Lp.
Protokół czynności poprzedzających wydanie pierwszej decyzji zezwalającej na eksploatację urządzenia transportu bliskiego
Data inspekcji ......................
Eksploatujący ....................................................................
...........................................................................................
Lokalizacja urządzenia .....................................................
Urządzenie (rodzaj, typ) ....................................................
Wytwórca ..........................................................................
Numer fabr./rok budowy ....................................................
Numer ewidencyjny ...........................................................
Udźwig ....................................... Ilość przystanków .........
1. Wymagania odniesienia: rozporządzenie Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Socjalnej
z dnia 29 października 2003 r. (Dz. U. Nr 193, poz. 1890); procedura UDT T.D. 6/1
2. Badanie odbiorcze
2.1. Sprawdzenie kompletności i odpowiedniości dokumentacji: wynik pozytywny/negatywny*)
2.2. Identyfikacja utb, sprawdzenie stanu technicznego i oznakowania: wynik pozytywny/negatywny*)
2.3. Sprawdzenie zgodności wyposażenia z przedłożoną dokumentacją: wynik pozytywny/negatywny*)
2.4. Badanie odbiorcze: wykonano/nie wykonano/nie dotyczy*) z wynikiem pozytywnym/negatywnym*)
3. Uwagi, zalecenia, niezgodności, wyposażenie pomiarowo-badawcze, badana wersja montażowa:
....................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
4. Termin następnego badania: q okresowe ....................
q kontrolne ....................
Na uzasadniony wniosek eksploatującego badanie okresowe może być przeprowadzone przed wyznaczonym terminem, zgodnie z wymaganiami odniesienia.
5. Potwierdzenie odbioru protokołu
(eksploatujący lub osoba upoważniona)
................................................................................
6. Pieczęć i podpis inspektora
Niniejszy protokół może być powielany, nie inaczej niż w całości, za zgodą eksploatującego i Urzędu Dozoru Technicznego.
Protokół czynności poprzedzających wydanie pierwszej decyzji zezwalającej na eksploatację URZĄDZENIA TRANSPORTU BLISKIEGO
*) Niepotrzebne skreślić.
zanka97