Uszkodzenie splotu ramiennego u dzieci.pdf
(
2415 KB
)
Pobierz
Microsoft Word - uszkodzenie_splotu_ramiennego-1.doc
Za zgod
Ģ
autora umieszczono na naszej stronie
www.pandm.org
Małgorzata Matyja
1
, Leszek Naziemiec
2
, Anna Gogola
1
Uszkodzenia splotu ramiennego u dzieci – aktualne mo
Ň
liwo
Ļ
ci leczenia i usprawniania
Streszczenie
Splot ramienny ( plexus brachialis ) składa si
ħ
z nerwów zaopatruj
Ģ
cych ko
ı
czyn
ħ
górn
Ģ
i niektóre mi
ħĻ
nie tułowia i szyi. Pod wzgl
ħ
dem poło
Ň
enia dzieli si
ħ
na cz
ħĻę
nadobojczykow
Ģ
, znajduj
Ģ
c
Ģ
si
ħ
na szyi oraz cz
ħĻę
podobojczykow
Ģ
le
ŇĢ
c
Ģ
w dole
pachowym, a odchodz
Ģ
ce nerwy dziel
Ģ
si
ħ
na krótkie oraz długie.
Najcz
ħĻ
ciej do uszkodzenia splotu ramiennego u dzieci dochodzi podczas porodu, a
obserwowane zaburzenia s
Ģ
konsekwencj
Ģ
dwóch mechanizmów: trakcyjnego (rozci
Ģ
ganie) i
kompresyjnego (zgniecenie). Uszkodzenia maj
Ģ
ró
Ň
ne stopnie ci
ħŇ
ko
Ļ
ci (neuropraxia,
aksonotmesis, neurotmesis, awulsja) i dotycz
Ģ
ró
Ň
nych cz
ħĻ
ci splotu. W przypadkach
trwałych uszkodze
ı
wyst
ħ
puj
Ģ
zarówno zaburzenia lokalne zwi
Ģ
zane z dysfunkcj
Ģ
niedowładnej ko
ı
czyny górnej, jak te
Ň
zaburzenia globalne obejmuj
Ģ
ce inne cz
ħĻ
ci ciała.
Zaburzenia lokalne i globalne nale
Ň
y uwzgl
ħ
dni
ę
w planie usprawniania dziecka.
Zarówno wczesne jak i pó
Ņ
niejsze rozpoznawanie typu okołoporodowego uszkodzenia splotu
ramiennego nie sprawia trudno
Ļ
ci, gdy
Ň
objawy uszkodzenia górnej (C5 – C6),
Ļ
rodkowej
(C7) i dolnej cz
ħĻ
ci (C8 – Th1) splotu znacznie ró
Ň
ni
Ģ
si
ħ
od siebie. W trakcie badania
klinicznego u dzieci starszych mo
Ň
na te
Ň
dodatkowo posłu
Ň
y
ę
si
ħ
klasyfikacj
Ģ
Malleta,
u
Ň
yteczn
Ģ
w ocenie funkcji niedowładnej ko
ı
czyny górnej.
W zale
Ň
no
Ļ
ci od okresu
Ň
ycia dziecka i przebiegu regeneracji unerwienia mo
Ň
na
wyodr
ħ
bni
ę
zarówno post
ħ
powanie usprawniaj
Ģ
ce jak i szeroko poj
ħ
te leczenie chirurgiczne.
Przykładem mog
Ģ
tu by
ę
zabiegi mikrochirurgiczne (neuroliza, neurotyzacja,
autoprzeszczepy) oraz operacje ortopedyczne polegaj
Ģ
ce na przenoszeniu przyczepów mi
ħĻ
ni
niepora
Ň
onych, tak, aby zast
ħ
powały funkcj
ħ
mi
ħĻ
ni pora
Ň
onych. Na uwag
ħ
zasługuje
transfer przyczepów mi
ħĻ
ni wykonywany na du
ŇĢ
skal
ħ
w Houston w USA. Zabiegi te
przynosz
Ģ
zwykle znaczn
Ģ
popraw
ħ
funkcji, szczególnie w przypadku uszkodzenia górnej
cz
ħĻ
ci splotu.
Motto:
„Nie jest prawd
Ģ
,
Ň
e uszkodzenie splotu ramiennego zaburza tylko funkcj
ħ
ko
ı
czyny
górnej. Nie jest te
Ň
prawd
Ģ
,
Ň
e chirurgia nie jest pomocna w leczeniu tego uszkodzenia.”
dr Rahul Kumar Nath
Texas Nerve & Paralysis Institute
Splot ramienny ( plexus brachialis ) składa si
ħ
z nerwów zaopatruj
Ģ
cych ko
ı
czyn
ħ
górn
Ģ
i niektóre mi
ħĻ
nie tułowia i szyi. Jest on utworzony głównie przez gał
ħ
zie przednie
1
Za zgod
Ģ
autora umieszczono na naszej stronie
www.pandm.org
czterech dolnych nerwów szyjnych i pierwszego piersiowego (C5-Th1), chocia
Ň
bardzo
cz
ħ
sto dochodz
Ģ
do niego włókna z czwartego nerwu szyjnego (C4) oraz niekiedy od
drugiego piersiowego (Th2). Gał
ħ
zie te tworz
Ģ
korzenie (radices) splotu. Po krótkim
przebiegu korzenie ł
Ģ
cz
Ģ
si
ħ
w trzy pnie splotu (trunci plexus), górny,
Ļ
rodkowy i dolny. Pie
ı
górny (truncus superior) powstaje głównie z poł
Ģ
czenia C5 i C6, pie
ı
Ļ
rodkowy (truncus
medius) jest przedłu
Ň
eniem C7, a pie
ı
dolny (truncus inferior) tworzy si
ħ
w wyniku zł
Ģ
czenia
C8 i Th1. Ka
Ň
dy z trzech pni dzieli si
ħ
z kolei na cz
ħĻę
tyln
Ģ
( didvisio posterior ) oraz
przedni
Ģ
( didvisio anterior ). Cz
ħĻ
ci tylne zespalaj
Ģ
si
ħ
ze sob
Ģ
tworz
Ģ
c p
ħ
czek tylny
( fasciculus posterior ). Cz
ħĻ
ci przednie, odchodz
Ģ
ce od pnia górnego i
Ļ
rodkowego, wchodz
Ģ
w skład p
ħ
czka bocznego ( fasciculus lateralis ), a cz
ħĻę
przednia pnia dolnego przechodzi w
p
ħ
czek przy
Ļ
rodkowy ( fasciculus medialis ). Pod wzgl
ħ
dem poło
Ň
enia splot ramienny
dzielimy na cz
ħĻę
nadobojczykow
Ģ
, znajduj
Ģ
c
Ģ
si
ħ
na szyi oraz cz
ħĻę
podobojczykow
Ģ
le
ŇĢ
c
Ģ
w jamie pachowej.(3 ,28 )
1. n. dorsalis scapulae
2.n.musculocutaneus
3.n.axillaris
4.n.radialis
5.n.medianus
6.n.thoracicus anterior
7.n.ulnaris
8.n.cutaneus antebrachii medialis
9.n.cutaneus brachii medialis
10. i 11. nn.intercostobrachiales
12.n.thoracicus longus
Ryc.1 Schemat splotu barkowego – rozdział poszczególnych włókien osiowych korzeni na
nerwy obwodowe opracowano w oparciu o poz. (3)
Nerwy splotu ramiennego dzielimy na krótkie oraz długie. Krótkie odchodz
Ģ
od cz
ħĻ
ci
nadobojczykowej i podobojczykowej zaopatruj
Ģ
c mi
ħĻ
nie obr
ħ
czy barkowej i niektóre
mi
ħĻ
nie tułowia i szyi. Nerwy długie odchodz
Ģ
wył
Ģ
cznie od cz
ħĻ
ci podobojczykowej i
zaopatruj
Ģ
woln
Ģ
cz
ħĻę
ko
ı
czyny górnej. ( 3, 28, 31 )
Nerwy krótkie: (3 )
nerw grzbietowy łopatki (C5) – m d
Ņ
wigacz łopatki, mm równoległoboczne
nerw piersiowy długi (C5 - C7) - m z
ħ
baty przedni
nerw podobojczykowy (C4-C6) - m podobojczykowy
nerw nadłopatkowy (C5-C6)
-
m nadgrzebieniowy i podgrzebieniowy
nerwy piersiowe (C5-Th1) przy
Ļ
rodkowy i boczny - m piersiowy wi
ħ
kszy i mniejszy
2
Za zgod
Ģ
autora umieszczono na naszej stronie
www.pandm.org
nerwy podłopatkowe (C5-C7) - m podłopatkowy, m obły wi
ħ
kszy
nerw piersiowo - grzbietowy (C6-C8) - m najszerszy grzbietu
nerw pachowy (C5-C6) - m obły mniejszy, m naramienny
Nerwy długie: (3)
nerw mi
ħĻ
niowo – skórny (C5-C7) - m kruczo-ramienny, m dwugłowy ramienia, m ramienny
nerw po
Ļ
rodkowy (C8-Th1) – m nawrotny obły, m zginacz promieniowy nadgarstka, m
dłoniowy długi, m zginacz powierzchowny palców, m zginacz gł
ħ
boki palców, m zginacz
długi kciuka, m nawrotny czworoboczny, m odwodziciel krótki i przeciwstawiacz kciuka, mm
glistowate
nerw łokciowy (C8-Th1) - m zginacz łokciowy nadgarstka, cz. łokciowa m zginacza
gł
ħ
bokiego palców 4 i 5, mi
ħ
dzykostne mm kł
ħ
bu kciuka, mm mi
ħ
dzykostne, mm glistowate
nerw promieniowy (C5-Th1) - m trójgłowy ramienia, m łokciowy, m ramienno-promieniowy,
prostownik promieniowy długi i krótki nadgarstka, m odwracacz, m prostownik palców m
prostownik łokciowy nadgarstka, m odwodziciel kciuka długi, m prostownik długi i krótki
kciuka, m prostownik wskaziciela
Splot ramienny wspólnie ze splotem szyjnym zaopatruje mi
ħĻ
nie: d
Ņ
wigacz łopatki, pochyłe,
długi głowy, długi szyi, a tak
Ň
e mm mi
ħ
dzypoprzeczne przednie szyi. Splot ramienny zawiera
tak
Ň
e włókna autonomiczne zaopatruj
Ģ
ce mi
ħĻ
niówk
ħ
gładk
Ģ
skóry, naczy
ı
krwiono
Ļ
nych i
gruczoły potowe ko
ı
czyny górnej.
Splot ramienny u dzieci najcz
ħĻ
ciej ulega uszkodzeniu w okresie okołoporodowym.
Cz
ħ
stotliwo
Ļę
uszkodze
ı
wg Mumenthalera wynosi w ró
Ň
nych krajach 0,5-0,9% i jest
wyra
Ņ
nie wy
Ň
sza w
Ļ
ród ludno
Ļ
ci ze szczególnie licznymi problemami socjalno –
ekonomicznymi ( 1,89 na 1000 porodów ). ( 28 ) Cz
ħĻ
ciej uszkodzeniu ulegaj
Ģ
sploty prawe -
w 58% przypadków wg Danosa i w 61% przypadków wg Severa ( 31 ), równoczesne
uszkodzenie obu splotów wyst
ħ
puje w 5% przypadków. Uszkodzenia mog
Ģ
dotyczy
ę
ró
Ň
nych
cz
ħĻ
ci splotu. Pora
Ň
enia górnej cz
ħĻ
ci typu Duchenna - Erba wyst
ħ
puj
Ģ
najcz
ħĻ
ciej ( 80%
przypadków ), pora
Ň
enia dolnej cz
ħĻ
ci typu Klumpkego rzadziej i stanowi
Ģ
10% przypadków,
pora
Ň
enia całego splotu stanowi
Ģ
mniej ni
Ň
10% wszystkich uszkodze
ı
, a postacie nietypowe
wyst
ħ
puj
Ģ
u ok. 1% chorych. Nieco cz
ħĻ
ciej uszkodzenia splotu wyst
ħ
puj
Ģ
u chłopców,
prawdopodobnie z powodu wy
Ň
szej masy urodzeniowej.( 31 )
Wi
ħ
kszo
Ļę
autorów wskazuje na nieprawidłowo
Ļ
ci porodu jako główn
Ģ
przyczyn
ħ
uszkodze
ı
splotu ramiennego. Najcz
ħĻ
ciej spotyka si
ħ
urazy zamkni
ħ
te o charakterze po
Ļ
rednim z
rozci
Ģ
gni
ħ
cia ( axonotmesis ) (6). Urazom tym sprzyja du
Ň
a masa płodu ( od 4-6 kg), gdzie
obwód barków przekracza obwód główki. Du
Ň
a masa mo
Ň
e powodowa
ę
przedłu
Ň
anie si
ħ
3
Za zgod
Ģ
autora umieszczono na naszej stronie
www.pandm.org
porodu, a po urodzeniu główki mo
Ň
e doj
Ļę
do kłopotów z wytoczeniem barków. Bior
Ģ
c pod
uwag
ħ
,
Ň
e najwi
ħ
kszym zagro
Ň
eniem jest du
Ň
a masa płodu proponuje si
ħ
działania
profilaktyczne poprzez zastosowanie cesarskiego ci
ħ
cia w przypadku płodów
przekraczaj
Ģ
cych 4200 g. ( 21 ) Celowo
Ļę
tego zabiegu jest jednak dyskutowana.(21 )
Michałowicz uwa
Ň
a,
Ň
e jednym z czynników predysponuj
Ģ
cych do uszkodzenia splotu
ramiennego mo
Ň
e by
ę
infekcja lub niedotlenienie obejmuj
Ģ
ce zarówno o
Ļ
rodkowy jak i
obwodowy układ nerwowy.
W praktyce wyró
Ň
nia si
ħ
szereg czynników powoduj
Ģ
cych uszkodzenie nerwów
obwodowych, czasami kilka z nich mo
Ň
e wyst
ħ
powa
ę
równocze
Ļ
nie:
1.przeci
ħ
cie nerwu, 2.zdławienie lub zgniecenie nerwu, 3.rozci
Ģ
gni
ħ
cie nerwu, 4.przewlekły
ucisk nerwu, 5.awulsja ( wyrwanie ) korzeni z rdzenia, 6.uszkodzenie nerwu wskutek ostrego
niedokrwienia, 7.uszkodzenie nerwu czynnikami fizycznymi i chemicznymi.
W pi
Ļ
miennictwie przedstawiane s
Ģ
zró
Ň
nicowane przyczyny pora
Ň
e
ı
górnego i dolnego
splotu. W typie górnym dochodzi do rozci
Ģ
gni
ħ
cia splotu w wyniku nadmiernego poci
Ģ
gania
ramienia w czasie rodzenia główki przy porodzie po
Ļ
ladkowym lub odci
Ģ
gania główki i szyi
od ramienia przy próbach wytaczania barku w porodach główkowych. W typie dolnym Sever
wykazał,
Ň
e znaczne uniesienie i odwiedzenie ramienia napr
ħŇ
a pierwszy korze
ı
piersiowy i
ósmy korze
ı
szyjny, co mo
Ň
e si
ħ
zdarzy
ę
przy poci
Ģ
ganiu ramienia w czasie rodzenia si
ħ
tułowia, uszkodzenie tego typu mo
Ň
e powsta
ę
w wyniku ucisku palca poło
Ň
nika na dół
pachowy. ( 6 )
Najbardziej charakterystyczn
Ģ
cech
Ģ
nerwów obwodowych jest ich zdolno
Ļę
do
regeneracji. Stopie
ı
regeneracji jest jednak uzale
Ň
niony od wielu czynników - rodzaju
uszkodzenia, warunków anatomicznych, wieku chorego oraz podejmowanego leczenia.
(11,13,18 )
Je
Ň
eli uszkodzenie nerwu znajduje si
ħ
blisko komórek macierzystych, komórki te mog
Ģ
obumrze
ę
. Rokowanie w uszkodzeniach proksymalnej cz
ħĻ
ci nerwu jest gorsze ni
Ň
w jego
cz
ħĻ
ci dystalnej (wzrastaj
Ģ
ce aksony musz
Ģ
przeby
ę
wi
ħ
ksz
Ģ
odległo
Ļę
, a mi
ħĻ
nie przez długi
czas pozostaj
Ģ
odnerwione). W rozległych rozerwaniach i zmia
Ň
d
Ň
eniach pnia nerwowego,
które wymagaj
Ģ
skomplikowanych zabiegów chirurgicznych powrót funkcji jest utrudniony
lub niemo
Ň
liwy. Uszkodzenia naczy
ı
krwiono
Ļ
nych, tworz
Ģ
ce si
ħ
nerwiaki i blizny wpływaj
Ģ
hamuj
Ģ
co na regeneracj
ħ
. U pacjentów młodych regeneracja jest szybsza ni
Ň
u starszych.
Odpowiednio szybka interwencja chirurgiczna ( je
Ň
eli jest wskazana), zapobieganie zanikom
4
Za zgod
Ģ
autora umieszczono na naszej stronie
www.pandm.org
odnerwionych mi
ħĻ
ni, odpowiednie ocieplanie ko
ı
czyny ma wpływ na regeneracj
ħ
i
stopniowy powrót funkcji.( 22,23 )
Do oceny stopnia uszkodzenia słu
Ň
y skala Seddona: (4, 7,13, 15,42, 43 )
1.Neuropraxia – jest najl
Ň
ejszym typem uszkodzenia, polega na zaburzeniu czynno
Ļ
ci nerwu
w postaci lokalnego zablokowania przewodzenia bod
Ņ
ców - nie wyst
ħ
puj
Ģ
tu zmiany
strukturalne. Wyj
Ģ
tkowo mo
Ň
e doj
Ļę
do obumarcia niewielkiej ilo
Ļ
ci komórek Schwanna i
wtedy czynno
Ļę
nerwu jest na krótki czas zniesiona. Nie wystepuj
Ģ
zmiany elektryczne i
elektromiograficznych, a tak
Ň
e zaniki mi
ħĻ
niowe. Klinicznie neuropraxia objawia si
ħ
trwaj
Ģ
cymi od kilku minut do kilku tygodni niedowładami czuciowo – ruchowymi, które
ust
ħ
puj
Ģ
samoistnie.
2.Axonotmesis – jest ci
ħŇ
szym uszkodzeniem, w którym dochodzi do przerwania ci
Ģ
gło
Ļ
ci
aksonu przy zachowanych osłonkach otaczaj
Ģ
cych nerw. Dzi
ħ
ki zachowaniu osłonek
pomimo długiego okresu pora
Ň
enia mi
ħĻ
ni czynno
Ļę
mo
Ň
e powraca
ę
spontanicznie, o ile nie
wyst
Ģ
pi
Ģ
powikłania np. w postaci nerwiaków. W obrazie klinicznym mog
Ģ
wyst
Ģ
pi
ę
niezbyt
nasilone zaniki mi
ħĻ
niowe. Okres pora
Ň
e
ı
trwa od kilku do kilkunastu miesi
ħ
cy.
3.Neurotmesis – jest najci
ħŇ
szym uszkodzeniem, w którym dochodzi do przerwania ci
Ģ
gło
Ļ
ci
wszystkich składowych nerwu. Spr
ħŇ
ysto
Ļę
nerwu sprawia,
Ň
e uszkodzone ko
ı
ce nerwu
rozchodz
Ģ
si
ħ
na kilka centymetrów i nie ma mo
Ň
liwo
Ļ
ci reinerwacji.
W podziale Seddona nie została uwzgl
ħ
dniona awulsja korzeni nerwowych – czyli ich
wyrwanie z rdzenia.
1.nerw prawidłowy
2. neuropraksja
3. nerwiak (neuroma), jako konsekwencja aksonotmesis
4. neurotmesis
5. awulsja
Ryc. 2 Stopnie uszkodzenia splotu ramiennego wg skali Seddona.( 14 )
W okołoporodowych uszkodzeniach splotu ramiennego mo
Ň
na spotka
ę
zaburzenia
b
ħ
d
Ģ
ce konsekwencj
Ģ
dwóch podstawowych mechanizmów: trakcyjnego (rozciaganie) i
kompresyjnego (zdławienie).
5
Plik z chomika:
fizjotczew
Inne pliki z tego folderu:
LECZENIE ARTROSKOPOWE OSTRYCH USZKODZEŃ KOLANA U DZIECI.pdf
(110 KB)
28 lat leczenia chirurgicznego okoloporodowego porazenia splotu ramiennego we Wroclawiu.doc
(25 KB)
Rozwojowa Dysplazja stawu biodrowego.ppt
(1786 KB)
Porodowe uszkodzenie splotu ramiennego 2.jpg
(514 KB)
Porodowe uszkodzenie splotu ramiennego 1.jpg
(502 KB)
Inne foldery tego chomika:
Aerobik dla dzieci
Autyzm
Bajki terapeutyczne
Bobath
cwiczenia Zabajka
Zgłoś jeśli
naruszono regulamin