Proces pielęgnowania chorej po zabiegu operacyjnym raka płuca leczonej metodą skojarzoną.pdf

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2008

P ROCES PIELĘGNOWANIA CHOREJ PO ZABIEGU OPERACYJNYM

RAKA PŁUCA LECZONEJ METODĄ SKOJARZONĄ

Nursing care of a patient after surgical treatment

of lung cancer with a combined therapy

Janina Książek 1 , Ewa Malinowska 2 , Renata Piotrkowska 1

1 Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego, Akademia Medyczna w Gdańsku

2 Klinika Onkologii i Radioterapii, Akademia Medyczna w Gdańsku

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2008; 3: 87–90

Adres do korespondencji:

dr n. med. Janina Książek, Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego, Akademia Medyczna, ul. Do Studzienki 38, 80-227 Gdańsk,

e-mail: j.ksiazek@amg.gda.pl

Streszczenie

Summary

Rak płuca już od ponad 30 lat znajduje się na pierwszym

miejscu pod względem częstości występowania nowotworów

w Polsce. Wśród nowotworów u mężczyzn klasyfikuje się

na pierwszym miejscu, a u kobiet na drugim. Główną przyczy-

ną zachorowania na raka płuc jest palenie papierosów. Dzięki

dostępnym metodom diagnostyki i leczenia może być odpo-

wiednio szybko wykrywany oraz odpowiednio leczony.

Celem pracy jest ocena realizacji planu opieki nad pacjentką

po zabiegu operacyjnym raka płuca leczoną metodą skojarzoną.

Dla tak sformułowanego celu pracy wyłoniono następują-

ce cele szczegółowe:

1. Czy w Klinice Onkologii i Radioterapii oraz w Klinice Chirur-

gii Klatki Piersiowej rozpoznano wszystkie problemy pielę-

gnacyjne pacjentki?

2. Czy skonstruowany plan opieki pozwolił w pełni na rozwią-

zanie rozpoznanych problemów?

3. Czy plan został zrealizowany i oceniony?

For more than 30 years lung cancer has been the most

prevalent type of cancer in Poland. It is ranked first in men and

second in women. The principal cause of lung cancer is smoking.

Thanks to the available diagnostic and therapeutic methods, the

disease can be promptly and adequately treated.

The purpose of the paper is to assess the fulfilment of the

programme of care of a female patient after lung cancer surgery

and undergoing combined therapy.

The following specific purposes were formulated for the

above-stated general purpose of the paper:

1) Have all the care problems of the patient been identified at

the Department Oncology and Radiotherapy, Medical University

of Gdansk and the Department of Thoracic Surgery, Medical

University of Gdansk?

2) Will the designed care plan make it possible to fully resolve

the problems identified?

3) Has the plan been executed and evaluated?

Badanie przeprowadzono retrospektywnie na Oddziale Kli-

niki Chirurgii Klatki Piersiowej oraz na Oddziale Kliniki Onko-

logii i Radioterapii. Do przeprowadzenia badania wykorzysta-

no studium indywidualnego przypadku.

W wyniku badania stwierdzono, że proces pielęgnowania

prowadzony jest na obu oddziałach, ale w tym konkretnym przy-

padku proces pielęgnowania prowadzony był tylko na jednym

z oddziałów. Na oddziale, na którym prowadzony był proces pie-

lęgnowania, problemy pielęgnacyjne zostały prawie w całości roz-

poznane i ocenione. Mimo że na drugim oddziale nie prowadzo-

no procesu pielęgnowania, to na podstawie historii choroby

można stwierdzić, że problemy, które wyniknęły w trakcie lecze-

nia, zostały rozpoznane i rozwiązane.

The study was conducted retrospectively at the Department

of Thoracic Surgery, Medical University of Gdańsk and the

Department of Oncology and Radiotherapy, Medical University

of Gdańsk. A case study was used to conduct the study.

The study demonstrated that although the care process was

generally conducted at both departments, in this particular case

the care process was conducted at one of the departments only.

At the department where the care process was carried on, nearly

all the care problems were identified and evaluated. Despite the

fact that the care process was not conducted at the other

department, it is possible to state, on the basis of the patient’s

history, that the problems which arose in the course of treatment

were identified and solved.

Słowa kluczowe: rak płuc, metoda skojarzona, problemy

pielęgnacyjne.

Key words: lung cancer, combined therapy, care problems.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2008

Wstęp

Rak płuca jest nowotworem złośliwym wywodzącym

się pierwotnie z nabłonka. Światowa Organizacja Zdro-

wia (WHO) w 1999 r. dokonała szczegółowej klasyfikacji

histologicznej nowotworów płuc, wg której wyróżnia się

raka płaskonabłonkowego, raka drobnokomórkowego

oraz gruczolakoraka, z różnymi ich podtypami [1].

Rak płuca należy do najczęstszych nowotworów

w Polsce u mężczyzn, a wśród kobiet klasyfikuje się

na drugim miejscu (po raku piersi). Rocznie notuje się

blisko 20 tys. zachorowań i niemal tyle samo zgonów.

Choroba dotyczy zwykle osób po 40. roku życia, a szczyt

zachorowań na raka płuca przypada ok. 70. roku życia

[2, 3]. Z polskich zestawień wynika, że liczba zachorowań

na raka płuca między 1963 r. a 2000 r. u mężczyzn wzro-

sła z 2492 do 15 307 nowych przypadków (tj. ponad

6-krotnie), natomiast u Polek w tym samym okresie wzro-

sła z 475 do 4132, czyli ponad 8-krotnie. Na raka płuca

w Polsce w 1999 r. zmarło 15 523 mężczyzn oraz 3632 ko-

biety, a w 2000 r. 15 940 mężczyzn i 4712 kobiet. Anali-

za danych statystycznych z lat 1963–2000 wykazała nie-

korzystny wzrost liczby zgonów z powodu raka płuca we

wszystkich grupach wiekowych u kobiet. Przez ostat-

nie 30 lat odsetek mężczyzn palących obniżył się,

a wzrósł procent kobiet palących [4].

Sposób leczenia uwarunkowany jest postacią raka

płuc. Ze względu na możliwość wystąpienia powikłań,

różnych objawów niepożądanych bierze się również

pod uwagę stan ogólny chorego oraz choroby współist-

niejące. Wyróżnia się 3 metody leczenia raka płuc – za-

bieg operacyjny, chemioterapię i radioterapię. Wymienio-

ne metody leczenia można stosować równocześnie jako

tzw. leczenie skojarzone, np. chory może otrzymywać che-

mioterapię przed lub po zabiegu chirurgicznym, a także

w trakcie radioterapii [5–8]. Choroba nowotworowa nisz-

czy nie tylko ciało, ale rani również psychikę i duszę, obej-

muje cały obszar osobowości pacjenta i dotyczy także ca-

łej rodziny. Leczenie nie może zatem sprowadzać się tylko

do spraw czysto medycznych i pielęgnacyjnych, powinno

uwzględniać wszystkie sfery funkcjonowania człowieka.

Działania pielęgnacyjne powinny niwelować funkcjonują-

ce wśród pacjentów stereotypy, wg których zabieg opera-

cyjny wiąże się z okaleczeniem, chemioterapia z wyłysie-

niem, a radioterapia z dużym odczynem popromiennym.

W pielęgniarstwie onkologicznym zawsze będziemy się

spotykać ze zdarzeniami przykrymi, niepożądanymi – są

one nieuniknione. Osłabienie negatywnego wpływu tych

zdarzeń na organizm człowieka jest i będzie uzależnione

od poczucia wsparcia ze strony pielęgniarki. Nasza ofer-

ta pomocy, perswadowania i pouczeń musi być jednak

proponowana powściągliwie i jedynie tak długo, jak dłu-

go jest chętnie przyjmowana. Interdyscyplinarność opie-

ki onkologicznej sprawia, że jakość tej opieki powinna być

rozpatrywana na wszystkich płaszczyznach [9–14], a do-

kumentacja jest ważnym ogniwem procesu leczenia i pie-

lęgnowania.

Cel pracy

Celem niniejszej pracy jest ocena realizacji planu opie-

ki nad pacjentką po zabiegu operacyjnym raka płuca le-

czonej metodą skojarzoną. Do tak sformułowanego ce-

lu pracy wyłoniono następujące cele szczegółowe:

1. Czy w ocenianych oddziałach rozpoznano wszystkie

problemy pielęgnacyjne pacjentki?

2. Czy skonstruowany plan opieki pozwolił w pełni roz-

wiązać rozpoznane problemy?

3. Czy plan opieki został zrealizowany i oceniony?

Materiał i metody

Badanie przeprowadzono retrospektywnie w Akade-

mickim Centrum Klinicznym Akademii Medycznej w Gdań-

sku, w Klinice Chirurgii Klatki Piersiowej oraz w Klinice On-

kologii i Radioterapii. Materiałem badawczym jest historia

choroby oraz dokumentacja procesu pielęgnowania.

Na podstawie tych dokumentów przeprowadzono badanie

retrospektywne. Metodą, jaką posłużono się w pracy jest

studium indywidualnego przypadku. W medycynie meto-

dę indywidualnego przypadku wykorzystuje się, badając

losy konkretnej osoby, jaką jest pacjent, w ściśle określo-

nym okresie jego życia, czyli w okresie jego choroby.

Studium indywidualnego przypadku

Pacjentka, lat 47, w kwietniu 2005 r. została przyjęta

do Kliniki Chirurgii Klatki Piersiowej z rozpoznaniem guza

płuca prawego o nieustalonej etiologii. Wcześniej miała wy-

konane badanie RTG klatki piersiowej, na którym zauwa-

żono cień wielkości 1 cm na prawym płucu. Następnie zo-

stała skierowana na TK klatki piersiowej, w wyniku badania

stwierdzono guz w III segmencie płuca prawego. Z wywia-

du wynika, że w 2002 r. przeszła zabieg chirurgiczny, pod-

czas którego usunięto narząd rodny z powodu raka szyjki

macicy. Następnie przeszła leczenie uzupełniające, radio-

chemioterapię. Cały czas znajdowała się pod kontrolą le-

karza onkologa. W Klinice Chirurgii Klatki Piersiowej AMG

chorej zaproponowano leczenie operacyjne, na które wy-

raziła zgodę. Podczas wywiadu dokonano pomiaru ciśnie-

nia krwi, które wynosiło 110/80 mm Hg, oraz zmierzono

tętno, które było prawidłowe – o wartości 80 uderzeń na mi-

nutę. Chora zgłaszała dolegliwości bólowe w klatce pier-

siowej. Zauważono miejscowe obrzęki kończyn dolnych,

zaczęły się one pojawiać po operacji wykonanej w 2002 r.,

podczas której usunięto narząd rodny wraz z przydatkami

i węzłami chłonnymi. Pacjentka nie podała żadnych cho-

rób współistniejących. W dniu przyjęcia na oddział torako-

chirurgii wykonano dodatkowo tomografię komputerową

jamy brzusznej, która nie wykazała żadnych zmian choro-

bowych. Chora została przygotowana do zabiegu chirur-

gicznego zgodnie z procedurami i standardami obowiązu-

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2008

jącymi na oddziale. W dniu zabiegu, oprócz premedykacji zle-

conej przez lekarza anestezjologa, otrzymała przeciwzakrze-

powo enaksaparynę w dawce 0,4 mg, antybiotyk cefazolinę

1 × 2 g oraz osłonowo na żołądek ranitydynę 2 × 50 mg.

Podczas zabiegu operacyjnego usunięto chorej środko-

wy płat płuca prawego wraz z węzłami chłonnymi oraz gu-

zek płata dolnego. Z jamy opłucnej wyprowadzono dren,

zastosowano drenaż ssący czynny, a z rany pooperacyjnej

wyprowadzono dren połączony z butlą Redona. W pierw-

szych dobach po zabiegu operacyjnym chora przeciwbólo-

wo otrzymywała peptydynę 6 × 50 mg domięśniowo,

metamizol 6 × 5 ml dożylnie, poza tym podawano jej

enaksaparynę w dawce 0,4 mg podskórnie, metoklopra-

mid 3 × 1 ampułka dożylnie. W 2. dobie po zabiegu pacjent-

ka wymiotowała treścią żołądkową, otrzymała dożylnie

ondansetron w dawce 8 mg oraz zalecono jej ścisłą dietę.

W następnych dniach ból ustępował, w związku z czym

dawkę leku przeciwbólowego zmniejszano, następnie

zmieniono peptydynę na tramadol w dawce 3 × 100 mg.

W przeddzień wypisu ze szpitala pacjentkę skonsultowano

z lekarzem onkologiem, który zaproponował leczenie uzu-

pełniające – chemioterapię. Pozytywnie ustosunkowała się

do proponowanego leczenia. W 8. dobie od przyjęcia do szpi-

tala została wypisana do domu w stanie ogólnym dobrym.

Do Kliniki Onkologii i Radioterapii pacjentka zgłosiła

się 6 tyg. po wypisie z oddziału torakochirurgicznego,

z aktualnymi wynikami krwi oraz wynikiem tomografii

komputerowej klatki piersiowej wykonanej 10 dni wcześ-

niej. Tomografia komputerowa nie uwidoczniła w obu

płucach cech rozsiewu, ani nie wykazała patologicznych

węzłów chłonnych. Pacjentka na oddziale otrzymała

6 kursów chemioterapii. Jeden kurs chemioterapii trwał

jeden dzień, podczas którego otrzymywała dwa cytosta-

tyki – cisplatynę (DDP) w dawce 120 mg oraz 5-fluoro-

uracyl (5-Fu) w dawce 1300 mg. Taki cykl chemii otrzy-

mywała co 3 tyg. Między kursami chemioterapii pacjentka

odczuwała dolegliwości ze strony układu pokarmowego

– nudności i wymioty, raz miała dolegliwości jelitowe.

Przeciwwymiotnie przyjmowała doustnie ondansetron

w dawce 8 mg, a także utrzymywała odpowiednią dietę.

Po zakończonym leczeniu pacjentka pozostała pod kon-

trolą poradni onkologicznej.

W procesie pielęgnowania, który był prowadzony

na jednym z oddziałów, rozpoznano 17 problemów pie-

lęgnacyjnych, w tym 12 problemów pielęgnacyjnych do-

tyczyło sfery fizycznej, a 5 problemów sfery psychicznej.

Natomiast nie rozpoznano 3 problemów pielęgnacyjnych,

które dotyczyły sfery psychicznej. W przypadku wszyst-

kich rozpoznanych problemów pielęgnacyjnych dokona-

no oceny realizacji planu opieki.

W drugim badanym oddziale brakowało dokumenta-

cji procesu pielęgnowania. W związku z tym nie można

stwierdzić, czy wszystkie problemy pielęgnacyjne były

rozpoznane przez pielęgniarki, czy też nie, oraz czy do-

konano oceny realizacji planu opieki, z wyjątkiem jedne-

go problemu pielęgnacyjnego, który został przedstawio-

ny jako rozpoznany na podstawie historii choroby i kar-

ty zleceń. W dokumentacji procesu pielęgnowania pod-

czas chemioterapii rozpoznano 4 problemy pielęgnacyj-

ne, 3 z nich dotyczyły sfery psychicznej, a 1 sfery fizycznej.

Jedną z ról, jaką powinny odgrywać pielęgniarki, jest ro-

la edukacyjna. Pielęgniarki badanych oddziałów z formal-

nego punktu widzenia mają możliwość w pełni ocenić

wiedzę pacjenta oraz przeprowadzić edukację związaną

z rozpoznanymi brakami w wiedzy zarówno na temat

jednostki chorobowej, jak i prowadzenia zdrowego stylu

życia w zmienionej sytuacji zdrowotnej.

W ocenianych procesach, w planach opieki nie zosta-

ła zawarta informacja na temat wiedzy o chorobie i prze-

widywanym leczeniu. W dokumentacji procesu pielęgno-

wania pielęgniarki utrzymały logiczność obserwacji, ale

nie zawsze dokonywały oceny zdolności pacjentki do sa-

moopieki i samopielęgnacji.

Omówienie wyników

Przebieg procesu pielęgnowania jest uzależniony

od prawidłowego rozpoznania aktualnego stanu zdrowia

chorego, realnych możliwości opiekuńczych rodziny oraz

samoopiekuńczych chorego. Skutecznymi i powszechnie

stosowanymi w praktyce pielęgniarskiej metodami gro-

madzenia danych są obserwacja chorego, wywiad pielę-

gniarski, pomiar i analiza dokumentów. Racjonalne wyko-

rzystanie tych metod przez pielęgniarkę uwarunkowane

jest wieloma czynnikami, w tym również umiejętnościa-

mi w nadawaniu i odbieraniu informacji zarówno w for-

mie werbalnej, jak i pozawerbalnej, pozwalając na uzyska-

nie takiego zakresu danych, które będą umożliwiały

ustalenie rozpoznania stanu biopsychospołecznego pa-

cjenta [8].

Zakres i charakter zgromadzonych informacji w ba-

danym przypadku w dużym stopniu rzutował na realiza-

cję działań opiekuńczych, wynikających z wcześniej usta-

lonego rozpoznania i opracowanego planu pielęgnowania.

Wiele cennych informacji do procesu leczenia może do-

starczyć dokumentacja pielęgniarska, jeśli więc jest nie-

kompletna lub prowadzona pobieżnie, zostaje zaburzo-

ny cały proces komunikacji lekarz – pielęgniarka [5, 7].

Pielęgniarka odpowiedzialna za opiekę zobowiązana jest

zapewnić pacjentowi wsparcie w chwilach trudnych,

umożliwić pełne otwarcie i poznanie siebie oraz uświa-

domienie problemów i wspólne ustalenie celów, a także

rozwiązanie problemów [11–13]. Oceniana dokumenta-

cja jest przykładem rutynowego traktowania stanu psy-

chicznego pacjenta. Brak czasu, a może brak wiedzy lub

chęci części zespołu powoduje, że dokumentacja proce-

su pielęgnowania jest często przykładem złej praktyki

pielęgniarskiej. Warto zwrócić uwagę także na fakt, że

monitorowanie efektów wprowadzonych standardów po-

zwoli skorygować błędy popełnione w fazie tworzenia

standardów. Podstawową funkcją każdej dokumentacji

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2008

prowadzonej dla potrzeb zindywidualizowanej opieki jest

danie czytelnego obrazu, co i dlaczego w odniesieniu

do danego podmiotu (kategoria pacjentów) jest aktual-

nie czynione lub też będzie realizowane.

5. Akehurts R, Beiner T, Crawford J, et al. Consensus on medical treatment

of non – small cell ung cancer. Lung Cancer 2002: 38 (suppl 3): 37.

6. Papliński Z, Jassem J. Rak płuca. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa

1994; 130-4.

7. Senkus-Konefka E, Dziadziuszki R, Bednarek, et al. A prospective, randomised

stud to compare two palliative radiotherapy schudelus for non – small cell

lung cancer (NSCLC). Br J Cancer 2005; 92: 1038-45.

8. Książek J, Gaworska-Krzemińska A, Waleńska G, Skokowski J. The problem

of pain evalution In the proces sof nursing care In thoracosurgical patiens

and in general surgery. Ann Acad Med Bialostoc 2005; 50 supl. 1: 199-202.

9. Janusz S. Poprawa jakości. Skuteczne wdrażanie zmian. Służba Zdrowia

2001; 3.

10. Problemy pielęgnacyjne pacjentów z chorobą nowotworową. Koper A,

Wrońska I (red). Wydawnictwo Czelej, Lublin 2003.

11. Kózka M, Paluch H. Standardy opieki pielęgniarskiej. W: Wybrane standardy

opieki pielęgniarskiej. Kózka M (red.). Zakład Pielęgniarstwa Klinicznego,

Kraków 1997.

12. Krasuska M. Jakość opieki w pielęgniarstwie onkologicznym. W: Polska

Szkoła Onkologii, II Kurs Dla Pielęgniarek, Ameliówka, 7-10.11.1996.

13. Książek J, Skokowski J. Standard opieki pooperacyjnej pacjenta po całkowitej

laryngektomii operowanego z powodu raka płuca. Chir Pol 2000; supl. 2: 159.

14. Książek J, Matusiak D, Skokowski J. Usprawnianie oddechowe – inter-

dyscyplinarny standard opieki nad pacjentem torakochirurgicznym.

W: Streszczenia, 60. Jubileuszowy Zjazd Towarzystwa Chirurgów Polskich,

Warszawa, 12–15.09.2001; 302.

Wnioski

1. Dokumentacja procesu pielęgnowania powinna od-

zwierciedlać nie tylko wykonane procedury medyczne,

ale także szeroko rozumiany stan psychiczny chorego.

2. Edukacja zdrowotna stanowi najsłabsze ogniwo oce-

nianych procesów pielęgnowania.

Piśmiennictwo

1. Krzakowski M, Orłowski T. Nowotwory płuca i klatki piersiowej. W: Onkologia

kliniczna. Krzakowski M (red.). Wydawnictwo Medyczne Borgis, Warszawa

2006; 803-6.

2. Pawlęga J. Zarys onkologii. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego,

Kraków 2002; 69-70.

3. Didakowska J i wsp. Nowotwory złośliwe w Polsce w 2000 roku. Centrum

Onkologii – Instytut im. M Skłodowskiej-Curie, Warszawa 2003.

4. Domagała J. Nowotwory płuc. W: Pneumonologia i alergologia praktyczna

– wybrane jednostki chorobowe. Chrzan R (red.). Warszawa 2000; 127-30, 136.

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: