÄ nad zaburzeniami

biochemicznymi wyst«pujcymi u osb

cierpicych na depresj«. W 1984 roku

oznaczaliæmy u tych pacjentw poziom

kortyzolu Ð hormonu, ktry jest pro-

dukowany przez gruczo¸y nadnerczo-

we. Z w¸asnych prac oraz doniesieÄ in-

nych badaczy wiedzieliæmy, ýe u po-

¸owy pacjentw z ostrymi objawami de-

presji poziom tego hormonu we krwi

jest podwyýszony. Sdziliæmy, ýe w tej

grupie chorych leki antydepresyjne

przynios lepsze efekty niý w grupie

pacjentw ze stwierdzonym prawid¸o-

wym poziomem kortyzolu we krwi.

(Oczekiwaliæmy, ýe osoby, u ktrych

zauwaýono zaburzenia biochemiczne,

mog¸yby lepiej zareagowa na leczenie

farmakologiczne.)

Aby sprawdzi to za¸oýenie, oznaczy-

liæmy st«ýenie kortyzolu u pacjentw,

skanie pomocy medycznej sprawi¸o, iý

poczu¸em si« lepiej Ð mniej bezradny,

mniej zbola¸y i pe¸en nadziei Ð a to z ko-

lei przyspieszy¸o mj powrt do zdro-

wia. Powyýsze korzyæci s nazywane,

cz«sto ironicznie, efektem placebo.

Pot«ýna terapia

W ostatnim stuleciu medycyna sta¸a

si« o wiele bardziej ãnaukowaÓ Ð odst-

piono od powszechnego stosowania na-

lewek, wywarw i puszczania krwi,

znanych juý w staroýytnoæci. Niemniej

jednak lekarze i ich pacjenci nadal przy-

pisuj uzdrawiajc moc niektrym

preparatom i zabiegom, chociaý okazuje

si«, ýe nie maj one terapeutycznego

wp¸ywu na okreælone schorzenie (np.

szeroko rozpowszechnione i z medycz-

nego punktu widzenia bezsensowne

stosowanie antybiotykw w walce

z przezi«bieniem i gryp Ð chorobami

wywo¸ywanymi przez wirusy). Wiele

badaÄ, w tym i te przeprowadzone

przez U. S. Office of Technology Assess-

ment, sugeruje, ýe tylko w przypadku

20% najcz«æciej stosowanych wsp¸cze-

ænie lekw ich skutecznoæ dowiedzio-

na zosta¸a naukowo. Pozosta¸e prepa-

raty natomiast nie by¸y przedmiotem

64 å WIAT N AUKI Marzec 1998

K ilka lat temu, po ca¸odniowym

ktrzy mieli wzi udzia¸ w badaniach

nad nowym lekiem antydepresyjnym.

Mih ly Arat, m¸ody w«gierski psy-

chiatra pracujcy w tym czasie w mo-

im laboratorium, podj¸ si« opracowania

wynikw tych badaÄ. Po wst«pnej ana-

lizie rezultaty nas rozczarowa¸y. Hipo-

teza si« nie potwierdzi¸a; wszyscy pa-

cjenci chorzy na depresj« reagowali

rwnie dobrze na leczenie farmakolo-

giczne bez wzgl«du na to, jak wysoki

by¸ wyjæciowy poziom kortyzolu w ich

krwi. Zaobserwowaliæmy jednak inne

fascynujce rýnice.

Nasi pacjenci obj«ci byli programem

badawczym z zastosowaniem techniki

podwjnie ælepej prby: tylko niekt-

rym chorym podano placebo Ð ani le-

karze, ani pacjenci nie wiedzieli, kto

otrzyma¸ lek antydepresyjny, a kto pla-

cebo, czyli nieaktywn farmakologi-

cznie substancj«. Kiedy Arat przeana-

lizowa¸ rezultaty z grupy otrzymujcej

placebo, by¸y one zaskakujce. Zwykle

30Ð40% pacjentw majcych objawy de-

presji odczuwa popraw« po przyj«ciu

placebo. Jednak w tym badaniu blisko

po¸owa spoærd 22 pacjentw, u kt-

rych stwierdzono normalny poziom

kortyzolu, czu¸a si« lepiej w wyniku

otrzymania placebo. Z kolei spoærd

dziewi«ciu chorych z podwyýszonym

poziomem tego hormonu ýaden nie od-

czu¸ poprawy.

Powyýsze dane, potwierdzone za-

rwno w naszym laboratorium, jak

i przez innych naukowcw, wskazuj,

ýe pacjenci chorzy na depresj«, ktrzy

reagowali na leczenie placebo, mieli

rýne wyniki testw biochemicznych

od tych, ktrzy nie odczuli takiej popra-

wy. Ciekawi¸o mnie, czy rýnili si« rw-

nieý pod innymi wzgl«dami. Okaza¸o

si«, ýe tak. Osoby z ostrymi objawami

depresji trwajcymi krcej niý trzy mie-

sice prawdopodobnie odnios najwi«k-

sze korzyæci z leczenia placebo. Nato-

miast przewlek¸a posta depresji (obja-

wy trwajce d¸uýej niý rok) raczej nie

podda si« temu rodzajowi terapii.

üagodzenie stresu

Dzia¸anie placebo nie ogranicza si«

tylko do depresji czy innych chorb psy-

chicznych. Prze¸omowe znaczenie dla

badaÄ nad tym zagadnieniem mia¸y

prace HenryÕego K. Beechera z Harvard

University przeprowadzone na poczt-

ku lat pi«dziesitych. Wynika¸o z nich,

ýe oko¸o 30Ð40% pacjentw cierpicych

na rýne schorzenia, takie jak bl, nad-

ciænienie t«tnicze, astma czy kaszel, od-

czuwa popraw« po przyj«ciu placebo.

W niektrych przypadkach ten efekt

moýe by jeszcze wyraniejszy. Pod ko-

niec lat pi«dziesitych grupa naukow-

cw pod kierunkiem Edmundsa G. Di-

monda z University of Kansas Medical

å WIAT N AUKI Marzec 1998 65

DUSZNICA BOLESNA: PORîWNANIE KORZYåCI

Z ZASTOSOWANIA PLACEBO I ZABIEGU CHIRURGICZNEGO

OBJAWY OGîLNE:

KORZYåCI Z SAMEJ DIAGNOZY

100

100%

64%

76%

39%

ZABIEG PLACEBO

(WYKONANO NACI¢CIE

BEZ DALSZEJ

INGERENCJI CHIRURGICZNEJ)

RZECZYWISTY ZABIEG

CHIRURGICZNY

(PODWIZANIE T¢TNICY

PIERSIOWEJ WEWN¢TRZNEJ)

PACJENTOM POSTAWIONO

DIAGNOZ¢ I POWIEDZIANO,

ûE POPRAWA NASTPI

W CIGU KILKU DNI

PACJENTOM POWIEDZIANO,

ûE LEKARZ

ãNIE JEST PEWIEN,

CO IM DOLEGA"

Center przeprowadzi¸a ocen« skutecz-

noæci rutynowego post«powania, jakim

by¸o chirurgiczne podwizanie t«tnicy

stosowane w leczeniu dusznicy bolesnej

(g¸wnym objawem tej choroby jest bl

w klatce piersiowej spowodowany nie-

dostatecznym zaopatrzeniem serca w

utlenowan krew 1 ). Lekarze przepro-

wadzili zabiegi chirurgiczne 13 pacjen-

tom; w drugiej grupie (obejmujcej pi«-

ciu chorych) wykonano tylko naci«cie

skry na æcianie klatki piersiowej bez

podwizania t«tnicy. Spoærd osb pod-

danych leczeniu chirurgicznemu 76%

odczu¸o popraw«. Wart odnotowania

jest fakt, ýe w grupie placebo 100% cho-

rych poczu¸o si« lepiej. (Zabieg podwi-

zania t«tnicy nie jest juý stosowany jako

metoda leczenia.)

Czym wi«c jest naprawd« leczenie

placebo, ktre z powodzeniem moýna

porwna z metodami konwencjonal-

nymi? Placebo bywa zwykle definiowa-

ne nie w kategoriach, czym jest, ale

czym nie jest. Cz«sto opisuje si« je jako

oboj«tne dla ludzkiego organizmu, lecz

jego sk¸adniki maj jednak wyran ak-

tywnoæ: wywieraj wp¸yw i mog by

doæ skuteczne w wywo¸ywaniu poý-

danych reakcji. Rwnie cz«sto placebo

opisywane jest jako niespecyficzne,

przypuszczalnie dlatego, ýe przynosi

ulg« w rýnych stanach chorobowych,

a takýe poniewaý mechanizm jego dzia-

¸ania nie jest do koÄca zrozumia¸y. Jed-

nak mimo tych okreæleÄ jest ono nie

mniej specyficzne niý wiele wartoæcio-

wych i powszechnie zaakceptowanych

preparatw, takich jak aspiryna czy nie-

ktre trankwilizery 2 . W w«ýszym zna-

czeniu placebo jest farmakologicznie

oboj«tn tabletk lub zastrzykiem, jed-

nak i ta definicja nie obejmuje pe¸nego

zakresu zabiegw, ktre mog wywo-

¸ywa efekt placebo.

Obecnie najcz«æciej spotykan sytu-

acj, kiedy pacjenci zaýywaj substan-

cje okreælane mianem placebo, s bada-

nia kliniczne przeprowadzane z za-

stosowaniem techniki podwjnie ælepej

prby. Osoby, ktre przyjmuj placebo

podczas tych badaÄ, dostaj znacznie

wi«cej niý farmakologicznie oboj«tn

substancj«: podobnie jak pacjenci zaýy-

wajcy ãprawdziwyÓ lek korzystaj

z gruntownej medycznej oceny, maj

sposobnoæ porozmawiania o swoich

schorzeniach, uzyskuj diagnoz« i ra-

cjonalny program dalszego leczenia. Ci

pacjenci dostrzegaj i ceni entuzjazm,

wysi¸ek, zaangaýowanie oraz szacunek

lekarzy i piel«gniarek. Fakt, ýe takie po-

st«powanie jest odbierane przez wielu

ludzi jako element kuracji, dostarcza

waýnej wskazwki do zrozumienia spo-

sobu, w jaki dzia¸a placebo.

Atmosfera wok¸ procesu leczenia sa-

ma w sobie stanowi pot«ýne antidotum

przeciw chorobie. Podj«cie przez osob«

odczuwajc jakieæ dolegliwoæci decyzji

o szukaniu pomocy lekarskiej przywra-

ca poczucie kontroli nad w¸asnym sta-

nem zdrowia. Symbole i rytua¸y zwi-

zane z leczeniem Ð gabinet lekarski,

stetoskop, przeprowadzanie badaÄ Ð

takýe rozpraszaj obawy. Wyjaænienie

istoty schorzenia i pomyælna prognoza

zmniejszaj l«k; nawet niekorzystna dia-

gnoza redukuje niepokj wynikajcy

z niepewnoæci. I wreszcie sam akt po-

¸kni«cia tabletki moýe mie terapeutycz-

ne dzia¸anie. Na przyk¸ad propranolol

jest cz«sto przepisywany pacjentom po

zawale serca w celu regulacji t«tna i za-

pobiegania dalszym uszkodzeniom te-

go narzdu. W ostatnio przeprowadzo-

nych badaniach obejmujcych ponad

2000 pacjentw zaobserwowano, ýe

wsp¸czynnik umieralnoæci wærd tych,

ktrzy przyjmowali propranolol zgo-

dnie z zaleceniem, zmniejszy¸ si« o po-

¸ow« w porwnaniu z chorymi, ktrzy

stosowali go nieregularnie. W tym sa-

mym badaniu wærd osb przyjmuj-

cych regularnie placebo umieralnoæ

takýe zmniejszy¸a si« o po¸ow« w sto-

sunku do tych, ktrzy przyjmowali je

od czasu do czasu Ð obie grupy by¸y od-

powiednio dobrane pod wzgl«dem me-

dycznym i psychologicznym.

Godny uwagi jest fakt, ýe placebo wy-

daje si« bardziej skuteczne w stanach,

w ktrych stres nasila objawy choroby

(np. w pewnych postaciach depresji i l«-

ku, kiedy smutek i niepokj s g¸wny-

mi objawami). Rwnieý w takich sta-

nach chorobowych jak bl, astma, nad-

ciænienie t«tnicze umiarkowanego stop-

nia moýe nastpi pogorszenie, kiedy

pacjent jest zdenerwowany. Rzeczywi-

æcie wydaje si«, ýe placebo moýe dzia¸a

cz«æciowo poprzez zmniejszenie l«ku

zwizanego z chorob. Badania prze-

prowadzone zarwno na zwierz«tach,

jak i na ludziach wykaza¸y, ýe funkcjo-

nowanie uk¸adu odpornoæciowego po-

garsza si« w warunkach stresu. Stres jest

66 å WIAT N AUKI Marzec 1998

ZAWAü MI¢åNIA SERCOWEGO:

KORZYåCI Z PRZESTRZEGANIA SCHEMATU LECZENIA

PLACEBO JEST SKUTECZNE w leczeniu wielu rýnych schorzeÄ. Pa-

cjenci z dusznic bolesn (niedostateczny dop¸yw krwi do serca 3 ) za-

reagowali na chirurgiczny zabieg placebo, w ktrym lekarze nie zrobi-

li nic poza naci«ciem skry na æcianie klatki piersiowej (a) . W badaniach

pacjentw wykazujcych tylko oglne objawy choroby (bez zidentyfiko-

wanej choroby organicznej 4 ) naukowcy wykryli, ýe uspokajajce s¸owa

wypowiedziane przez lekarza pomog¸y im poczu si« lepiej (b) . W bada-

niu nad propranololem, ktry jest stosowany po zawale jako ærodek za-

pobiegajcy dalszym uszkodzeniom serca, badacze zaobserwowali mniej-

sz umieralnoæ pacjentw przyjmujcych placebo regularnie w

porwnaniu z przeýywalnoæci tych, ktrzy zaýywali je sporadycznie.

wiera lekarstwo sku-

teczne na astm«, nast«-

powa¸ rozkurcz drg

oddechowych.

Dlaczego placebo

cieszy si« tak wtpliw

reputacj pomimo ist-

nienia dowodw wy-

kazujcych jego sku-

tecznoæ? Znaczenie

s¸owa placebo obciýo-

ne jest niefortunnym

bagaýem. Termin po-

chodzi z ¸aciny i zna-

czy ãspodobam si«Ó Ð

jest to incipit nieszporw ýa¸obnych.

W XII wieku pieæni te by¸y okreælane

powszechnie jako placebo, a od wieku

XIII zacz«to stosowa ten termin wobec

pochlebcw i k¸amcw. Pejoratywny

wydwi«k zawdzi«cza on prawdopo-

dobnie niskiej ocenie w spo¸eczeÄstwie

zawodu p¸aczki, ktrej p¸acono za æpie-

wanie placebo. Kiedy s¸owo to przenie-

siono do terminologii medycznej, przy-

lgn«¸o do niego znaczenie negatywne.

Zdefiniowano je jako lekarstwo zapisy-

wane raczej po to, by przypodoba si«

pacjentowi, a nie dla rzeczywistych lecz-

niczych korzyæci. W dzisiejszych cza-

sach brak farmakologicznej aktywnoæci

sta¸ si« rwnieý cz«æci definicji placebo.

W rezultacie s¸owo to oznacza oszu-

stwo i brak autentycznoæci. Wsp¸cze-

ænie termin placebo rwnieý nosi to pi«t-

no: jeæli stan pacjenta ulegnie poprawie

dzi«ki placebo, choroba jest przypusz-

czalnie ãtylko w jego g¸owieÓ. Jednakýe

wiele schorzeÄ somatycznych, ktre s

wraýliwe na podanie placebo, tj. nad-

ciænienie t«tnicze, dusznica bolesna czy

astma (ýeby wymieni tylko kilka z

nich), dowodzi, ýe to wyobraýenie jest

dalekie od prawdy.

Duýa skutecznoæ placebo jest k¸opo-

tliwa dla nas, lekarzy i innych eksper-

tw medycznych. Kwestionuje ona war-

toæ naszych najbardziej ãwypiesz-

czonychÓ lekarstw, przeszkadza w pra-

cach nad nowymi farmaceutykami i za-

graýa naszej ekonomicznej egzystencji.

Niemniej majc na uwadze zdumie-

wajcy post«p w technologii medycz-

nej w cigu ostatnich 20 lat, w tym m.in.

odkrycia bezsprzecznie skutecznych le-

kw i zabiegw, my Ð spo¸ecznoæ me-

dyczna Ð moýemy zaakceptowa i sto-

sowa z powodzeniem placebo jako

skuteczny sk¸adnik leczenia, ktry nie

w pe¸ni rozumiemy.

Dziesi«ciolecia badaÄ naukowych do-

starczaj przes¸anek, jak moýemy wy-

korzysta niektre aspekty efektu

placebo w sposb dopuszczalny z me-

dycznego i etycznego punktu widzenia,

sprawiajc, aby akceptowane leki dzia-

¸a¸y bardziej efektywnie. Jednakýe wie-

lu z tych wskazwek lekarze nie prbo-

wali zastosowa. A przecieý niektre

z nich nie s zaskakujce. Pacjent bo-

wiem powinien czu si« spokojny i mie

pewnoæ, ýe znajduje si« w r«kach uzna-

nego specjalisty, a dyplomy, certyfika-

ty i specjalistyczny sprz«t medyczny

umieszczone w widocznych miejscach

zazwyczaj s takimi sygna¸ami. Uspo-

kajajco rwnieý dzia¸aj przedmioty

i post«powanie kojarzce si« z leczeniem

Ð bia¸y fartuch, badanie lekarskie czy

wypisanie recepty, kiedy jest to nie-

zb«dne. Uwaýna analiza skarg pacjen-

ta o wiele bardziej poprawia mu samo-

poczucie niý natychmiastowe posta-

wienie diagnozy niezaleýnie od tego,

jak by¸aby trafna.

Przeprowadzanie gruntownej oceny

nie oznacza jednak, ýe pacjent ma by

poddawany zb«dnym zabiegom dia-

gnostycznym. Lekarz powinien go ra-

czej uwaýnie s¸ucha, zadawa trafne

pytania oraz przeprowadzi pe¸ne ba-

danie. Fakt, ýe ktoæ ma zapalenie oskrze-

li, moýe sta si« oczywisty dla specjalisty

w cigu kilku sekund. Dalsze pi« minut

badania, podczas ktrych lekarz przy-

k¸ada stetoskop do klatki piersiowej,

prawdopodobnie nie wp¸ynie na traf-

noæ rozpoznania, ale na pewno zwi«k-

szy zaufanie pacjenta. Lekarze i piel«-

gniarki starej daty intuicyjnie rozumieli

wag« prawid¸owego podejæcia do pa-

cjenta. Rwnieý i dziæ wielu specjalistw

docenia uzdrawiajc moc pe¸nej wsp¸-

czucia porady lekarskiej, ale przymu-

szani do obniýania kosztw leczenia

(zw¸aszcza przez firmy ubezpieczenio-

we) mog oni zarzuci ten decydujcy

sk¸adnik skutecznej opieki medycznej.

CHORZY

PRZYJMUJCY

PLACEBO

REGULARNIE

CHORZY

PRZYJMUJCY

PLACEBO

SPORADYCZNIE

na przyk¸ad powodem zwi«kszonego

wydzielania hormonw takich jak kor-

tyzol, ktre z kolei obniýaj odpornoæ

organizmu na choroby. Jest doæ praw-

dopodobne, ýe poprzez zmniejszenie l«-

ku placebo moýe korzystnie wp¸ywa

na wiele chorb, rwnieý na te, ktrych

zwykle nie zaliczaliæmy do podatnych

na oddzia¸ywanie psychologiczne.

Wielkie oczekiwania

Oczekiwanie pacjenta na popraw«

moýe mie decydujcy wp¸yw na pro-

ces leczenia. Naukowcy znaj przypad-

ki (a zdarzaj si« one cz«sto osobom n«-

kanym przez rýne choroby), w ktrych

stan pacjentw ufnych w to, ýe poczuj

si« lepiej, najprawdopodobniej ulegnie

poprawie. Oczekiwanie moýe takýe

zadzia¸a bardziej specyficznie. Gdy

uczestnikom badania powiedziano, ýe

ich oboj«tny farmakologicznie napj

zawiera alkohol, cz«sto czuli si« i za-

chowywali, jakby znajdowali si« pod

jego wp¸ywem, a nawet wykazywali

pewne fizjologiczne objawy upojenia al-

koholowego. Eksperyment przeprowa-

dzony w 1968 roku przez Thomasa J. Lu-

parello ze State University of New York

Downstate Medical Center w Brookly-

nie wykaza¸, ýe pacjenci chorzy na ast-

m«, ktrym wr«czono inhalator zawie-

rajcy tylko rozpylon sl fizjologi-

czn i powiedziano, ýe b«d wdycha

substancj« draýnic lub alergen, mie-

li problemy z droýnoæci drg odde-

chowych. Kiedy tej samej grupie ba-

danych powiedziano, ýe inhalator za-

å WIAT N AUKI Marzec 1998 67

Badanie wst«pne powinno obejmo-

wa pytania dotyczce wczeæniejszych

doæwiadczeÄ pacjenta z rýnymi leka-

mi, a takýe z innymi sposobami lecze-

nia (takimi jak alternatywne metody

terapeutyczne) traktowanymi przez

wi«kszoæ lekarzy jako placebo. Taki

wywiad pozwoli lekarzowi zorientowa

si«, ktra z powyýszych metod przynio-

s¸a u badanej osoby efekty lecznicze.

W szczeglnoæci lekarz lub piel«gniarka

powinni pozna zapatrywania pacjen-

ta na to, co by¸oby pomocne lub nie w

leczeniu obecnych dolegliwoæci.

formowa go o poýdanych efektach te-

rapii Ð moýe to by coæ w rodzaju: ãto

lekarstwo u¸atwi panu oddychanieÓ. Le-

karz powinien rwnieý udzieli infor-

macji o spodziewanych dzia¸aniach

ubocznych i najbardziej prawdopodob-

nym przebiegu choroby. Takie post«po-

wanie pozwoli pacjentowi zorientowa

si« co do dalszego przebiegu leczenia

i da mu poczucie, ýe lekarz zna i kon-

troluje jego stan zdrowia.

Jeæli jest kilka rwnowaýnych warian-

tw terapii, pacjent powinien mie szan-

s« dokonania wyboru. Jednakýe obo-

wizkiem lekarzy jest zaproponowa

ograniczon liczb« moýliwoæci (nie wi«-

cej niý trzy lub cztery) i dostarczy pod-

opiecznemu gruntownych informacji

pomocnych w podj«ciu decyzji. Pozwa-

lajc choremu Ð niewaýne jak dobrze

poinformowanemu Ð na wybranie do-

wolnego sposobu terapii, pozbawiamy

go podstawowej korzyæci p¸yncej z szu-

kania pomocy lekarskiej. Jeæli ludzie

chc leczy si« sami, a wielu jest takich,

nie chodz do specjalistw.

Stykajc si« z chorobami takimi jak

zwyk¸e przezi«bienie, ktre jeæli prze-

biega typowo, nie wymaga leczenia, czy

pewnymi nowotworami, na ktre nie

ma skutecznej terapii, lekarze cz«sto za-

pisuj leki paliatywne 5 , ktre tylko ¸a-

godz niektre z objaww Ð bl lub

przekrwienie. W tego rodzaju schorze-

niach post«powanie takie b«dzie maksy-

malnie uýyteczne, jeæli lekarze zapro-

ponuj je z podobn troskliwoæci i

rwnie autorytatywnie, jakby oferowa-

li bardziej skuteczne ærodki lecznicze.

W praktyce nie zawsze tak si« dzie-

je. Lekarze cz«sto mwi pacjentom z

przezi«bieniem lub gryp, ýe prawdo-

podobnie za kilka dni poczuj si« lepiej,

a jeæli chc, to mog wzi jakieæ prze-

ciwprzezi«bieniowe lekarstwo. Powo-

duje to, ýe chorzy czuj si« przygn«bie-

ni i pozbawieni pomocy medycznej.

Cz«sto prosz o antybiotyki Ð leki ak-

tywne farmakologicznie, ale w tym

przypadku niew¸aæciwie zastosowane,

ktrych nieæwiadomie uýywaj jako pla-

cebo. Ci sami pacjenci czuliby si« zupe¸-

nie inaczej, gdyby po pe¸nym badaniu

za pomoc instrumentw diagnostycz-

nych lekarze wypisali im recept« na pre-

parat przeciw przezi«bieniu (nawet jeæli

jest dost«pny bez recepty) i wr«czyli j

wraz z zaleceniem, jak go stosowa oraz

po jakim czasie zacznie on dzia¸a.

Niektre z tych sugestii mog na po-

zr wyglda jak ãczary-maryÓ. Jednak-

ýe widz« dla nich miejsce w codziennej

praktyce lekarza, ktry takie podejæcie

do medycyny opiera na ch«ci zrozumie-

nia wszystkich procesw zaangaýowa-

nych w leczenie. W przypadku zwyk¸e-

go przezi«bienia podobne post«powanie

moýe zapobiec niepotrzebnemu zaýy-

waniu antybiotykw oraz zwizanym

z tym wydatkom i niebezpieczeÄstwom.

Przepisywanie placebo

Czy w ogle naleýy rozwaýa stoso-

wanie placebo? Czy lekarze powinni

w celu wykorzystania efektu placebo

przepisywa leki i zabiegi, o ktrych

wiedz, ýe nie maj rzeczywistej war-

toæci leczniczej?

Dla wielu specjalistw jest to wciý

problem nie do rozwizania. Lekarze

czuj, ýe przepisujc cukier w tabletkach

i informujc o tym pacjenta, spowoduj

utrat« korzyæci p¸yncych z efektu pla-

cebo, ktry cz«æciowo zaleýy od potrze-

by otrzymania przez chorego wiarygod-

nego lekarstwa. Z drugiej jednak strony,

jeæli powiedz pacjentowi, ýe placebo jest

farmakologicznie aktywnym prepara-

tem, b«d go w pewnym sensie oszuki-

wa, co nie jest ani etyczne, ani na d¸uý-

sz met« nie s¸uýy leczeniu. Dosy d¸ugo

zastanawia¸em si« nad tym dylematem,

wynikajcym z pejoratywnych konota-

cji zwizanych z placebo i z powszechne-

go niedoceniania jego wartoæci.

Gdyby lekarze spojrzeli na efekt pla-

cebo jako na czynnik zwi«kszajcy sku-

tecznoæ leczenia, element kuracji, kt-

rego mechanizm dzia¸ania nie jest do

koÄca wyjaæniony i ktry bywa bar-

dziej skuteczny w pewnych chorobach,

a mniej Ð w innych, to wtedy mogliby

Stawianie diagnozy

Zawsze, kiedy to tylko moýliwe, le-

karz powinien postawi diagnoz« i po-

informowa pacjenta o spodziewanym

przebiegu choroby. W ostatnich bada-

niach wzi«¸o udzia¸ 200 osb z dolegli-

woæciami fizycznymi, u ktrych jednak

nie rozpoznano choroby. Lekarze z Uni-

versity of Southampton w Anglii poin-

formowali cz«æ pacjentw, ýe nie wy-

kryto u nich ýadnej powaýnej choroby

i wkrtce powrc do zdrowia; pozo-

stali us¸yszeli, ýe przyczyna ich dolegli-

woæci jest niejasna. Dwa tygodnie p-

niej wyzdrowia¸o 64% pacjentw z

pierwszej grupy i tylko 39% z drugiej.

Jeæli stan pacjenta wymaga zastoso-

wania specyficznego leku lub zabiegu,

powinno mu si« to zaproponowa wraz

z optymizmem (opartym jednak na ra-

cjonalnych podstawach), a takýe poin-

68 å WIAT N AUKI Marzec 1998

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: