ul. Szczęśliwicka 34, 02-353 Warszawa
tel: (22) 5722144 lub 5722110; fax: (22) 5722143; e-mail: jn@udt.gov.pl
WNIOSEK o przeprowadzenie oceny zgodności*
1. Wytwórca (Wnioskodawca): ......................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
2. Adres: ..........................................................................................................................................................................................
Telefon: ...................................... fax: ..................................... e-mail: ...................................... NIP: ..............................................
3. Osoba upoważniona do kontaktów z UDT: .............................................................................................................................
4. Adres zakładu produkcyjnego (jeżeli jest inny niż w pkt 1): ..................................................................................................
5. Liczba zatrudnionych: ogólna .............. w projektowaniu ............... w produkcji ............... w kontroli jakości ..................
6. Proponowany termin realizacji: ...............................................................................................................................................
7. Numer umowy z UDT-CERT (jeżeli została podpisana): ........................................................................................................
Typ/Nr serii/ Nr fabryczny
Dyrektywa(y)
Moduł/ Artykuł
Adres miejsca przeprowadzenia oceny zgodności
9. Zastosowane normy, specyfikacje techniczne: ........................................................................................................................
10. Załączniki: dwa egzemplarze dokumentacji urządzenia/urządzeń wymaganej dla przeprowadzenia oceny zgodności.
11. Uwagi: .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................
(miejscowość, data)
...............................................................
(pieczęć i podpis osoby upoważnionej)
Deklarujemy, że wniosek dotyczący tych samych urządzeńnie został złożony w innej jednostce notyfikowanej
(dotyczy modułów B, B1 oraz G)
* dla dyrektywy 1999/36/WE dotyczy również ponownej oceny zgodności oraz badań okresowych.
zanka97