Józef Lipiec- Teoria rozmowy z chorym. Prolegomena filozoficzne.pdf

Józef Lipiec

Teoria rozmowy z chorym. Prolegomena

filozoficzne *

Instrumentalna i autoteliczna wartość rozmowy

Rozważania wokół rozmowy z chorym wyłaniają się przede wszystkim z praktyki medycznej. W

tym znaczeniu stanowią one jeden ze słabiej znanych, co prawda, ale prawdopodobnie ważnych

składników wiedzy o leczeniu w ogóle. Tkwi w niej bowiem ukryte bądź czasem ujawniane

założenie, iż właściwie prowadzony dialog z pacjentem jest istotnym, wysoce pozytywnym

czynnikiem procesu terapii. Przypuszcza się zarazem, że brak rozmowy względnie rozmowa źle lub

niedbale prowadzona może negatywnie wpływać na ozdrowienie. Niekiedy padają nawet ostrzejsze

sformułowania w rodzaju: „złe słowo zabija”, „cisza niszczy życie”, „dobre słowo czyni cuda”. Czy

istnieje teoria potwierdzająca i sankcjonująca te lub tamte przeświadczenia i postawy praktyczne?

Nie wydaje się, aby rozmaite, skądinąd interesujące i głęboko refleksyjne zbiory poglądów mogły

pretendować do rangi uporządkowanych zasad naukowych. Brak odpowiedniej teorii zastępuje się

na ogół mądrością intuicyjną oraz doświadczeniem potocznym, najczęściej odwołującym się do

uogólnień jednostkowych przypadków (nie wiadomo, czy częstych i czy należycie

zinterpretowanych), oraz ekstrapolacją zasad etycznych lub przeświadczeń metafizycznych. Tak

dzieje się przede wszystkim w obrębie kwestii, którą nazwę dylematem prawdy, jak wiadomo,

najbardziej kontrowersyjnym w pragmatyce lekarskiej problemem. Mówić prawdę i całą prawdę,

czy też ją zatajać, zwłaszcza w punktach nieprzyjemnych dla pacjenta? Wcale nierzadkie jest wszak

przekonanie, że budzące nadzieję fałsze lepiej mobilizują organizm niż świadomość nikłości lub

braku szans na sukces.

Istnieje jednak druga płaszczyzna, rzekłbym, pozamedyczna w celach, choć z reguły przebiegająca

przez ogół sytuacji związanych z chorobą i być może najczęściej wprost wywoływana aktami

leczenia i towarzyszenia cierpieniu. Rozmowa z chorym występuje tutaj jako rozmowa człowieka z

człowiekiem jako człowiekiem, tyle że pozostającym w stanie choroby, a więc z uprawnieniami z

natury takimi samymi jak w stanie pełnego zdrowia. Rozmowa z chorym musi być zapewne

specyficzna w tematyce i nastroju, ale przecież w gruncie rzeczy tylko formalnie doskonalsza od

postulowanej dowolnej innej rozmowy, również z zaleceniem delikatności, wrażliwości, uwagi dla

cudzych słów, a w ogóle miłości i szacunku dla bliźniego. Czy te dwa rodzaje ujęcia rozmowy z

chorym nie są aby dwoma aspektami tego samego fenomenu? Zapewne oba podejścia łączą się ze

sobą na wyższym piętrze tworzenia relacji z chorym, ale istnieje między nimi subtelna odmienność.

W pierwszym przypadku pytamy o sens rozmowy z chorym jako składniku procesu leczenia. W

drugim o sens rozmowy jako czynniku wspólnoty międzyludzkiej w trudnej sytuacji choroby (co

więcej, podkreślmy, niezależnie od przydatności dialogu w obiektywnym przebiegu walki o

zdrowie, sprawność i życie). Dzięki temu rozróżnieniu możemy mówić o instrumentalnej wartości

rozmowy (dialogujemy po to, by wyleczyć, ulżyć cierpieniom, mobilizować wolę do walki o

przetrwanie) oraz o jej wartości autotelicznej. Autoteliczność sama wyznacza siebie jako cel

ostateczny, co oznacza, że rozmawiamy dla samej rozmowy, pamiętając, iż rozmowa jest

najszlachetniejszą forma ekspresji więzi ja–ty. Rozmowa z chorym, rzecz jasna, jest nie tylko

przywilejem lekarza, ale i pielęgniarki /i całego personelu pomocniczego/ oraz rodziny, przyjaciół,

znajomych, psychologów, kapelanów i wolontariuszy, słowem, wszystkich, o których człowiek

ociera się w chorobie. Z natury rzeczy, lekarz i – pochodnie – pielęgniarka większy ciężar

gatunkowy przypisują walorom instrumentalnym, traktując werbalny kontakt z pacjentem jako

element własnej, z intencji skutecznej akcji profesjonalnej, której celem jest maksymalne

wykorzystanie wiedzy i techniki medycznej do ulepszenia stanu chorego. Ale i lekarz nie musi być

wolny od powinności przeniesienia się na teren rozmowy dla niej samej. Z drugiej strony, trzeba

pamiętać o niezwykle istotnym, często świadomie przyjmowanym obowiązku instrumentalizacji

słów, gestów i zachowań właśnie przez „amatorów”, zwykle z kręgu osób bliskich. Nie tylko

lekarze i inni fachowo przygotowani praco¬wnicy służby zdrowia, ale i rodziny usilnie pracują nad

wytworzeniem korzystnej, przyjaznej i mobilizacyjnej atmosfery psychicznej, rozmawiając „po

coś” konkretnie, mianowicie po to, by – w ich subiektywnym przekonaniu zainicjować i

przyspieszyć proces leczenia jako efektywnej autoterapii. W przypadku długotrwałego,

przewlekłego leczenia szpitalnego pojawia się także specjalna sieć odniesień pomiędzy chorymi

(zwłaszcza z tej samej sali), o niedostatecznie zbadanych, acz funkcjonalnie wielce skutkonośnych

oddziaływaniach wzajemnych (być może tyleż pozytywnych, co i negatywnych).

Sytuacja dialogu

Podstawowy układ dialogiczny powstaje w kontakcie lekarz–chory. Można potraktować go jako

modelowy, gdyż w nim skupiają się cechy w zasadzie wszystkich innych stosunków wobec

chorego. Niesie on jednak zarazem określone specyficzne własności, wynikające z pozycji samego

lekarza oraz oczekiwań pacjenta wobec niego, zasadniczo odmiennych jakościowo od wszelkich

pozostałych odniesień w chorobie. Rozmowę lekarz–chory można rozumieć dwojako. Po pierwsze

jako serię wielu rozmów poszczególnych, tworzącą długi wieloodcinkowy cykl rozmów dwóch,

zawsze tych samych, partnerów. Niezależnie od zawartości treściowej pojedynczych spotkań cykl

dialogowy ma swoją wewnętrzną logikę i dramaturgię, a także swoisty język i nastrój. Jeśli lekarz

jest głównym protagonistą takiej rozmowy z danym chorym, musi pamiętać, iż w jego umyśle

powstaje zazwyczaj obraz wieloaktowej i przerywanej, ale wyraźnej, jednoznacznej ciągłości

zarówno interpersonalnej, jak i tematycznej.

Zmęczony, przepracowany albo bezduszny, lekkomyślny lekarz, nie zawsze pamiętający

„poprzedni odcinek” danego dialogu, musi uważać na reakcję swego cierpiącego rozmówcy,

niezwykle wyczulonego na jedność treści i formy, zwłaszcza że rozmowa dotyczy jego osobistego

zdrowia. Najbardziej karygodne są radykalne zmiany ocen i języka porozumienia, co sprawia

wrażenie, jakby za każdym razem spotykało się po raz pierwszy dwóch nieznanych sobie wcześniej

ludzi. Po wtóre, rozmowę można potraktować jako każdy, jednorazowy akt bezpośredniej wymiany

słów, z zachowaniem jedności obsady, miejsca i czasu, rzecz jasna, z odpowiednim wymaganiem,

by takiej pojedynczej rozmowie zapewnić właściwy klimat /rozmowy a nie monologu, na przykład/,

a przede wszystkim obiektywnie wystarczający czas trwania. Rozmowa jest z konieczności

procesem trwającym w czasie, toteż niech nikt się nie łudzi pozorami. Chory odczuwa, że do

rozmowy wcale nie doszło, kiedy lekarz na tradycyjnym obchodzie porannym rzuca zdawkowe

pytanie o samopoczucie, a potem nawet nie jest ciekaw równie pośpiesznej odpowiedzi, iż chyba

„lepiej niż wczoraj”.

Co jest przedmiotem rozmowy lekarz–chory? Może być wiele różnych spraw do poruszenia /w

dobrym dialogu nie stroni się nawet od licznych, zwłaszcza żartobliwych, dygresji/, atoli

fundamentalnym, wręcz jedynym ważnym problemem jest osoba chorego, jego obiektywny stan i

subiektywne samopoczucie, na tle porównania aktualnej sytuacji wobec zachodzących zmian i

rokowań na przyszłość. Przyznać trzeba, że jest to autentycznie swoista, niepowtarzalna gdzie

indziej właściwość tej rozmowy, kiedy to dwóch ludzi koncentruje się niemal wyłącznie na jednym

z nich.

Rozmowa stanowi bezwzględny punkt wyjścia kontaktu lekarz–chory /z wyjątkiem nagłych

przypadków, gdy pacjent wchodzi w relację z danym lekarzem w stanie nieprzytomności/. Początek

relacji to wstępna informacja o zauważonych niedomaganiach, zazwyczaj o przeżywanym bólu.

Od tego momentu rozpoczyna się rozmowa pierwsza lub pierwsza z wielu następnych, jeśli relacja

lekarz–chory wkroczy w proces leczenia długotrwałego. Istotą pierwszej, a chyba też każdej

kolejnej rozmowy jest na pewno zbudowanie możliwie najpełniejszego obrazu dolegliwości

pacjenta poprzez przetworzenie subiektywnych, impresyjnych informacji w fachowy, obiektywny

opis wstępnej diagnozy i ustalenie strategii szczegółowych badań oraz środków zaradczych.

Rozmowy wstępne muszą być oparte na fundamencie solidnej współpracy wzajemnej, zaufania do

słów obu stron oraz – na ogół – w oparciu o zasadę ostrożności w konkluzjach (chyba że

okoliczności wymagają błyskawicznej interwencji).

Od samego zarania rozmowy ustala się podział ról, który rzutuje na przebieg tego i każdego

kontaktu werbalnego. Jedna strona to lekarz, który nie tylko występuje w charakterze eksperta od

określenia stanu chorobowego, ale nade wszystko fachowca od pożądanej, oczekiwanej i skutecznej

terapii. Druga strona dialogu to chory, osoba dotknięta daną chorobą. Jaką choroba? – to właśnie

staje się podstawowym problemem tej oto, pierwszej i każdej rozmowy. Rzeczą lekarza jest

rozpoznać chorobę, odkryć jej stadium i indywidualne cechy danego przypadku, poziom zagrożenia

dla życia i sprawności organizmu oraz wskazać, czy i jakie są dostępne środki zaradcze, wreszcie

odpowiedzieć na pytanie, jaki może być jego – tego oto lekarza – osobisty udział w leczeniu. Potem

przychodzi już tylko kolej na działanie, oczywiście, zwykle z towarzyszeniem nowych rozmów na

temat poszczególnych faz terapii.

Odkrycie głównego tematu rozmowy, czyli istoty danej choroby, wpływa decydująco na klimat,

stopień szczegółowości oraz na etyczny wymiar dialogu. Chodzi o to, że choroby różnią się między

sobą nie tylko intensywnością odczuć bólowych i rozległością rozmaitych zewnętrznych objawów,

ale groźbą niebezpieczeństwa dla określonych części ciała (i psychiki), wreszcie stopniem i tempem

ostatecznego zagrożenia egzystencjalnego.

Kiedy mówimy o założeniach postulowanej teorii rozmowy lekarza z chorym, musimy uwzględnić

wszystkie możliwości. Chorym jest ten, kto ma katar, migrenę lub lekkie ćmienie zęba, a przecież

rozmowa z takim pacjentem również wymaga spełnienia odpowiednich standardów. Chorym jest

ktoś, kto po szczęśliwym zabiegu lekarskim w najlepszym razie osiągnie stan poważnego kalectwa.

Problematyka rozmowy ulega wówczas niewątpliwej ewolucji w stronę wartości poważnych i

nadzwyczajnej mobilizacji sił. Chorym jest ten wreszcie, kto wchodzi w okres terminalny, lekarz

może go zaś poprowadzić jedynie ku godnej śmierci. Tematem sensownej rozmowy mogłoby być

tylko umieranie i zgon /jeśli przyjąć, o czym później, że z chorymi o tym w ogóle należy

rozprawiać/. Niewykluczone, iż teoretycznym postulatem mogłoby być opracowanie drabiny

różnych strategii dialogowania, zrezygnować natomiast z mało przydatnej jakiejś jednej, wspólnej

koncepcji.

Rozmowa o chorobie przed i w trakcie leczenia przekształca się w dyskurs o medycynie i jej

możliwościach, czyli o zastosowanych przez lekarza środkach. Jest to drugi ważny aspekt dialogu

lekarza z chorym, przy czym, jak łatwo zauważyć, następuje tutaj przeniesienie centrum

zainteresowania z pacjenta na lekarza i jego wyposażenie przedmiotowe. Dysputa o chorobie,

zlokalizowanej w chorym, zatacza szerszy krąg i poprzez osobę lekarza sięga do innych ludzi,

pośrednio umieszczonych w strukturze dialogu. Lekarz wprowadza na teren rozmowy swoją wiedzę

i pośrednio dzieje jej powstawania i przekazu, historię prób i błędów w trudzie tworzenia środków

zaradczych, pamięć o innych ludziach /zarówno chorych, jak i uczonycheksperymentatorach/,

którzy przechodząc przez podobne doświadczenia, przyczynili się do ugruntowania medycznej

wiedzy oraz umiejętności radzenia sobie z daną chorobą i jej skutkami. Tym razem to chory

przenosi swą uwagę na osobę swego partnera-lekarza, a zważywszy, iż ten ostatni występuje w roli

reprezentanta wiedzy medycznej w najszerszym zakresie, dokonuje się niepostrzeżenie akt

przeistoczenia relacji „ja–ty” /ja–pacjent, ty–lekarz i odwrotnie/ w relację „ja–my” /ja–pacjent, my–

wy–lekarze oraz cierpiący wraz ze mną i przede mną chorzy/.

Trzecia grupa zagadnień rozmów lekarz–chory dotyczy samego procesu starcia mocy medycyny z

daną, konkretną, tą oto chorobą. Kolejne fazy dialogu – na pewno zaś w długotrwałym i

skomplikowanym leczeniu – obejmują kwestię efektów leczenia. Trzeba też od razu jasno rzec, iż

dotyczy to zarówno pozytywnych, jak i negatywnych wyników terapii. Wolno przypuszczać, że

wspólne świętowanie sukcesów nie stanowi żadnego kłopotu teoretycznego (nikt nie zada porady

„jak lekarz z pacjentem mają cieszyć się z wyzdrowienia”). Problem pojawia się natomiast wtedy,

kiedy leczenie nie daje żadnych lub odpowiednich rezultatów.

Treść, język i klimat

Najtrudniej przychodzi zdefiniować samą rozmowę. Czy każda wymiana słów jest już rozmową? A

czy możliwa jest rozmowa bez słów? Rozmowa zakłada partnerstwo co najmniej dwóch osób, z

których każda musi zająć – symetrycznie – stanowisko podmiotowe. Nie chodzi o arytmetyczną

równość /tyle mówisz ty, ile ja, tyle wolno ci użyć decybeli, ile mnie/, ale o współpodmiotowość w

przekazywaniu własnych myśli i wsłuchiwaniu się w myśli drugiej osoby. Rozmowa jest krążeniem

myśli ode mnie do ciebie i z powrotem. Nie jest więc rozmową jednostronny przekaz od jednego

człowieka do drugiego – bez zamiany ról. Zamiast dialogu mamy monolog, niechby i ogromnie

interesujący, użyteczny i nawet konieczny dla danego słuchacza /niczym dobry wykład/. Nie wolno

jednak mylić gatunków, rozmową żaden monolog – z potakującym słuchaczem – na pewno nie jest.

Niejeden lekarz powiada: „długo i wnikliwie rozmawiałem z chorym”, podczas gdy faktycznie snuł

on jedynie sam określoną opowieść /np. o optymistycznych widokach na wyleczenie pacjenta/.

Bywa zdziwiony, jeśli mu uświadomić, że do tej rozmowy – jak i zapewne do wielu innych – wcale

nie doszło.

Rozmowa jest tyleż mówieniem, ile słuchaniem, wykonywanym na prze-mian przez obu partnerów.

Jest to czasami trudność nie do pokonania dla natur apodyktycznych, egotycznych i zamkniętych

szczelnie na drugiego człowieka. Zdolność do prowadzenia rozmowy nie jest prawdopodobnie

wrodzona, choć istnieją poglądy, posługujące się kategorią „sztuki rozmowy”, które wskazują na

jakieś ukryte talenty do ciepłego, towarzyskiego dialogowania /pocieszając nieutalentowanych, że

„sztukę” można też wyćwiczyć/.

Rozmowa wymaga wspólnego języka. Komunikowanie drugiemu swego stanowiska, poglądów,

radości, obaw i wszelkich innych przeżyć, wymaga zrozumienia. W sensie najprostszym, chodzi o

to, by poprzez użyty kod językowy dotarły treści podstawowe. W bardziej złożonym przekazie

mamy nadzieję, iż partner rozmowy potrafi dotrzeć do znaczeń ukrytych, do tego, co jest pomiędzy

wierszami, do stylizacji, do niedomówień, do gestu, mimiki, do wszelkich indywidualnych

swoistości wypowiedzi. W spotkaniu pacjenta z lekarzem wspólny język jest koniecznym

warunkiem nie tylko standardowego porozumienia, ale i stworzenia płaszczyzny współpracy w

terapii. Główny obowiązek spoczywa na lekarzu, który winien przełożyć swe myśli, formułowane

najchętniej w fachowej terminologii medycznej, na słowa dostępne pojmowaniu amatora, bywa, że

pozbawionego podstawowych pojęć z zakresu wiedzy profesjonalnej. W rozmowie nie wolno

stosować manipulacji komunikacyjnej, kiedy to jedna strona /lub nawet obydwie wzajemnie/

zasłania się przed drugą jakimś tajemnym szyfrem ezoterycznych, ekskluzywnych zaklęć. Taki

ekskluzywizm przedstawicieli medycyny może, co prawda, wzbudzać irracjonalną ufność w

niezrozumiałą, a przez to szczególnie potężną siłę oddziaływania na pacjenta, zarazem jednak rodzi

niebezpieczeństwo nieporozumienia, w każdym razie szkodzi racjonalnemu partnerstwu w dialogu.

Nauki medyczne z pewnością nie należą do magii, choć, przyznajmy, choremu i jego rodzinie

niekiedy taka jej rola mogłaby odpowiadać.

Lekarz-czarodziej nie musi być zrozumiały, wystarczy, że dokonałby z niczego cudu wyleczenia.

Wymiana zdań wymaga w rozmowie jasności tematycznej oraz współdziałania rozmówców w

tworzeniu konstrukcji dialogu, zwłaszcza jego finału. Zadaniem rozmowy jest bowiem nie tylko

przeprowadzenie jej przez etap problemowego napięcia, czyli przez pytania i odpowiedzi

cząstkowe, ale osiągnięcie esencjalnego celu. Jest nim dojście do zwieńczenia procesu

komunikacyjnego w postaci wspólnego syntetycznego rozstrzygnięcia, przyjętego przez obie

rozmawiające osoby. Rozmowa jest wtedy z istoty poszukiwaniem prawdy, rzecz jasna, zakreślonej

przez daną, niechby i błahą treść, ale zawsze żądającej dla siebie wyjścia powyżej początkowych,

subiektywnych tez poszczególnych rozmówców /oznajmionych sobie w za¬raniu dialogu/.

Jest ona współpracą nad znalezieniem nowej pozycji dla obu stron. Nie było naprawdę rozmowy,

jeśli każdy wygłosił swój monolog, a nie została podjęta próba uwzględnienia myśli partnera.

Rozmowę można rozpoznać po tym, iż każdy wychodzi z niej nieco odmieniony – właśnie dzięki

zaczerpnięciu nowych argumentów z przekazanych mu przeżyć partnera dialogu. Gdyby zbudować

model idealny, to pełna i szczęśliwie dokończona rozmowa powinna zamknąć się wydaniem

wspólnego komunikatu, bez żadnych „zdań odrębnych” /rzeczywiste rozmowy, niestety, mają

raczej strukturę „Niedokończonej symfonii” lub „Aktu przerywanego”/. Rozmowa wymaga

otwarcia się partnerów na siebie. Jest to wymóg trywialny, choć niedoceniany w praktyce. Istnieją

quasi-rozmowy, kiedy słowa co prawda padają, lecz nie dochodzi do właściwego spotkania,

ponieważ przynajmniej jedna ze stron – a mogą i obydwie – pozostaje w izolacji psychicznej wobec

drugiej osoby. Nie ma rozmowy, bo nie ma ani przekazu myśli, ani nie dochodzi do ujawnienia

uczuć. Prawda zostaje zatajona. Wymiana słów-dźwięków może być jak w dyplomacji, gładka,

uprzejma i jak najbardziej poprawna stylistycznie, lecz nie wyraża ona tego, o czym mowa. Gesty

są semantycznie puste, a przynajmniej odmienne od literalnego sensu wypowiedzi.

Quasi-rozmowa trwa, wiadomo jednak, że stanowi ona wymuszony obyczajem sposób pokrycia

pustki niechętnego, chłodnego milczenia. Z takim udawanym stosunkiem może się spotkać chory,

odczuwający, że lekarz wchodzi w niby-dialog, ale sam pozostaje na zewnątrz tej relacji, z rutyny

obojętnego zawodowca prowadząc zdawkową wymianę uprzejmości /wydaje się niekiedy, iż lepiej

byłoby ujawnić gorzką prawdę tego dystansu, niż trwać w nieprawdzie pozorów/. Z drugiej strony,

może dojść do zamknięcia się chorego, który nie ufa lekarzowi, nie chce – z jakichś powodów –

wtajemniczać go w swe doznania lękowe, cierpienia i prognozy, otula się więc szczelnie w kostium

przybranej roli, np. pacjenta bezproblemowego. Proces cyklicznych rozmów w ramach leczenia

długotrwałego wyznacza zarazem różne fazy wzajemnego otwierania się na siebie. Są takie układy

lekarz–chory, w ramach których początkowy dystans, nieufność i obojętność stopniowo ustępują

przełamywaniu barier, zbliżaniu się do siebie, a nawet powstawaniu autentycznych duchowych

przyjaźni /obu- bądź jednostronnych/. Są takie, kiedy zmienność obiektywnych kolei choroby

wpływa na fluktuacje nastrojów /od otwarcia po nieufność/. Bywają też, niestety, przypadki regresu

kontaktów, zwłaszcza po dramatycznych, nieudanych zwrotach w przebiegu samej choroby albo w

emocjonalnej otoczce wzajemnych odniesień. Człowiek chory jest zresztą szczególnie podatny na

zmiany nastrojów. Kapryszenie, utyskiwanie, przypływy złych myśli tworzą trudne do sforsowania

zapory. Wiedzą o tym lekarze, pielęgniarki, a także odwiedzające w szpitalach rodziny.

Każda rozmowa zależy poniekąd po równi od obu rozmówców. Tak powiada wszelka abstrakcyjna

teoria, głosząc, że odpowiedzialność za powodzenie rozmowy spoczywa na wszystkich

uczestnikach spotkania. W praktyce bywa z tym rozmaicie, toteż należy przyjąć, iż istnieją dwa

typy rozmów, wyróżnialne ze względu na rozkład sił prowadzących. Jedne to demokratycznie i

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: