status praesens

pediatria

strona 1

BADANIE PRZEDMIOTOWE                                          w dniu ...............................

Imię i nazwisko dziecka, data urodzenia, wiek

1.     Stan ogólny dziecka.

A/ Stan ogólny: dobry, średni, średnio-ciężki, ciężki, bardzo ciężki

B/ Zachowanie dziecka: spokojne, niespokojne, pobudzone, apatyczne

C/ Ułożenie ciała: dowolne, przymusowe

D/ Sposób poruszania się: swobodny, chód nieprawidłowy (kaczkowaty, utykający, koszący, marynarski, koguci)

E/ Stan świadomości: przytomne, nieprzytomne, zorientowane w czasie, miejscu i sytuacji

F/ Kontakt z otoczeniem: zachowany, utrudniony

G/ Rozwój psychomotoryczny: ułożenie stabilne, siedzi, obraca się z brzucha na plecy, z pleców na brzuch, raczkuje, stoi, chodzi

2.     Budowa i odżywienie.

·         budowa ciała: proporcjonalna, nieproporcjonalna

·         typ budowy: leptosomiczny, pykniczny, atletyczny, asteniczny

·         odżywienie: prawidłowe, mierne, nadmierne

·         masa ciała: .......... kg (centyl)

·         długość/wysokość ciała: .......... cm (centyl)

·         obwód głowy: .......... cm (centyl)

·         obwód klatki piersiowej: .......... cm (centyl)

·         wskaźnik BMI: .......... (prawidłowy, nadwaga, otyłość)

3.     Skóra i tkanka podskórna.

Prawidłowo skóra ma barwę cielistą (bladoróżową) lub śniadą, jest elastyczna, prawidłowo wilgotna, ucieplona odpowiednio i równomiernie, gładka, czysta.

A/ Zabarwienie: cielista (bladoróżowa), śniada, blada, zaczerwieniona, zażółcona, sinicza, cisawicza, zaburzenia barwnikowe: bielactwo, albinizm, nadmierna pigmentacja

B/ Ciepłota: prawidłowa, nadmiernie ucieplona, nadmiernie ochłodzona

C/ Wilgotność: prawidłowa, sucha, nadmiernie wilgotna, gładka, szorstka

D/ Napięcie: elastyczna, plastyczna, wiotka

E/ Wykwity skórne: charakter, lokalizacja, ilość, wielkość, kształt, barwa, powierzchnia, odgraniczenie, podłoże, ewolucja, zejście

Blizny: nieobecne, obecne

F/ Obrzęki: nieobecne, obecne (podudzi, okolicy krzyżowej, twarzy, uogólnione)

G/ Przydatki skóry:

owłosienie – typu dziecięcego, typu młodzieńczego (owłosienie płciowe-przedwczesne, brak, nadmierne), hirsutyzm, łysienie

paznokcie – przezroczyste, połyskliwe, prawidłowego kształtu, brak, szponowate, płaskie, wklęsłe, typu szkiełka zegarkowego, kruche, łyżeczkowate, zmętniałe, pokryte białymi smugami, zażółcone, zgrubiałe

Tkanka podskórna prawidłowo / nieprawidłowo rozmieszczona, prawidłowo / miernie / nadmiernie rozwinięta.

4.     Obwodowe węzły chłonne (potyliczne, zauszne, przeduszne, karkowe, okolicy kąta żuchwy, podżuchwowe, szyjne przednie i tylne, nadobojczykowe, podobojczykowe, pachowe, pachwinowe).

·         niemacalne, macalne o średnicy .......... mm

·         pojedyncze, tworzące pakiety

·         przesuwalne, zrośnięte

·         niebolesne, bolesne

·         sprężyste, twarde, miękkie

·         skóra nad węzłami niezmieniona / zmieniona

5.     Układ kostno-stawowy i mięśniowy.

Układ kostny

·         postawa prawidłowa / nieprawidłowa (określić wady postawy)

·         kształt, długość i proporcje kończyn prawidłowe / nieprawidłowe

·         niebolesny / bolesny (podać lokalizację)

·         zmiany patologiczne spowodowane krzywicą (wymienić)

·         płaskostopie, stopa wydrążona, końsko-szpotawa, paluch koślawy i inne ..........

Układ stawowy

·         stawy symetryczne / niesymetryczne

·         obrysy prawidłowe / nieprawidłowe / obrzęki

·         bez cech stanu zapalnego / obecne cechy stanu zapalnego (wymienić jakie)

·         ruchomość w stawach czynna i bierne pełna / ograniczona

·         odwodzenie w stawach biodrowych prawidłowe / ograniczone

Układ mięśniowy

·         siła mięśniowa: prawidłowa, osłabiona (niedowład, porażenie)

·         napięcie mięśniowe: prawidłowe, wzmożone, obniżone

·         zaniki mięśniowe: nieobecne, obecne

·         przerosty mięśniowe: nieobecne, obecne

·         przykurcze mięśniowe: nieobecne, obecne

6.     Głowa.

·         kształtna, łódkogłowie, stożkogłowie, czaszka kwadratowa, krótkogłowie

·         symetryczna, niesymetryczna

·         średniowymiarowa, małogłowie, wielkogłowie

·         ciemiączko (przednie, tylne): zarośnięte, niezarośnięte, wielkości .......... cm x .......... cm, w poziomie / powyżej / poniżej kości czaszki, nietętniące, tętniące, prawidłowo / nadmiernie napięte, zapadnięte

·         szwy czaszkowe: prawidłowej szerokości, poszerzone, zarośnięte

·         przy ucisku i opukiwaniu kości czaszki: niebolesne, bolesne

·         ubytki i naddatki kostne: nieobecne, obecne

·         zmiany pourazowe: nieobecne, obecne

Twarz i zmysły

·         punkty uciskowe nerwu trójdzielnego: niebolesne, bolesne

·         objawy tężyczkowe (Chwostka, Lusta, Trousseau): nieobecne, obecne

·         węch: prawidłowy, upośledzony, utrata węchu

·         fiksacja wzroku, wodzenie

·         odruch oczno-twarzowy: obecny, nieobecny

·         ostrość widzenia: prawidłowa, upośledzona

·         pole widzenia: zachowane, zawężone

·         mimika: zachowana, nieadekwatna do sytuacji

·         odruch żuchwowy: obecny, nieobecny

·         symetria twarzy zachowana, asymetria

·         słuch: prawidłowy, niedosłuch, głuchota

·         odruch uszno-twarzowy: obecny, nieobecny

A/ Oczy

·         osadzone prawidłowo / wytrzeszcz / zapadnięcie

·         ustawione: prawidłowo, w zezie zbieżnym, w zezie rozbieżnym

·         rozstawione prawidłowo / hipoteloryzm / hiperteloryzm

·         ruchome prawidłowo / oczopląs

·         szpary powiekowe: symetryczne, niesymetryczne

·         brwi i rzęsy prawidłowe / brak / nieprawidłowe ustawienie włosów

·         powieki prawidłowe / opadanie / niemożność zamknięcia / obrzęki / zmarszczka nakątna

·         narząd łzowy: prawidłowy, powiększony, bolesny, zaczerwieniony, z wydzieliną (surowiczą, ropną)

·         spojówki: różowe, blade, przekrwione, zażółcone, gładkie, wilgotne, obrzęknięte, z wydzieliną (surowiczą, ropną)

·         twardówki: białe, zażółcone, niebieskie

·         rogówki: gładkie, lśniące, przezierne, obrzęknięte, suche, bliznowate / zaćma

·         źrenice: równe, nierówne, okrągłe, nieregularnego kształtu, średniowymiarowe, szerokie, wąskie, symetryczne, niesymetryczne; prawidłowo / nieprawidłowo reagujące na światło, zbieżność i akomodację

B/ Nos

·         kształtny, niekształtny

·         symetryczny, niesymetryczny

·         osadzony: prawidłowo, nieprawidłowo

·         błona śluzowa przedsionka nosa: wilgotna, sucha, różowa, zaczerwieniona, bez wydzieliny, z patologiczną wydzieliną (śluzową, ropną, krwistą)

·         niebolesny, bolesny

·         szkielet nosa: zachowany, uszkodzony

·         drożność nosa: zachowana, upośledzona

·         wydzielina patologiczna w przewodach nosowych: nieobecna, obecna

·         okolica zatok czołowych i szczękowych na ucisk i opukiwanie: niebolesna, bolesna

C/ Małżowiny uszne

·         kształtne, niekształtne

·         osadzone: prawidłowo, nieprawidłowo

·         wykształcone: prawidłowo, nieprawidłowo

·         przewody słuchowe zewnętrzne obustronnie drożne / niedrożne

·         wysięk: nieobecny, surowiczy, ropny / woskowina

·         ucisk na skrawek i opukiwanie wyrostka sutkowatego: niebolesne, bolesne

D/ Jama ustna

·         czerwień wargowa: różowa, wilgotna, sucha

·         błona śluzowa jamy ustnej: różowa, blada, sinicza, zaczerwieniona, wilgotna, sucha / wykwity: nieobecne, obecne

·         ujścia ślinianek przyusznych: nie zmienione, zmienione

·         uzębienie: zęby mleczne, stałe, mieszane, braki zębów pojedyncze / liczne, kształt i ustawienie zębów prawidłowe / nieprawidłowe, zmiany próchnicze, wypełnione / niewypełnione, zgryz (otwarty, głęboki, krzyżowy, przodozgryz, tyłozgryz)

·         język: mieści się w jamie ustnej, duży, symetryczny, niesymetryczny, różowoczerwony, czerwony, geograficzny, ruchomy swobodnie, o ograniczonej ruchomości, bez nalotu, pokryty nalotem

·         podniebienie twarde: kształtne, gotyckie, bez rozszczepu, z rozszczepem; podniebienie miękkie: kształtne, symetryczne, niesymetryczne, prawidłowo / nieprawidłowo ruchome w czasie fonacji

·         języczek: w linii środkowej ciała, zbacza na boki, prawidłowo / nieprawidłowo ruchome w czasie fonacji

·         ujścia ślinianek podżuchwowych: nie zmienione, zmienione

·         łuki podniebienne: różowe, zaczerwienione, prawidłowo / nieprawidłowo ruchome w czasie fonacji

·         migdałki podniebienne: niewidoczne / widoczne za łukami, powiększone, symetryczne, niesymetryczne, różowe, zaczerwienione, rozpulchnione, przekrwione, bez nalotów, z nalotami, blade, kryptowate

·         tylna ściana gardła: różowa, zaczerwieniona, bez wydzieliny, pokryta wydzieliną

·         odruch podbiebienny: obecny, nieobecny

·         odruch gardłowy: obecny, nieobecny

·         zaburzenia połykania: nieobecne, obecne

·         mowa prawidłowa / nosowa / chrypka / bezgłos

·         smak: prawidłowy, upośledzony

7.     Szyja.

·         kształtna, niekształtna

·         osadzona: prawidłowo, nieprawidłowo

·         symetryczna, niesymetryczna

·         ruchoma: prawidłowo, nieprawidłowo

Tarczyca:

·         niewyczuwalna, wyczuwalna: niebolesna, bolesna, sprężysta, twarda, gładka, guzowata, tętniąca, szmer nieobecny / obecny

8.     Układ oddechowy.

Klatka piersiowa

·         symetryczna, niesymetryczna, kształtna

·         typ budowy: normosteniczna, pykniczna, asteniczna, atletyczna; kurza, szewska (lejkowata), dzwonowata, płaska

·         ruchoma oddechowo; oddech miarowy / niemiarowy

·         niebolesna / bolesna podczas ucisku

·         tor oddychania: brzuszny, piersiowy, mieszany

·         liczba oddechów: .......... / min.

·         drżenie głosowe: prawidłowe, osłabione, zniesione, wzmożone

·         gruczoły piersiowe prawidłowe / ginekomastia / brodawki wciągnięte / opory patologiczne

Płuca

·         odgłos opukowy obustronnie: jawny, nadmiernie jawny, bębenkowy, stłumiony

·         dolne granice płuc

niemowlęta i dzieci do 3 roku życia