....................................................................................................
Nazwisko i Imiona studenta
Nr PESEL..................................................................................
Wydział..................................................................................
Kierunek...............................................................................
Specjalność.........................................................................
Rok studiów ...................... Nr albumu ..........................
.....................................................................................
(adres stałego miejsca zamieszkania)
.----------------------------------------------------------------------------------------------...
(adres tymczasowy)
Typ studiów Rodzaj studiów
Stacjonarne Jednolite magisterskie
Niestacjonarne I stopnia (zawodowe)
II stopnia (magisterskie)
...............................................................................................
(data złożenia wniosku, podpis pracownika dziekanatu)
Kwota przyznanego stypendium:
- socjalnego …...............................
- mieszkaniowego …………………….
- na wyżywienie …………………….
- -
(numer konta, na które będzie przelewane świadczenie)
Oświadczam, że studiuję:
- na drugim kierunku studiów (należy podać nazwę uczelni, wydział, rok i nawę kierunku) ……………………………………………………………………………
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
- dodatkowo studiuję (należy podać nazwę uczelni, wydział, rok i nawę kierunku) ………………………………………………………………………………………
.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
- ukończyłem studia (należy podać nazwę uczelni, wydział, nawę kierunku, rok ukończenia) …............................……………………………..................................................
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Wniosek o przyznanie stypendium(ów)* na rok akademicki 20...../20......
q stypendium socjalnego
q stypendium mieszkaniowego z tytułu zamieszkania w domu studenckim lub obiekcie innym niż dom studencki (studenta, niepracującego małżonka, dzieci studenta **
q stypendium na wyżywienie
* odpowiednie zakreślić
**dotyczy studentów studiów stacjonarnych
Oświadczam, że moja rodzina składa się z niżej podanych osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym i osiągnęła dochód netto za ostatni rok podatkowy w wysokości podanej w poniższej tabeli:
Lp.
Imię i nazwisko
Rok urodzenia
Stopień pokrewieństwa
Nazwa i adres zakładu pracy, inne źródła utrzymania, nazwa szkoły
Dochód netto za ostatni rok podatkowy (w zł)
Średni miesięczny dochód (dochód netto dzielony przez 12 miesięcy) w zł
1
2
3
4
5
6
7
frugo84