PRAKTYKA PSYCHOTERAPII
I. Program terapeutyczny w placówkach terapii uzależnienia od alkoholu
● założenia teoretyczne przy układaniu programu,
● rodzaje świadczeń, w tym medyczne,
● układanie programu: strategia, etapy, czas, organizacja, całościowy model psychoterapeutycznego programu w placówce, standardy.
II. Rola diagnozy w terapii uzależnienia
● etapy,
● diagnoza przygotowująca do terapii,
● diagnoza psychoterapeutyczna mechanizmów uzależnienia.
III. Etap rozpoczynania procesu zdrowienia
● psychologiczny opis stanu pacjenta zaczynającego leczenie,
● strategia terapeutyczna pierwszego etapu,
● cele i zadania,
● strukturalizacja pierwszego etapu (zasady przyjmowania, pierwszy kontakt, kontrakt),
● rola osoby znaczącej,
● specyfika pracy z pacjentami zobowiązanymi do leczenia.
IV. Osobiste Plany Terapii (OPT)
Podstawowym zadaniem w zakładach lecznictwa odwykowego jest tworzenie i realizacja programów terapeutycznych dostosowanych do celów pomagania osobom uzależnionym od alkoholu i członkom ich rodzin.
Przy układaniu programu punktem wyjścia jest koncepcja uzależnienia, która tłumaczy istotę patologicznych mechanizmów i wyznacza rodzaj zmian w funkcjonowaniu pacjentów, które miałyby być efektem terapii. Do tych teoretycznych założeń powinny być dostosowane konkretne metody oddziaływań terapeutycznych, a z całego programu wynika, jakie kwalifikacje zawodowe powinien posiadać personel placówki.
Przy rozumieniu alkoholizmu zgodnym z koncepcją psychologicznych mechanizmów uzależnienia, podstawowym rodzajem działania placówki terapii uzależnień staje się psychoterapia uzależnienia, a inne świadczenia zdrowotne odgrywają rolę wspomagającą i są stosowane tylko w stosunku do części pacjentów (oprócz diagnozy stany somatycznego, która powinna być robiona obligatoryjnie dla każdego pacjenta).
W terapii uzależnienia od alkoholu świadczenia medyczne odgrywają ważną rolę w następujących obszarach:
- diagnoza stanu somatycznego oraz zaburzeń psychiatrycznych,
- detoksykacja alkoholowych zespołów abstynencyjnych,
- leczenie psychoz alkoholowych,
- farmakologiczne wspomaganie psychoterapii.
W obszarach tych lekarz - specjalista decyduje o sposobach postępowania leczniczego. Ważne jest jednak, by i tutaj, istniała współpraca z całym zespołem terapeutycznym, polegająca na wymianie informacji o pacjencie i wspólnym ustaleniu form dalszego leczenia (gdy interwencje farmakologiczne przestają być
niezbędne). Ponadto lekarz, który jest często autorytetem dla pacjentów, a przy tym zna zasady udzielania pomocy psychologicznej alkoholikom, może odegrać bardzo dużą rolę przy motywowaniu pacjenta do udziału w psychoterapii uzależnień oraz wspierać go w momentach kryzysowych (np.: pojawienie się sygnałów nawrotu).
a) Konsultacje lekarskie
Z powodu uszkadzającego wpływu wieloletniego nadużywania alkoholu na cały organizm, badania i konsultacje specjalistyczne w leczeniu odwykowym są bezwzględnie konieczne. Pozostaje jednak pytanie, gdzie i jak leczyć zaburzenia będące powikłaniami alkoholizmu. Z pewnością lecznictwo odwykowe nie jest w stanie wziąć tego na siebie. Z drugiej strony spotykamy się z sygnałami, że placówki służby zdrowia spoza lecznictwa odwykowego, niechętnie się odnoszą do leczenia alkoholików, czy choćby osób znajdujących się w stanie nietrzeźwym.
Zakłady leczenia uzależnienia od alkoholu zobowiązane są do prowadzenia badań dodatkowych, w tym obligatoryjnie:
- badania rutynowe,
- poziom potasu w surowicy,
- poziom transaminaz: asparginowej (AspAT) i alaninowej (AlaT) w surowicy,
- poziom y-glutamylotranspeptydazy (GGTP) w surowicy,
- poziom bilirubiny w surowicy.
W przypadku uszkodzenia wątroby, zapalenia trzustki, podejrzenia polineuropatii alkoholowej czy zmian organicznych o.u.n. konieczne są dodatkowe badania specjalistyczne. (Wskazania podane są tu z: „Zasady rozpoznawania i leczenia zaburzeń psychicznych” pod redakcją S.Pużyńskiego i M.Beręsewicz rozdz. 2.2. „Zespół uzależnienia od alkoholu”). Niestety w wielu placówkach, zwłaszcza ambulatoryjnych, takich badań się nie przeprowadza.
b) Detoksykacja
W zdecydowanej większości przypadków objawy abstynencyjne mijają spontanicznie po kilku dniach niezależnie od podjęcia leczenia i tylko u niewielkiej ilości osób AZA (alkoholowy zespół abstynencyjny) nasila się do tego stopnia, że wymaga interwencji farmakologicznej, a nawet hospitalizacji. Badania amerykańskie (opisane w VII Raporcie Specjalnym dla Kongresu USA - 1993r.) mówią o skutecznej detoksykacji niepowikłanych AZA bez użycia środków farmakologicznych. Postępowanie takie skraca czas detoksykacji i zwiększa motywację pacjentów do udziału w psychoterapii.
Przy nasilonych objawach abstynencyjnych, osiągających poziom tzw. „stanu podeliryjnego” S.Pużyński i M.Beręsewicz podają jako standardowe następujące postępowanie:
„nawadnianie (w większości przypadków wystarczy doustne podawanie płynów bogatych w elektrolity /potas, magnez/ oraz domięśniowe podawanie witaminy B1 i kokarboksylazy). Znaczne nasilenie objawów wegetatywnych, zagrażające majaczenie, objawy odwodnienia, nieprzyjmowanie płynów doustnie (wymioty) wymagają parenteralnego podawania płynów wieloelektrolitowych
(z ewentualną suplementacją niedoborów elektrolitowych) i roztworów glukozy. Psychofarmakoterapia polega na podawaniu klometiazolu (hemineuryny) lub benzodiazepinowych leków anksjolitycznych, najczęściej przez okres nie dłuższy niż 7-10 dni. Lekami drugiego rzutu są karbamazepina i tiapryd. W usuwaniu objawów wegetatywnych przydatne są leki blokujące receptory B-adrenergiczny lub klonidyna. Znaczna część osób z zespołami abstynencyjnymi wymaga podawania leków internistycznych z powodu licznych poalkoholowych powikłań somatycznych”.
W piśmiennictwie amerykańskim zwraca się uwagę na ograniczenie stosowanych neuroleptyków do ciężkich, powikłanych stanów AZA z majaczeniem, silnym pobudzeniem, nasilonymi omamami i opornością na inne leczenie. Barbituranów, ze względu na toksyczność w połączeniu z alkoholem. znaczny potencjał uzależniający i krzyżowe uzależnienie z alkoholem praktycznie w leczeniu odwykowym nie stosuje się.
c) Leczenie psychoz alkoholowych
Psychozy alkoholowe oraz inne powikłania alkoholizmu powinny być leczone w większości poza lecznictwem odwykowym. Nawet w przypadkach majaczenia alkoholowego czy zespołu abstynencyjnego powikłanego napadami drgawkowymi, które wymagają zawsze interwencji medycznej w warunkach szpitalnych, leczenie nie musi odbywać się na oddziale odwykowym czy detoksykacyjnym
S.Pużyński i M.Beręsewicz podają, że majaczenie alkoholowe powinno być leczone „najczęściej w oddziale psychiatrycznym, ale również w oddziałach detoksykacyjnych, internistycznych, intensywnej opieki medycznej i innych, w których pacjent przebywał z innych powodów”, zaś w AZA powikłanym napadami drgawkowymi, szczególnie, gdy napady są mnogie, hospitalizacja powinna się odbywać na oddziale neurologicznym.
W przypadkach psychoz przewlekłych, jak: przewlekła halucynoza, zespół Wernickiego-Korsakowa, czy paranoja alkoholowa, najbardziej odpowiednimi miejscami leczenia są Poradnie Zdrowia Psychicznego, bądź poradnie neurologiczne. W przypadkach zaostrzenia psychoz czy komplikacji neurologicznych powinno się ono odbywać na oddziałach psychiatrycznych lub neurologicznych.
d) Farmakologiczne wspomaganie psychoterapii
Do leków wspomagających psychoterapię uzależnień od alkoholu zalicza się leki „uczulające na alkohol” oraz leki zmniejszające potrzebę picia alkoholu. Najczęściej stosowanym lekiem „uczulającym na alkohol” jest disulfiram (znacznie rzadziej karbimid wapnia). Działanie disulfiramu polega na hamowaniu aktywności enzymatycznej dehydrogenazy aldehydowej, a więc w przypadku wypicia alkoholu - aldehydu octowego, co powoduje nieprzyjemne objawy obejmujące zaczerwienienie skóry, mdłości, wymioty, bóle głowy, reakcje sercowo-naczyniowe i lęk. Lek ten nie leczy więc choroby alkoholowej, nie działa na żadne biologiczne mechanizmy uzależnienia leżące u podstaw uzależnienia, a powoduje jedynie u osoby, która zdecydowała się go zażywać, lęk przed skutkami zapicia tego lekarstwa i w ten sposób może wymusić abstynencję. Uważa się, że dawka niezbędna do wywołania charakterystycznej reakcji uczuleniowej wynosi od 250 do 500 mg na dobę. Istnieje bardzo wiele zastrzeżeń dotyczących kuracji disulfiramem. Przede wszystkim badania (np. Fullera i wsp. 1986r.) wykazują małą skuteczność takiej terapii, porównywalną z działaniem placebo, szczególnie, gdy chodzi o długoterminowe utrzymywanie abstynencji. Z drugiej strony disulfiram daje niepożądane efekty uboczne. Jak podaje amerykańskie Food nad Drug Administration do najczęstszych objawów w czasie kuracji disulfiramem należą: wystąpienie psychoz, napady drgawkowe, zapalenie nerwów obwodowych i polineuropatia, zmiany skórne, zaburzenia świadomości, senność, zaburzenia libido i inne.
Ponadto niepokojące jest depresjogenne działanie disulfiramu, co może zwiększać u pacjentów potrzebę podwyższania nastroju - skojarzoną u alkoholików z piciem alkoholu. Najważniejszą zasadą terapii disulfiramem jest to, że nie może być ona metodą alternatywną do psychoterapii, lecz powinna stanowić jej uzupełnienie w uzasadnionych przypadkach.
Tymczasem w ponad połowie placówek odwykowych panuje model leczenia alkoholików polegający jedynie na podawaniu disulfiramu (bądź implantowaniu go w postaci esperalu). Często kurację tę uzupełnia się lekami uspokajającymi i nasennymi. Pacjenci nie są objęci żadnym programem psychoterapeutycznym. Jest to bardzo niepokojąca sytuacja. Pacjenci są bowiem poddawaniu oddziaływaniom farmakologicznym, które nie leczą uzależnienia od alkoholu, z czego alkoholicy nie zawsze zdają sobie sprawę. Oczekują, że disulfiram spowoduje obniżenie potrzeby picia, jednak lek ten nie działa w taki sposób. Natomiast „głód alkoholowy” pojawiający się w czasie prób utrzymywania abstynencji przy pomocy disulfiramu może okazać się silniejszy, nią lęk przed ewentualnymi negatywnymi skutkami zarówno dalszego picia, jak i nawet działaniem lęku w połączeniu z alkoholem (mimo ostrzegawczych informacji udzielanych przez lekarzy). Gdy tak się stanie, alkoholicy po prostu zaprzestają brać anticol, bądź w przypadku esperalu - „zapijają”. W tym ostatnim przypadku, albo są narażeni, na rzadko występującą ale jednak możliwą, zbyt silną reakcję disulfiram-alkohol (zdarzają się nawet sporadycznie śmiertelne wypadki), albo jeżeli reakcja uczulająca nie wystąpi (bądź wystąpi w niewielkim stopniu), wracają do picia już z przeświadczeniem, że leczenie nie jest skuteczne. Mała skuteczność terapii disulfiramem może utrwalić u wielu osób postawę niechęci do podejmowania jakiegokolwiek leczenia alkoholizmu „mi to już nic nie jest w stanie pomóc”.
Innego rodzaju kontrowersje budzą próby leczenia uzależnienia od alkoholu lekami zmniejszającymi potrzebę picia. Do leków tych należą: inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny, antagoniści dopaminy i antagoniści receptora opioidowego . Medycyna znajduje się dopiero w fazie badań nad skutecznością tych leków. Mają one ułatwić osiągnięcie sytości, zmniejszać potrzebę picia oraz wzmacniać efekt działania alkoholu (dzięki czemu osoby uzależnione nie potrzebowałyby wypijać tak wiele alkoholu jak bez leku).
Zastrzeżenia dotyczą kilku spraw. Po pierwsze nie jest dokładnie zbadany mechanizm działania tych leków. Np.: nie jest jasne na jakiej drodze selektywne inhibitory wychwytu serotoniny - SSRI wpływają na zmniejszenie spożycia alkoholu. Różne badania nad typami alkoholizmu, z którymi łączono mechanizm działania tych leków, dają odmienne wyniki. (Habrat 1994r., Gerra i wsp.). Również nie jest jasny mechanizm działania przeciwalkoholowego w przypadku leków dopaminergicznych. Zasada działania antagonistów receptora opioidowego opiera się o hipotezę powstawania alkoholizmu u osób z niskim poziomem endorfin i w związku z tym z organicznym zapotrzebowaniem na stymulację układu opioidowego. Leki z tej grupy, głównie naltrekson, zmniejszają działanie euforyzujące alkoholu, więc zapobiegają stymulacji układu opioidowego przez picie. Z tego jednak wynika, że żeby lek zadziałał alkoholik musi najpierw zacząć pić, by przekonać się, że alkohol nie daje mu oczekiwanych przez niego efektów euforyzujących.
Następne zastrzeżenie dotyczy natury głodu alkoholowego. Jest to zjawisko złożone. Z pewnością mechanizm leżący u jego podłoża nie ogranicza się tylko do mechanizmów biologicznych (zresztą nie do końca zbadanych). Ważną cechą głodu alkoholowego jest to, że pojawia się on u alkoholików w sytuacjach stresowych, a tych nigdy nie uda się wyeliminować z życia pacjenta. Przeciwnie, alkoholik, który zaczyna trzeźwieć, o wiele więcej zauważa sytuacji, które powodują u niego stres, niż alkoholik pijący.
Zatem najważniejszą sprawą w zapobieganiu nawrotom jest nauczenie pacjentów radzenia sobie ze stresem i rozpoznawania sygnałów zbliżającego się nawrotu. Wydaje się, że sięganie po środki farmakologiczne w przypadku pacjentów uzależnionych od środka chemicznego jakim jest alkohol, może wzmocnić mechanizmy uzależnienia, przynajmniej - psychologiczne. Z tego powodu należałoby stosować wspomniane leki tylko w przypadkach szczególnych, uzasadnionych np. ciężkim stanem pacjenta i brakiem u niego efektów psychoterapii. Zresztą ostatnie amerykańskie badania dotyczące np. naltreksonu sprawdzają skuteczność tego środka we wspomaganiu różnego rodzaju oddziaływań psychoterapeutycznych (np. treningu uczenia umiejętności potrzebnych do trzeźwego życia, czy terapii podtrzymującej), a nie jako leku do stosowania samodzielnego. (Wszystkie dane dotyczące badań zaczerpnięto z VIII Raportu Specjalnego dla Kongresu USA z 1993r.).
Następna dyskusyjna sprawa dotyczy założeń teoretycznych leczenia alkoholizmu. Mianowicie leki te zmierzają do tego, by umożliwić pacjentom picie mniejszych ilości alkoholu, czego niewątpliwą korzyścią byłoby zmniejszenie szkodliwych skutków picia. Jednak ciągle aktualne jest pytanie, czy jest możliwe nauczenie alkoholika picia kontrolowanego. Większość koncepcji alkoholizmu (psychologicznych i wywodzących się z AA) uważa, że jest to niemożliwe.
Najważniejszą formą pomocy w placówkach terapii uzależnień od alkoholu jest psychoterapia uzależnienia od alkoholu, zajmująca się mechanizmami tworzącymi tę chorobę. Musi więc powstać program psychoterapeutyczny umożliwiający uzyskanie następujących zmian w funkcjonowaniu pacjentów:
- zwiększenie zdolności do utrzymywania abstynencji,
- nauczenie się i korzystanie w życiu z umiejętności intra- i interpersonalnych,
potrzebnych do zachowywania trzeźwości,
- nauczenie się zapobiegania nawrotom,
- rozwiązywanie problemów osobistych.
Powstanie zmian u pacjentów w czasie psychoterapii jest procesem, co oznacza nie tylko to, że wymaga odpowiedniego czasu, ale także, że metody, rodzaj i intensywność oddziaływań terapeutycznych musi być do tego procesu dostosowana.
Strategiczno-strukturalna psychoterapia uzależnienia zakłada więc stosowanie odpowiednich strategii terapeutycznych, dążące do osiągnięcia ostatecznych celów terapii, ale biorących pod uwagę aktualne ograniczenia, możliwości i potrzeby psychologiczne pacjentów. Ograniczenia te i możliwości zmieniają się wskutek naturalnego dochodzenia organizmu do równowagi w czasie coraz dłuższej abstynencji, wprowadzania pozytywnych zmian w życiu oraz, oczywiście, oddziaływań psychoterapeutycznych.
Program psychoterapii uzależnienia podzielony jest więc na etapy, w których stosowane są różne metody pracy z pacjentem. Można wyróżnić pięć etapów strategicznych strukturalnej psychoterapii uzależnienia od alkoholu:
1) Etap rozpoczynania procesu zdrowienia.
2) Etap pracy nad uznaniem własnego uzależnienia i powstrzymywania się od pi
cia.
3) Etap pracy nad rozbrajaniem mechanizmów uzależnienia.
4) Etap pracy nad zapobieganiem nawrotom i uczenie umiejętności potrzebnych
do trzeźwego życia.
5) Etap pracy nad rozwiązywaniem problemów osobistych.
Etapy te nie są od siebie ostro odgraniczone, często w praktyce zachodzą jedne na drugie. Nie ma też ściśle określonego czasu potrzebnego na poszczególne etapy. Dużo tu zależy od tempa procesu zmian, jakie zachodzą u pacjenta w danej grupie terapeutycznej. Niemniej ogólny zarys czasowy istnieje. Zakłada się, że 2-3 pierwsze etapy powinny być intensywną terapią i przebiegać przez 6-10 tygodni w oddziale odwykowym, bądź 3-5 miesięcy w placówka...
kora.k