1. Imię (imiona) i nazwisko .....................................................................................................
2. Imiona rodziców ...................................................................................................................
3. Data urodzenia......................................................................................................................
4. Obywatelstwo........................................................................................................................
5. Miejsce zameldowania na pobyt stały.................................................................................
.................................................................................................................................................
(adres do korespondencji) ...........................................................................................
6. Wykształcenie.......................................................................................................................
/nazwa szkoły i rok jej ukończenia/
......................................................................................................................................
/zawód, specjalność, stopień naukowy, tytuł zawodowy, tytuł naukowy/
7. Wykształcenie uzupełniające .............................................................................................
................................................................................................................................................
/kursy, studia podyplomowe, data ukończenia lub rozpoczęcia nauki w przypadku jej trwania/
8. Dodatkowe uprawnienia, umiejętności, zainteresowania
/np. stopień znajomości języków obcych, prawo jazdy, obsługa komputera/
9. Oświadczam, że nie jestem - jestem * zarejestrowany/a/ w Urzędzie Pracy w:
...................................................................................................................................................
10. Oświadczam, ze dane zawarte w pkt 1 – 4 są zgodne z dowodem osobistym
seria............................nr .............................................wydanym przez ..............................
lub innym dowodem tożsamości............................................................................................
11. Przebieg dotychczasowego zatrudnienia:
Okres zatrudnienia
Pracodawca
(nazwa i adres)
Stanowisko
od
do
...................................................
/miejscowość i data/ ..........................................................
/podpis osoby ubiegającej się o zatrudnienie/
*) właściwe podkreślić
szumi1