Środki miejscowo znieczulające.doc

ŚRODKI MIEJSCOWO ZNIECZULAJĄCE

§      anaesthetica localia to związki porażające wybiórczo zakończenia i włókna nerwów czuciowych, uniemożliwiające odbieranie i przewodzenie impulsów dośrodkowych na ograniczonym obszarze działania środka

§      napływające z obwodu informacje bólowe nie docierają do ośrodków kory mózgu

§      działanie tych środków jest odwracalne, znieczulenie utrzymuje się do kilku godzin, zależnie od właściwości związku, szybkości jego wchłaniania, metabolizmu i wydalania, jednak nawet w niewielkich ilościach mogą uszkadzać włókna nerwowe, wywołując w nich nieodwracalne zmiany

§      działają w miejscu podania, znalazły zastosowanie w chirurgii, w znieczuleniach diagnostycznych i leczniczych (blokady nerwowe), niektóre mają zastosowanie ogólne jak lidokaina w leczeniu zaburzeń rytmu serca

§      Mechanizm działania

-      działają bezpośrednio na błonę komórkową neuronów i zmieniają konformację kanału (odkształcenie kanału, zmiana struktury fosfolipidów w sąsiedztwie kanału)

-      dochodzi do osłabienia rozprzestrzeniania się potencjału czynnościowego

-      neurony spoczynkowe są mniej wrażliwe niż pobudzone, włókna o mniejszej średnicy są bardziej wrażliwe

-      silnie hamowane są nie zmielinizowane pozazwojowe włókna autonomiczne

-      neurony ruchowe są mniej wrażliwe prawdopodobnie wskutek większej częstości i dłuższego czasu trwania potencjału, odstępy między węzłami Ranviera

-      ich zasadnicze działanie niepożądane to wpływ drgawkotwórczy (wskutek osłabienia wpływu neuronów hamujących), depresja ośrodków oddechowych i krążeniowych, rozszerzenie naczyń krwionośnych wskutek hamowania pozazwojowych neuronów współczulnych oraz upośledzenie przewodnictwa w sercu

-      w większych stężeniach mogą hamować płytkę motoryczną

-      do wnętrza neurony przenikają nie naładowane cząsteczki leku, w celu przedłużenia czasu działania podaje się środek sympatykomimetyczny kurczący naczynia

-      np. kokaina sama silnie kurczy naczynia wskutek hamowania wychwytu norepinefryny

-      leki znieczulające są to najczęściej aminy II i III rzędowe używane jako estry lub amidy

§      Działanie farmakologiczne i toksyczne

-      główne działanie środków znieczulających

·      zniesienie czucia bólu

·      osłabienie napięcia mięśni prążkowanych w miejscu znieczulenia

·      osłabienie odruchów wegetatywnych

·      działanie ogólne (układowe) – często niepożądane! na OUN, zwoje autonomiczne, złącze nerwowo-mięśniowe, układ krążenia, mięśnie gładkie i prążkowane

-      OUN
początkowo uczucie niepokoju i drżenie, napady drgawek klonicznych, może wystąpić zahamowanie czynności OUN, prowadzące po podaniu za dużych dawek do porażenia ośrodka oddechowego;
kokaina silnie pobudza korę mózgu

-      serce i naczynia krwionośne
zmniejszenie przewodzenia, siły skurczu, pobudliwości mięśnia;
przedłużają okres refrakcji;
rozszerzają drobne naczynia tętnicze (wyjątek: kokaina, ona zwęża naczynia!!!);
lidokaina, amid prokainy są stosowane w leczeniu zaburzeń rytmu serca;
mogą wywołać wstrząs anafilaktyczny z zaburzeniami krążenia i skurczem oskrzeli, próby uczuleniowe!;

-      czas i siła działania oraz toksyczność leków zależą od szybkości ich wchłaniania, stężenia roztworu, rodzaju środka
im bardziej stężone roztwory są stosowane, tym szybciej zachodzi proces wchłaniania, tym krócej trwa działające znieczulenie i tym silniej zaznacza się ogólne działanie toksyczne

-      działanie leków można przedłużyć, stosując równocześnie leki kurczące naczynia krwionośne (epinefryna, lewarterenol, kobefryna); zmniejszają one ukrwienie tkanek a tym samym utrudniają wchłonięcie leku znieczulającego

-      ilość użytej epinefryny nie może przekraczać jej jednorazowej dawki maksymalnej, większe jej dawki wywołają uczucie niepokoju, pobudzenie, tachykardię, bóle w okolicy mostka, wzrost ciśnienie krwi, omdlenia (objawy te usuwamy α-adrenolitykami)

-      uczulenie występuje najczęściej na estry, uczulenie na amidy wygląda jak odczyn zapalny skóry, wyjątkowo – zapaść krążeniowa, drgawki

§      szybkość zachodzący procesów biotransformacji określa czas i działanie środków miejscowo znieczulających (estry b. krótko);
u ludzi rozpad odbywa się w osoczu krwi pod wpływem hyrdrolazy (prokaina także w niewielkim stopniu w wątrobie)
amidy mają bardziej złożony metabolizm, lidokaina ulega hydrolitycznemu rozkładowi pod wpływem enzymu frakcji mikrosomalnej wątroby dopiero po odłączeniu jednej grupy metylowej od pierścienia benzenowego;
są wydalane przez nerki;

§      Rodzaje znieczuleń

-      Znieczulenia powierzchowne polega na podaniu roztworu środka miejscowo znieczulającego na powierzchnię błony śluzowej lub na uszkodzoną skórę;
zastosowany środek szybko przenika do głębszych warstw tkanek, poraża zakończenia n. czuciowych wywołując znieczulenie w miejscu podania;
kokaina, niektóre środki syntetyczne (cynchokaina, tetrakaina, lidokaina);
w laryngologii, urologii, okulistyce;

-      Znieczulenie nasiękowe (infiltracyjne) uzyskuje się wstrzykując roztwór środka miejscowo znieczulającego do określonej przestrzeni pod skórę i do głębszych warstw tkanek;
znieczulenie w obrębie warstw tkanek przepojonych płynem;
używa się słabych roztworów

-      Znieczulenie przewodowe polega na blokowaniu przewodnictwa włókien czuciowych przez wstrzyknięcie bardziej stężonego roztworu środka znieczulającego do pnia nerwu, splotu nerwowego lub w ich najbliższe sąsiedztwo

-      Znieczulenie rdzeniowe jest odmianą znieczulenia przewodowego i polega na wprowadzeniu r-ru środka miejscowo znieczulającego do kanału kręgowego przez otwór dolny kości krzyżowej lub między 3 a 4 wyrostek kolczysty kręgów lędźwiowych do przestrzeni poniżej rdzenia (rdzeń kończy się na wysokości trzonu pierwszego kręgu lędźwiowego);
może być wprowadzony nadoponowo (między okostną kręgów a oponę twardą) i podoponowo (do przestrzeni podpajęczynówkowej)

-      Znieczulenie krzyżowe stosowane w położnictwie i ginekologii, w urologii w celu znieczulenia narządów miednicy mniejszej i krocza;
wstrzykiwanie dużych objętości jest niebezpieczne, ponieważ r-ry środka znieczulającego mogą dostać się do komory czwartej mózgu i porazić ośrodek oddechowy i naczynioruchowy;
r-ry o większych stężeniach są bardziej toksyczne dla rdzenia;
do znieczulenia większych obszarów stosujemy znieczulenie nadoponowe;
w znieczuleniach podoponowych mogą wystąpić działania niepożądane: mdłości, wymioty, bóle i zawroty głowy, wzrost temp. ciała, zapaść, zatrzymanie moczu, porażenie;

§      Podział środków miejscowo znieczulających

-      Środki miejscowo znieczulające pochodzenia naturalnego

·      kokaina-lewoskrętna, inne alkaloidy (tropokaina, pseudokokaina-prawoskrętna)

·      laryngologia i okulistyka

·      KOKAINA

-      ekgonina o rdzeniu tropinowym, połączona wiązaniami estowymi z alkoholem metylowym i kw. benzoesowym

-      działanie farmakologiczne

a) miejscowo znieczulające – miejscowo na błony śluzowe, zastosowana na skórę nieuszkodzoną nie działa;
podana doustnie ulega hydrolizie w p. pok.;
łatwo się wchłania z błon śluzowych, zwłaszcza w stanach zapalnych;
szybkość przenikania do krwiobiegu może przewyższać szybkość rozkładu i wydalania, powodując zatrucie;
w dawkach jednorazowych <50mg

b) pobudza układ współczulny

c) pobudza OUN

-      działanie miejscowe – wchłania się stosunkowo szybko z błony śluzowej, znosi uczucie smaku (najpierw gorzki, później słodki i kwaśny), znosi węch, znieczula błonę śluzową żołądka, znosi uczucie głodu, znieczula spojówkę i rogówkę w ciągu kilku minut (słabiej tęczówka i wnętrze gałki ocznej); unikać u chorych na jaskrę, źrenica się maksymalnie rozszerza, zaznacza się lekki wytrzeszcz, akomodacja zostaje nieznacznie upośledzona, wydzielanie gruczołu łzowego jest zmniejszone, zahamowanie odruchu spojówkowego zamykania powiek
po wielokrotnym stosowaniu anemizacja i wysuszenie błony, nadżerki, wrzody kokainowe
chlorowodorek kokainy 1-10%, wyjątkowo do 20%
nie wolno przekraczać 50 mg!!! czyli 5ml r-ru 1%, 0,5ml (10 kropli) 10% roztworu lub 5 kropli r-ru 20%

-      wpływ na układ współczulny – hamuje wychwyt neuronaly noradrenaliny, nasila zatem przewodnictwo noradrenergiczne w obwodowym i ośrodkowym ukł. nerwowym, silny skurcz naczyń i wzrost ciśnienia, rozszerzenie źrenic, rozkurcz mm. gładkich oskrzeli i p. pok. i zmiany wydzielania gruczołów ślinowych (suchość w j. ustnej)

-      wpływ na układ krążenia – zblednięcie błon śluzowych, zmniejszenie krwawienia i obrzęku;
wzrost ciśnienia, niewielkie dawki kokainy wpływają zwalniająco na czynność serca w wyniku jednoczesnego pobudzania n. X;
pobudza ośrodki naczynioruchowe, nasila aktywność neuronów współczulnych dochodzących do serca, zwiększa oddziaływanie neuroprzekaźnika na receptory β w sercu;
wiele p/wskazań: nadciśnienie, zaburzenia rytmu serca, nadczynność tarczycy, choroba wieńcowa, niewydolność m. sercowego, miażdżyca

-      wpływ na OUN – aktywuje przekaźnictwo dopaminergiczne (hamuje wychwyt), silne pobudzenie psychoruchowe z następującą depresją, zależność typu psychicznego, tolerancja rozwija się bardzo słabo, zespół abstynencyjny jest minimalny;
długotrwałe stosowanie prowadzi do zmian psychicznych, urojeń prześladowczych, omamów wzrokowych i słuchowych, martwica błony śluzowej

-      zatrucia ostre – nadmierna wrażliwość, wstrząsy anafilaktyczne, śmierć;
silny wzrost ciśnienia, zaburzenia rytmu, bladość powłok, uczucie lęku, niepokój, pobudzenie psychoruchowe, agresywność, wzrost temperatury ciała, zapaść, depresja ośrodka oddechowego, utrata świadomości, drgawki, niekiedy skurcze tężcowe mięśni;
leczenie polega na obniżeniu ciśnienia (azotany), opanowaniu drgawek i innych zaburzeń;

-      Syntetyczne środki znieczulenia miejscowego

a)  estry kwasu p-aminobenzoesowego

o     PROKAINA występuje w postaci chlorowodorku dobrze rozp. w wodzie, może tworzyć z innymi związkami trudno rozpuszczalne sole (np. penicylina prokainowa)
hamuje bakteriostatyczne działanie sulfonamidów;
działanie miejscowe – nie wchłania się z błon, dlatego jest stosowana w postaci wstrzyknięć, nie ma znaczenia jako środek znieczulający powierzchniowo
miejscowo nie drażni tkanek, nie wpływa na ukł. współczulny, działa słabiej od kokainy, ale jest też mniej toksyczna;
działa już po 3 min od wstrzyknięcia, jest stosowana do znieczulenia nasiękowego, przewodowego i rdzeniowego;
zatrucia ostre mogą się zdarzyć po zbyt szybkim wstrzyknięciu dożylnym większych obj. płynu – zawroty głowy, niepokój, drżenie rąk, drgawki, zaburzenia rytmu serca; lżejsze zatrucia mogą też być wynikiem działania epinefryny dodanej do środka, szczególnie przy wstrzyknięciu tego do żyły (nagła utrata świadomości, zatrzymanie czynności serca, śmierć);
alergie objawiają się swędzeniem, zaczerwienieniem skóry dłoni i palców, pęcherze, wypryski

o     CHLOROPROKAINA – stosowana do znieczuleń nasiękowych w r-rach 0,25% i 0,5%, do znieczuleń przewodowych – 2%;
działa dłużej i silniej niż prokaina, jest mniej toksyczna;
w niewielkim stopniu kurczy naczynia, nadaje się więc do znieczuleń gdzie jest p/wskazana epinefryna

o     ETOFORM- bardzo źle się rozpuszcza w wodzie, trudno w glicerolu, łatwiej w alkoholach i olejach;
stosowany jako maść i przysypku, doustnie do znieczulenia błony śluzowej żołądka

b)  pochodne kwasu p-aminobenzoesowego i o-aminobenzoesowego

o     BUTAKAINA przewyższa toksycznością kokainę, łatwo przenika przez błony śluzowe, wykazując silnie działanie znieczulające, trudno się rozkłada – działa dłużej;
nie kurczy tęczówki, nie rozszerza źrenicy, nie wpływa na akomodację;
tylko do znieczuleń powierzchownych (toksyczność narasta geometrycznie, w miarę wzrostu stężenia roztworu, np. r-r 2% jest 16 razy bardziej toksyczny od r-ru 0,5%)

o     TETRAKAINA – działa 10x silniej i dłużej od prokainy wstrzykniętej dożylnie, bardzo toksyczna!!!

o     TOLIKAINA – działa bardzo szybko, znieczula głębiej i na dłużej, w stomatologii

c)  pochodne kwasu benzoesowego, p-hydroksybeznoesowego i acetylosalicylowego

o     PIPEROKAINA – stosowana do wszystkich typów znieczuleń, podana dożylnie jest toksyczna

o     OKSYBUPROKAINA – powierzchniowo znieczula, stosowana głównie jako 0,4% krople do oczu – krótkotrwałe znieczulenie spojówki

o     PROKSYMETAKAINA wywołuje początkowo nieznaczne podrażnienie błony śluzowej w miejscu stosowania; stosowana w okulistyce i stomatologii

o     HEKSYLOKAINA

o     PARETOKSYKAINA

o     CYKLOMETYKAINA do znieczuleń powierzchniowych, np. odbytu, w oparzeniach skóry, w świądzie sromu, w bolesnych guzach krwawniczych; nie należy jej stosować na powierzchnie rozległe uszkodzonej skóry, może wywołać odczyny alergiczne;

o     EDAN do znieczuleń nasiękowych i przewodowych

d)  pochodne chinoliny

o     CINCHOKAINA jest amidem, należy do najsilniej i najdłużej działających, a przy tym najbardziej toksycznych środków miejscowo znieczulających;
działa bardzo silnie, jej długotrwałe stosowanie znosi bóle pooperacyjne;
rozszerza naczynia krwionośne, znosi działanie kurczące epinefryny;
działanie toksyczne przejawia się ogólnym pobudzeniem, napadami drgawek klonicznych, śmierć w wyniku porażenia ośrodka oddechowego lub mięśnia sercowego; po podaniu s.c. wywołuje bolesne stany zapalne;

e)  amidy pochodne ksylidyny

o     LIDOKAINA w org. ulega rozkładowi hydrolitycznemu pod wpływem enzymów mikrosomalnych wątroby (większa toksyczność przy uszkodzeniu tego narządu);
środek z wyboru do znieczuleń miejscowych przy nadwrażliwości na prokainę oraz w przypadku przeciwwskazań do stosowania leków zwężających naczynia krwionośne;

o     MEZOKAINA nie kurczy naczyń, szybko działa

o     MEPIWAKAINA łatwo rozp. się w wodzie, nie rozkłada się nawet po kilku godzinach gotowania;
dawka jednorazowa 500mg, dobowa 1,0

o     PRILOKAINA wywołuje senność, methemoglobinemię;

o     BUTANILIKAINA silne, lecz krótkotrwałe działanie;

o     BUPIWAKAINA silnie i długo działa, stosowana do znieczuleń przewodowych i blokady nerwowej

o     ARTIKAINA

f)    inne

o     nie nadają się do znieczuleń nasiękowych, przewodowych i rdzeniowych z powodu dużej toksyczności

o     oksybuprokaina, nepaina (tylko do znieczulania rogówki), fenakaina,

o     dyklonina (dobrze się wchłania z śluzówek, w laryngologii, w ch. uszu dla złagodzenia bólu, w leczeniu objawowym mniejszych oparzeń lub uszkodzeń błony śluzowej gardła, w dermatologii do uśmierzania świądu, bólu),

o     kwinizokaina działa p/świądowo, stosowana w dermatozach alergicznych, w świądzie na tle zaburzeń krążenia obwodowego

o     pramokaina używana tylko do znieczuleń powierzchniowych skóry (oparzenia, stany zapalne, rany), działa miejscowo drażniąco podana we wstrzyknięciach (nie stosujemy do znieczuleń gałki ocznej, bł. śluz. górnych dróg oddechowych i p. pok.)

§      Innym sposobem znieczulenia tkanek są substancje lotne o niskiej temperaturze wrzenia, np. chlorek etylu

§      Środki drażniące zakończenia czuciowe – mentol (wrażenie zimna, łagodzi świąd), kamfora...