............................, dnia ................................
........................................................
(wnioskodawca)
(adres)
........................................................ Urząd Dozoru Technicznego
Oddział w ..............................................
WYPEŁNIA UDT
Wniosek znak: ...........................
.................................................................
...............................................................................................................................................................
(określić rodzaj i zakres kwalifikacji)
1. Imię i nazwisko (litery drukowane) ................................................................................................
2. Data i miejsce urodzenia ................................................................................................................
3. Nr PESEL .….................................................................................................................................
4. Adres stałego zamieszkania ...........................................................................................................
5. Wykształcenie ................................................................................................................................
6. Przebieg praktyki zawodowej ....................................................................................................... .........................................................................................................................................................
7. Miejsce pracy i adres pracodawcy .................................................................................................
8. Zawód wykonywany ......................................................................................................................
9. Posiadane zaświadczenia kwalifikacyjne:
a) obsługi .........................................................................................................................................
b) konserwacji .................................................................................................................................
c) inne ..............................................................................................................................................
10. Wskazanie zakładu, w którym będzie możliwe przeprowadzenie egzaminu ..............................................................................................................................................
Potwierdzam podane wyżej dane i załączam dowód opłaty za sprawdzenie kwalifikacji.
(podpis wnioskodawcy)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Urząd Dozoru Technicznego, z siedzibą w Warszawie przy ulicy Szczęśliwickiej 34, dla celów przewidzianych w rozporządzeniu Ministra Gospodarki z dnia 18 lipca 2001 r. w sprawie trybu sprawdzania kwalifikacji wymaganych przy obsłudze i konserwacji urządzeń technicznych (Dz. U. Nr 79, poz. 849).
.................................., dnia ....................... ........................................... ..........................................
(miejscowość, data) (imię i nazwisko) (podpis)
zanka97