E_207.pdf
(
38 KB
)
Pobierz
E 207.indd
WSPÓLNOTY EUROPEJSKIE
Rozporządzenia dot. zabezpieczenia społecznego
EOG*
Patrz „Pouczenie” strona 3
E 207
PL
(
1
)
INFORMACJE DOTYCZĄCE PRZEBIEGU UBEZPIECZENIA OSOBY UBEZPIECZONEJ
Rozp. 1408/71: Art. 38; Art. 43a; Art. 45; Art. 48; Art. 51a; Art. 57.5
Rozp. 574/72: Art. 42.1; Art. 43.1 do 3; Art. 69
Formularz wypełnia instytucja rozpatrująca i dołącza do formularzy E 202, E 203 i E 204.
Informacje w punkcie 7 zostały uzyskane od zainteresowanej osoby i zostaną przesłane do właściwej instytucji.
Informacje dotyczące osoby ubezpieczonej (
2
)
1
1.1 Nazwisko (
3
)
.........................................................................................................................................................................
1.2 Nazwisko rodowe (
3
)
.........................................................................................................................................................................
1.3
Imię (imiona) (
4
)
.........................................................................................................................................................................
1.4
Poprzednie imiona i nazwiska (
5
)
.........................................................................................................................................................................
1.5 Płeć (
6
)
.........................................................................................................................................................................
1.6
Nazwisko i imię (imiona) ojca (
7
)
..............................................................................................................................................................
1.7
Nazwisko i imię (imiona) matki (
7
)
..............................................................................................................................................................
1.8
Numer Krajowego Ubezpieczenia Społecznego (NISS) (
7a
) ...................................................................................................................................
2 Obywatelstwo (
8
)
.................................................................. D.N.I. (
8a
)
....................................................................
3
Dane dotyczące urodzenia
3.1 Data urodzenia (
9
) ......................................................................................................................................................................................
3.2 Miejsce urodzenia (
10
) ......................................................................................................................................................................................
3.3 Prowincja, departament, hrabstwo (
11
) ..................................................................................................................................................................
3.4 Państwo (
12
)
......................................................................................................................................................................................
4
Adres (
13
) (
14
)
5.1
........................................................................................................................................................................................................................................
5.2
........................................................................................................................................................................................................................................
5
Nr ubezpieczenia w instytucji rozpatrującej (
15
)
....................................................................................
6
Instytucja rozpatrująca
6.1 Nazwa
.....................................................................................................................................................................................
6.2 Adres (
13
)
.....................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................
6.3 Pieczęć
6.4 Data ..........................................................................
6.5 Podpis
6.6
.............................................................................................
1
E 207
7
Informacje dotyczące wszystkich przebytych okresów (okresy zatrudnienia w służbie cywilnej, okresy zatrudnienia, pracy na własny rachunek, zamieszkania i szkolenia) (
16
)
Okresy (
17
)
Nazwa i siedziba pracodawcy lub
rodzaj działalności wykonywanej
na własny rachunek
(a) Instytucja lub system ubezpieczenia (
15
)
(b) Numer ubezpieczenia (
20
)
(c) Typ ubezpieczenia (
21
)
Rodzaj okresu (
18
)
Miejsce i państwo
prowadzonej działalności (
19
)
Miejsce zamieszkania
w okresie zatrudnienia (
22
)
od
do
1
2
3
4
5
6
7
1
(a) ..............................................................................................
(b) ..............................................................................................
(c) .............................................................................................
2
(a) ..............................................................................................
(b) ..............................................................................................
(c) .............................................................................................
3
(a) ..............................................................................................
(b) ..............................................................................................
(c) .............................................................................................
4
(a) ..............................................................................................
(b) ..............................................................................................
(c) .............................................................................................
5
(a) ..............................................................................................
(b) ..............................................................................................
(c) .............................................................................................
6
(a) ..............................................................................................
(b) ..............................................................................................
(c) .............................................................................................
7
(a) ..............................................................................................
(b) ..............................................................................................
(c) .............................................................................................
8
(a) ..............................................................................................
(b) ..............................................................................................
(c) .............................................................................................
..............................................................
.............................................................. (
23
)
Data
Podpis
E 207
POUCZENIE
Proszę wypełnić formularz drukowanymi literami, wpisując tekst wyłącznie w miejscach wykropkowanych. Formularz składa się z czterech stron, z których
żadnej nie można pominąć, nawet jeśli nie zawiera stosownych informacji. Jeśli miejsce pozostawione na stronie 2 jest niewystarczające dla opisania
wszystkich etapów dotychczasowego przebiegu ubezpieczenia osoby zainteresowanej, należy dołączyć jedną lub więcej identycznych stron, zmieniając
numerację po lewej stronie (zamieniając 1, 2, 3 ... na 9, 10, 11...)
UWAGI
* EOG Umowa o Europejskim Obszarze Gospodarczym (
Agreement on the European Economic Area
), Załącznik VI, Zabezpieczenie Społeczne; na podstawie
tej umowy niniejszy formularz dotyczy też Islandii, Liechtensteinu i Norwegii.
1
(
1
) Symbol państwa, którego instytucja wypełnia część A formularza: B = Belgia; DK = Dania; D = Niemcy; GR = Grecja; E = Hiszpania; F = Francja;
IRL = Irlandia; I = Włochy; L = Luksemburg; NL = Niderlandy; A = Austria; P = Portugalia; FIN = Finlandia; S = Szwecja; GB = Zjednoczone Królestwo;
IS = Islandia; FL = Liechtenstein; N = Norwegia.
1
(
2
) W przypadku Niemiec i Austrii, termin „osoby ubezpieczone” obejmuje osoby ubezpieczone w powszechnym systemie emerytalnym, a także pracowników
służby cywilnej oraz osoby traktowane jako takie, które są objęte ubezpieczeniem w systemie specjalnym. Jeśli formularz ma być przesłany do instytucji
szwedzkiej, należy wypełnić dodatkową stronę nr 1.
1
(
3
) — W punkcie „Nazwisko” należy podać zwykle używane nazwisko lub nazwisko przyjęte po zawarciu związku małżeńskiego. Jeśli formularz wypełnia
—
instytucja niderlandzka, a osoba ubezpieczona lub pełnoprawny wnioskodawca jest lub była mężatką, jako aktualne nazwisko powinna podać
—
nazwisko obecnego lub ostatniego męża.
— „Nazwisko rodowe” musi być zawsze wpisane; jeśli jest takie samo jak obecnie używane nazwisko, należy wpisać „IDEM”. Jeśli formularz wypełnia
—
instytucja niderlandzka, w przypadku jeśli osoba ubezpieczona lub pełnoprawny wnioskodawca jest lub była mężatką, jako nazwisko rodowe powinna
—
podać nazwisko panieńskie.
— Wyrażenia takie jak „zwany(a) ...” lub „alias ...” i przedrostki przed nazwiskami muszą być napisane w pełnym brzmieniu, w kolejnośc w jakiej
—
występują w akcie urodzenia.
— W przypadku obywateli Hiszpanii należy podać obydwa nazwiska rodowe.
— W przypadku obywateli Portugalii należy podać pełne dane (imiona, nazwisko, nazwisko panieńskie) w kolejności określonej przez stan cywilny,
—
w jakiej występują w dokumencie tożsamości lub w paszporcie.
1
(
4
) Należy podać wszystkie imiona w kolejności, w jakiej występują w akcie urodzenia.
1
(
5
) Należy podać zwłaszcza w przypadku adopcji lub w przypadku, gdy obecnie używane są inne imiona; wyrażenia takie jak „zwany(a) ...” lub „alias ...” i przedrostki
przed imionami muszą być napisane w pełnym brzmieniu, w kolejności, w jakiej występują w akcie urodzenia.
1
(
6
) Należy wpisać M w przypadku mężczyzny, F w przypadku kobiety.
1
(
7
) Ta informacja jest konieczna, jeśli pracownik jest obywatelem Hiszpanii lub jeśli formularz ma być wysłany do instytucji francuskiej bez względu
na obywatelstwo pracownika.
1
(
7a
) W przypadku pracowników podlegających ustawodawstwu belgijskiemu, należy podać numer krajowego ubezpieczenia społecznego pracownika (NISS);
dla potrzeb instytucji niderlandzkich, należy podać numer Sofi .
1
(
8
) Należy podać datę naturalizacji, o ile dotyczy.
1
(
8a
) W przypadku obywateli Hiszpanii w wieku powyżej 16 lat, należy podać Número de Identifi cación Fiscal (N.I.F.). Jeśli go nie ma, należy podać numer
Documento Nacional de Identidad (D.N.I.) lub numer paszportu, nawet jeśli terminy ważności tych dokumentów upłynęły. Jeśli wyżej wspomniane
dokumenty nie istnieją, należy wpisać „Brak”.
1
(
9
) Dzień i miesiąc powinien być podany liczbą dwucyfrową, a rok za pomocą czterech cyfr (np. 1 sierpnia 1921 r. = 01.08.1921).
(
10
) W przypadku francuskich miast składających się z kilku dzielnic (
arrondissements
) należy podać numer dzielnicy (
arrondissement
) (np. Paryż 14).
W przypadku dzielnic portugalskich należy podać też parafi ę i władze lokalne.
(
11
) Należy podać w przypadku ubezpieczonych, będących obywatelami Hiszpanii, Francji lub Włoch. Należy tu podać jednostkę terytorialną lub dzielnicę,
w której znajduje się miejsce urodzenia (np. w przypadku Francji, jeśli miejscem urodzenia (gminą) jest Lille, miejsce urodzenia powinno zostać określone
jako „Nord” plus kod jednostki administracyjnej, o ile jest znany osobie ubezpieczonej; w tym przypadku jest to 59. Tak więc w tym punkcie należałoby
wpisać „Nord 59”). W przypadku osoby urodzonej w Hiszpanii należy tylko określić prowincję.
(
12
) Symbol państwa urodzenia osoby ubezpieczonej zgodnie z międzynarodowym kodem rejestracji pojazdów mechanicznych.
(
13
) Ulica, numer domu, kod pocztowy, miejscowość, państwo, numer telefonu.
(
14
) Dla potrzeb norweskich instytucji proszę podać aktualny adres oraz ostatni adres w Norwegii i datę emigracji.
(
15
) Dla potrzeb hiszpańskich instytucji należy dołączyć kserokopię hiszpańskiej książeczki żeglarskiej lub książeczek, jeśli właściwą instytucją jest ISM (Intituto
Nacional de la Marina/Mariners – Instytut Spraw Socjalnych Pracowników Morza) lub jeśli odpowiednim systemem jest Specjalny System dla Marynarzy.
(
16
) Należy dołączyć poświadczone kopie dokumentów i dowodów za każdy okres (np. karty emerytalne, paski potwierdzające wysokość wypłaconego
wynagrodzenia, dowody wpłaty składek).
(
17
) Jeśli formularz ma być wysłany do instytucji duńskiej, niderlandzkiej, fi ńskiej, islandzkiej, norweskiej lub w Liechtensteinie, należy też podać wszystkie
zaliczone okresy zamieszkiwania pracownika w Danii, Niderlandach, Finlandii, Islandii, Liechtensteinie lub Norwegii. W tym celu należy podać dokładny
adres zamieszkania w danym państwie.
(
18
) Należy określić rodzaj wykonywanej pracy (zatrudnienie lub praca na własny rachunek), np. mechanik, sprzedawca, rolnik pracujący na własnym
gospodarstwie. Tam gdzie dotyczy, należy podać: szkołę lub przeszkolenie zawodowe (należy określić rodzaj ukończonych kursów i uzyskanych dyplomów);
okresy bezpłatnego zatrudnienia (np. gospodyni domowa, bezrobotny, zasiłek chorobowy itp.); służbę wojskową (państwo). Jeśli zainteresowana osoba
odbywała służbę wojskową w hiszpańskich siłach zbrojnych, do formularza E 207 należy dołączyć, o ile to możliwe, kopię książeczki wojskowej („cartilla
militar”). W razie jej braku, należy podać następujące informacje: rok poboru, dział służby, funkcję, rejon rekrutacji oraz miejsce zamieszkania bezpośrednio
po zwolnieniu ze służby. Jeśli osoba zainteresowana służyła w siłach zbrojnych we Włoszech, do formularza E 207 należy dołączyć , o ile to możliwe, kopię
książeczki wojskowej („foglio matricolare”) lub ewidencję odbytej służby („stato di servizio”).
(
19
) Jeśli działalność jest prowadzona we Francji, należy podać nazwę departamentu.
(
20
) Jeśli formularz ma być wysłany do instytucji duńskiej, należy podać numer CPR.
Jeśli formularz ma być wysłany do instytucji islandzkiej, należy podać islandzki osobisty numer identyfi kacyjny.
Jeśli formularz ma być wysłany do instytucji w Liechtensteinie, należy podać numer ubezpieczenia AHV.
(
21
) Należy określić, czy jest to ubezpieczenie obowiązkowe, dobrowolne, ubezpieczenie fakultatywne kontynuowane lub okres bez ubezpieczenia.
(
22
) W przypadku Grecji należy podać gminę i departament, gdzie zainteresowana osoba jest ubezpieczona w OGA.
(
23
) Jeśli strona 2 została wypełniona przez wnioskodawcę osobiście, musi zawierać datę i podpis wnioskodawcy. W przypadku Irlandii dołączona będzie kopia
krajowego formularza wypełnionego przez wnioskodawcę.
3
E 207 strona dodatkowa nr 1
DODATKOWE INFORMACJE DLA INSTYTUCJI SZWEDZKICH
Okresy zamieszkania
między
16 i 65 rokiem życia
Okresy objęte systemem
emerytalno-rentowym
dla pracowników
Liczba
Adresy w Szwecji
od
do
od
do
lat
miesięcy
dni
....................... ....................... ......................... ......................... ................... ................... ................. .............................................................................
....................... ....................... ......................... ......................... ................... ................... ................. .............................................................................
....................... ....................... ......................... ......................... ................... ................... ................. .............................................................................
....................... ....................... ......................... ......................... ................... ................... ................. .............................................................................
....................... ....................... ......................... ......................... ................... ................... ................. .............................................................................
....................... ....................... ......................... ......................... ................... ................... ................. .............................................................................
....................... ....................... ......................... ......................... ................... ................... ................. .............................................................................
....................... ....................... ......................... ......................... ................... ................... ................. .............................................................................
....................... ....................... ......................... ......................... ................... ................... ................. .............................................................................
....................... ....................... ......................... ......................... ................... ................... ................. .............................................................................
....................... ....................... ......................... ......................... ................... ................... ................. .............................................................................
....................... ....................... ......................... ......................... ................... ................... ................. .............................................................................
....................... ....................... ......................... ......................... ................... ................... ................. .............................................................................
....................... ....................... ......................... ......................... ................... ................... ................. .............................................................................
....................... ....................... ......................... ......................... ................... ................... ................. .............................................................................
....................... ....................... ......................... ......................... ................... ................... ................. .............................................................................
....................... ....................... ......................... ......................... ................... ................... ................. .............................................................................
....................... ....................... ......................... ......................... ................... ................... ................. .............................................................................
....................... ....................... ......................... ......................... ................... ................... ................. .............................................................................
....................... ....................... ......................... ......................... ................... ................... ................. .............................................................................
....................... ....................... ......................... ......................... ................... ................... ................. .............................................................................
....................... ....................... ......................... ......................... ................... ................... ................. .............................................................................
....................... ....................... ......................... ......................... ................... ................... ................. .............................................................................
....................... ....................... ......................... ......................... ................... ................... ................. .............................................................................
....................... ....................... ......................... ......................... ................... ................... ................. .............................................................................
....................... ....................... ......................... ......................... ................... ................... ................. .............................................................................
....................... ....................... ......................... ......................... ................... ................... ................. .............................................................................
....................... ....................... ......................... ......................... ................... ................... ................. .............................................................................
....................... ....................... ......................... ......................... ................... ................... ................. .............................................................................
....................... ....................... ......................... ......................... ................... ................... ................. .............................................................................
....................... ....................... ......................... ......................... ................... ................... ................. .............................................................................
....................... ....................... ......................... ......................... ................... ................... ................. .............................................................................
....................... ....................... ......................... ......................... ................... ................... ................. .............................................................................
....................... ....................... ......................... ......................... ................... ................... ................. .............................................................................
....................... ....................... ......................... ......................... ................... ................... ................. .............................................................................
....................... ....................... ......................... ......................... ................... ................... ................. .............................................................................
....................... ....................... ......................... ......................... ................... ................... ................. .............................................................................
....................... ....................... ......................... ......................... ................... ................... ................. .............................................................................
W przypadku renty rodzinnej, wyżej wymienione okresy ubezpieczenia odnoszą się do osób zmarłych.
Jeżeli wnioskodawca/osoba zmarła była zatrudniona lub pracowała na własny rachunek w Szwecji przed rokiem 1960, należy, o ile to możliwe, dołączyć
dowód zatrudnienia.
1
Plik z chomika:
Sax1701
Inne pliki z tego folderu:
Jak nie płacić podatku celowego ZUS.pdf
(29 KB)
Emerytury - Wirtualna Polska.rar
(7 KB)
cit_2o.pdf
(92 KB)
Kp_1.pdf
(35 KB)
kwestionariusz osobowy.doc
(29 KB)
Inne foldery tego chomika:
SCON
ZUS ostrzega
Zgłoś jeśli
naruszono regulamin