Zaburzenia karmienia.pdf

Zaburzenia karmienia u dzieci

s: "

, ci: );', ,

'~~~

;

<;,:~,

Feeding disorders in children

Anna Rybak, Piotr Socha, Anna Stolarczyk, Violetta Wikiełł, Jerzy Socha

Klinika Gastroenterologii, Hepatologii i Immunologii, Instytut .Pornnik - Centrum Zdrowia Dziecka"

Streszczenie

Zaburzenia karmienia u dzieci to złożony problem, wy-

magający wielodyscyplinarnego podejścia diagnostycz-

nego. Etiologia zaburzeń karmienia u dzieci jest różno-

rodna, przy czym często spotykamy się z nakładaniem

się choroby organicznej (podstawowej) na zaburzenia

zachowania związane z karmieniem. Z tego względu

pacjent powinien być oceniony każdorazowo przez die-

tetyka, psychologa, logopedę'oraz lekarza pediatrę.

Jedynie holistyczne podejście do pacjenta zaowocuje

zastosowaniem optymalnego doboru preparatów ży-

wieniowych, leczenia farmakologicznego czy chirur-

gicznego, a także odpowiedniej opieki psychologicznej.

Abstract

Feeding disorders in children are a complex problem

that require a broad diagnostic approach. The etiology

of feeding disorders is diverse and most often organie

disease or basic neurological disorders appear together

with behavioral issues. Every patient should be asses-

sed by a nutritionist, psychologisto speech pathole-

gist, pediatrician and occupational therapist. This way

of a complex medical approach will result in an optimal

nutritional, pharmacological and osychological care.

SŁOWA KLUCZOWE:

'i ZABURZENIA

,NIEDOŻYWIENIE

~ I(LASYFII(ACJA

KEY WORDS:

FEEDING DISORDERS

FAILURE =o T~R:VE

CLASSIFICATION

TERAPIA BEHAWIORALNA

6EHAVIORAL

THERAPY

Wstęp

Zaburzenia karmienia to temat szeroki i multidy-

scyplinarny. W odróżnieniu od zaburzeń odżywiania

(eating disorders), tj. jadłowstrętu psychicznego i bu-

limii, które odnoszą się do zachowań wynikających

ze świadomej decyzji o ograniczaniu się w przyjmo-

waniu pokarmów i dotyczących głównie młodzieży

wwieku dojrzewania i pacjentów dorosłych, zaburze-

nia karmienia (feeding disorders) dotyczą niemowląt

i małych dzieci wymagających karmienia. tj. poda-

wania posiłku przez rodziców lub opiekunów i odno-

szą się do sytuacji, kiedy niemowlę lub małe dziecko

odmawia przyjmowania pokarmu, jest niezdolne

do jedzenia lub ma trudności w jedzeniu. Problem

zaburzeń karmienia u dzieci jest niezwykle złożony,

choćby ze względu najego różnorodną etiologię. Jego

wstępne rozpoznanie leży Jednak \V zasięgu każdego

pediatry i lekarza medycyny rodzinnej, monitorują-

cego regularnie stan odżywienia pacjentów. W zna-

czącej większości. problem ten dotyczy niemowląt

i małych dzieci. Ocenia się. że "Y zależności od opra-

cowania) 25-40c~ ogółu pacjentów do 3. r.z. zgłasza się

do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej wlaśnie

z powodu problemów z karmieniem, głównie z po-

wodów kolki. wymiotów, zbyt wolnego karmienia czy

odmąwiania przyjmowania pokarmów'. Dla porów-

nania. problem ten dotyczy ponad 80 C7 c

pacjentów

z zaburzeniami neurologicznymi.

Część problemów z karmieniem jest zjawiskiem

przemijającym. jednakże istnieje duża grupa zabu-

802 STANDARDY MEDYCWE, PEDIATRIA'

2009 l T. 6 ! 802-815

" ';, ;'v'. S t a n C. a rdy. p i/pediatria

I(ARMIENIA

• anomalie jamy nosowo-gardłowej:

- atrezja nozdrzy tylnych

- rozczep wargi i/lub podniebienia

- sekwencja Pierre-Rabin

- przerost języka (macroglossia)

- zbyt krótkie wędzidełko języka (ankyloglossia)

• anomalie krtani i tchawicy:

- rozszczep krtani

- torbiel krtani

- podgłośniowe zwężenie krtani

- rozmiękanie krtani i/lub tchawicy (laryngo-tracheomalacia)

• anomalie przełyku:

- przetoka tchawiczo-przełykowa

- wrodzona niedrożność przełyku

- wrodzone/nabyte zwężenie przełyku

- ring naczyniowy.

ZABURZENIA NEUROLOGICZNE

• mózgowe porażenie dziecięce

• malformacja Arnolda-Chiariego

• rozszczep kręgosłupa i przepuklina oponowo-rdzeniowa

• dysautonomia rodzinna (zaburzenia układu wegetatywnego)

• dystrofie mięśniowe i miopatie

• zespół M6biusa

• wrodzona dystrofia miotoniczna

• miastenia gratis

• dystrofia oczno-gardłowa.

· ZABURZENIA ZACHOWANIA

• anoreksja dziecięca (6. m.ż.-3. r.ż. dziecka)

• brak odpowiedniej stymulacji

• dysfunkcyjna interakcja rodzic/opiekun-dziecko

• sensoryczne awersje pokarmowe

• problemy emocjonalne (fobie, depresja, pourazowe zaburze-

nia karmienia).

świadczyć o zaburzonym procesie

cka.

Zdrowe niemowlę, urodzone o czasie,

w ciągu 20-30 minut zostać efektywnie

bez stresu zarówno dla niego, jak i karmiącego.

kuje się, że okres między początkiem jednego

mienia, a początkiem następn~go powinien

przynajmniej 2-3 godziny. Jest to niezwykle

gdyż odpowiednie przerwy między kolejnymi

mieniami "uczą" niemowlę rozpoznawania

głodu i sytości, co jest w dalszej kolejności nl.~Z[)eG

Klasyfikacja zaburzeń karmienia

Ze względu na różnorodną etiologię, w pl:srr.Llelnm~:J

ctwie istnieje wiele klasyfikacji zaburzeń

u dzieci. Najprostszy i zarazem najbardziej n'" •••.;1~_

rzysty podział wychodzi od choroby

widłowości strukturalne górnego odcinka nr:~p~l7IWłl

poltarmowego, zaburzenia neurologiczne, zaburz~~

behawioralne, choroby układu krążenia i układulld-

dechowego oraz zaburzenia metaboliczne (TabelaL).

Niezależnie od przyczyny pacjent powinien być Ito:

czony opieką zespołu terapeutycznego obejmująago

dietetyka, psychologa, logopedę i pediatrę.

Zaburzenia karmienia, w których u podstawy ~ą

choroby neurologiczne, stanowią jedną z większjeh

grup. Przyczyną zaburzeń w tej grupie chorych naj-

częściej jest dysfagia - w literaturze możemy zaa-

leźć dane mówiące o tym, że nawet 99% pacjenów

z mózgowym porażeniem dziecięcym (MPDz) i/fub

upośledzonym rozwojem umysłowym (IQ <55) maże

cierpieć na dysfagię-. Wielu pacjentów z MPDz rzy

upośledzeniem umysłowym o różnej etiologii, oprśez

swojej choroby podstawowej, ma wiele innych preb-

lemów zdrowotnych. Dysfagia, zaburzenia 1'Ylf,tr\rU-'T-

• dziedziczna nietolerancja fruktozy

• zaburzenia cyklu mocznikowego

• kwasice organiczne.

rzeń karmienia, która wymaga szerszej diagnostyki.

i leczenia.

W praktyce klinicznej należy uwzględnić kilka

elementów w trakcie oceny zaburzeń karmienia: jak

problem jest manifestowany, czy pacjent ma rozpo-

znaną chorobę podstawową, czy problem wiąże się

ze spadkiem masy ciała lub zaburzeniem rozwoju,

jaka atmosfera panuje w otoczeniu dziecka podczas

karmienia, jak długo trwa jedno karmienie, jak za-

chowują się rodzice (kontakt wzrokowy, pochwały,

wzajemna komunikacja, dotyk, negatywne interak-

cje, straszenie, przekupstwo). Tak naprawdę, posi-

.ne w ustno-gardłowej i przełykowej fazie ~~'''""''''''''

anomalie anatomiczne (np. rozszczep podniebienia);

gastropareza (opóźnione opróżnianie żołądka),

fiuks żołądkowo-przełykowy to tylko część nrlrllTll~"r.••

mów współwystępujących z zaburzeniami H<::u. •• av.,..

gicznymi.

W grupie pacjentów z zaburzeniami

nymi są również dzieci po urazach

układu nerwowego, z dysfunkcją nerwów ("7;łSZ:tO~

wych, dystrofią mięśniową, lekooporną pa.C1aC2JI;'l{l.

804 STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA. 2009 • T. 6 • 802-815

grupie zbilansowanie odpowiednio większego zapo-

trzebowania kalorycznego (m.in. w chorobach z kom-

ponentą spastyczności).

Ze względu na częste w tej grupie chorych zabu-

rzenia motoryki, często w diecie należy uwzględnić

odpowiednią ilość błonnika i płynów. Należy jednak

wziąć pod uwagę, że opieka nad pacjentem nieru-

chomym, z nadwagą, będzie znacznie utrudniona

i rodzić może kolejne komplikacje.

Grupa zaburzeń zachowania związanych z kar-

mieniem jest najbardziej zróżnicowana. Przez pierw-

sze 2-3 miesiące życia noworodek, a następnie nie-

mowlę, przystosowuje się do środowiska i otoczenia,

reguluje okresy snu i czuwani~, adaptuje się do sche-

matu karmienia oraz przywiązuje się emocjonalnie

do swoich opiekunów. 4-6. miesiąc to okres gotowości

niemowlęcia do przejścia na nowy sposób karmienia

i nowe pokarmy. Tak jak w rozwoju psychorucho-

wym ważne są tzw. "kamienie milowe", czyli osiąga-

ne przez dziecko określone umiejętności nabywane

w określonych okresach życia, tak samo w procesie

rozwoju karmienia istnieją pewne zdolności, które

dziecko powinno posiąść w konkretnym wieku, a za-

kłócenia w tych krytycznych okresach mogą póź-

niej skutkować zaburzeniami karmienia (Tabela 2.).

Przykładem może tu być nabywanie umiejętności

gryzienia. Brak lub ograniczenie wprowadzenia sta-

łych pokarmów w jednym z "krytycznych okresów"

(dla rozwoju gryzienia oznacza to 6-8. m.ż.), może

skutkować odmową próbowania lub nawet wymiota-

mi przy próbie podania twardych pokarmów.

Innym przykładem może być akceptacja nowych

smaków. Substancje smakowe z diety matki przeno-

szone są do płynu owodniowego. Wykazano, że dzie-

ci, których matki miały zróżnicowaną dietę podczas

ciąży, chętniej akceptowały nowe smaki w okresie

odstawiania od piersi". Podobnie pokarm kobiecy

zawiera kombinacje smaków, odpowiadające spo-

żYWanym przez matkę pokarmom, które niemowlę

wyczuwa, reagując zmianami zachowania. Wszystkie

niemowlęta preferują smak słodki, natomiast unika-

ją gorzkiego, dlatego też wczesne doznania smakowe

mogą wpłynąć na lepszą akceptację w przyszłości po-

karmów o różnych walorach smakowych. Rozszerza-

nie diety o nowe smaki przypada na 4-6. m.ż. dziecka

i, tak jak w przypadku rozwoju umiejętności gry-

zienia, opóźnione wprowadzanie soków, przecierów

owocowych czy zupek może skutkować niechęcią

dziecka do nowych produktów.

Jedną z łagodnych form zaburzeń

stępującą u 3-10% dzieci, jest unikanie OKre~aOllV(:';~

pokarmów z powodu smaku, stanu rO:ldl~otmienia

pokarmu (tekstury), wyglądu czy zapachu.

ciej jest to zaburzenie przejściowe, niewymagąją-

ce żadnych interwencji+, U niektórych pacjentów

- w tym przypadku częściej dotyczy to pacjentów

z opóźnionym rozwojem umysłowym - zaburzenie

może przyjmować skrajną formę pod postacią ograni-

czania przyjmowania większości pokarmów i wyma-

gać dłuższej hospitalizacji oraz terapii behawioralnej

z udziałem multidyscyplinarnego zespołu".

Niemowlęta, które z różnych przyczyn nie były

karmione doustnie (np. z powodu przejściowego cał-

kowitego żywienia pozajelitowego lub żywienia przez

sondę nosowo-żołądkową) mogą mieć potem trud-

ności w przestawieniu na żywienie drogą naturalną

i wytworzeniu nawyku nowego sposobu karmienia.

Dzieci te często cierpią na zespół nadwrażliwości

jamy ustnej, z którym można uporać się dzięki od-

powiednim ćwiczeniom logopedycznym.

Oddzielnym zagadnieniem jest dysfunkcja w re-

lacji rodzic/opiekun-dziecko (nazywane również za-

burzeniami karmienia związanymi z brakiem więzi).

Przyczyny zaburzeń karmienia na tym tle wynikają

z następujących nieprawidłowości:

• rodzice są surowi, "sztywni" i mają swój własny

plan na to,jak dziecko powinno jeść i rosnąć; pod-

ważają zdolność dziecka do określania swojego

zapotrzebowania, jednocześnie wpływają nega-

tywnie na rozwój psychosocjalny dziecka;

• rodzice są chaotyczni, prowadzą nieprzemyślaną,

nieodpowiednią dietę lub nie dają dziecku odpo-

wiedniego wsparcia, struktury i możliwości nauki

różnorodności pokarmów i tzw. wzorców zacho-

wań związanych z jedzeniem (np. siedzenie razem

przy stole podczas posiłków);

• zaburzeń zachowania rodziców, które wynikają

z ich ograniczeń psychosocjalnych lub/i zaburzeń

psychiatrycznych;

• posiłki są nieprawidłowo zbilansowane pod

względem energetycznym, odżywczym lub nie-

odpowiedniej konsystencji w stosunku do wieku

dziecka lub jego możliwości (np. stanu neurolo-

gicznego);

• część socjalna związana z karmieniem jest nie-

prawidłowa: zbyt duża kontrola albo przeciwnie -

brak odpowiedniego wsparcia ze strony rodziców;

• ograniczone są zdolności poznawcze rodziców.

,-------------------------------------------

;:.lVww.standardy.pllpediatria

STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA.

2009 • T, 6 • 802-815 805

1. rn.ż.

Wymaga podtrzymywania

główki.

Ma nieskoordynowane ruchy

kończyn.

Coraz sprawniej unosi główkę,

kontrolująć jej ruchy

Odruchowo wkłada do ust ręce

i zabawki.

Siedzi podtrzymywane.

Leżąc na brzuszku, unosi się na

wyprostowanych ramionach.

Wykształcony zostaje sposób oddychania dostosowany do odruchów ssania i DOłVIt:;ihlll

podczas karmienia piersią lub butelką.

2-4. m.i.

W czasie ssania porusza językiem do przodu i do tyłu.

Odruchowo szuka pokarmu.

Kiedy jest nasycone, przestaje ssać.

Czasami zasypia w trakcie karmienia.

Może wypychać jedzenie z buzi za pomocą języka.

Połykając, używa języka do przesuwania pokarmu do przodu i do tyłu.

Otwiera usta przy zbliżaniu łyżki.

Sięga w kierunku łyżeczki (w razie głodu).

Trzyma pokarm w ustach.

Pozycja bardziej pionowa.

Uczy się utrzymywać papkowate pokarmy w ustach

(posiłki gęste, papkowate, karmienie łyżeczką).

Obie rączki trzyma na butelce, preferuje karmienie przez rodziców.

Siedzi samodzielnie.

Umie podnosić i trzymać małe

przedmioty w rączce.

Przechyla się w kierunku jedze-

nia lub łyżeczki.

Pełza przy pomocy rąk i kolan,

obraca górną część ciała przy

zmianie pozycji z siedzącej do

pełzania.

6-8. m.ż.

Schyla główkę i naciska górną wargę, aby zebrać pokarm z łyżki.

Stara się rączką zgarniać pokarm w swoją stronę - do piąstki.

Umie przełożyć jedzenie z jednej rączki do drugiej.

Potrafi pić z kubeczka trzymanego przez karmiącego.

Samodzielnie, zje np. sucharek, biszkopt.

Je przekąski bez wzbudzania odruchu wymiotnego.

Wkłada palce do ust.

Je pokarmy z drobnymi grudkami.

Pije z kubeczka, żuje pojedyncze pokarmy,

potrafi jeść palcem.

Uczy się używać języka do przesuwania pokarmu w buzi, żeby go rozdrobnić.

Zaczyna używać języka i szczęki do rozdrabniania pokarmu.

W czasie jedzenia bawi się łyżką, ale nie używa jej jeszcze do samodzielnego jedzenia,

Umie utrzymać małe kawałki jedzenia między palcem wskazującym a kciukiem.

Trzyma łyżeczkę całą dłonią.

Trzyma kubek obiema rączkami.

Pije nieprzerwanie z 4-5 połknięciami.

Samo trzyma butelkę.

Pije przez słomkę.

Potrafi samo jeść rączką.

Coraz sprawniej żuje.

Zanurza łyżkę w jedzeniu.

Chce samo jeść łyżką.

Gryzie pokarmy o różnej konsystencji.

Sprawnie przeżuwa i połyka jedzenie.

Uczy się używać widelca, coraz sprawniej używa łyżki.

Potrafi utrzymać kubeczek w jednej rączce i umiejętnie go odstawić.

Potrafi jeść pokarmy o różnej konsystencji, umie gryźć zarówno miękkie, jak i twarde,

a także chrupiące kawałki jedzenia zanim skończy 2 lata.

8-10. m.ż.

Uczy się raczkować.

Próbuje podciągać się do pozy-

cji stojącej.

Podciąga się do pozycji stojącej.

Stoi samo.

Stawia pierwsze kroki.

10-11. m.ż,

Pewnie chodzi.

Biega.

11-12. rn.ż.

Należy podkreślić, że 80% pacjentów z zaburze-

niami karmienia ma komponentę zaburzeń na tle

behawioralnym. Zaburzenia zachowania związane

z karmieniem można sklasyfikować dodatkowo

jako:

• ograniczone przyjmowanie posiłków (ang. restric-

tive eating), charakteryzujące się słabym apety-

tern, prawidłowym stanem odżywienia, nr7Vlml:J-

waniem małych ilości pokarmów;

• selektywne jedzenie, czyli niewielka ilość

towanych pokarmów, ekstremalna WJrbr'eono;sl.:ł

• odmawianie jedzenia (ang. food refusal) -

dyczna, funkcjonalna dysfagia, czasami

wymioty;

806 STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA.

2009 • T. 6 • 802-815

• fobia związana z przyjmowaniem posiłków - pole-

ga na unikaniu jedzenia, funkcjonalnej dysfagii,

prowokowanych wymiotach;

• niewłaściwa w stosunku do wieku konsystencja

pokarmu - dziecko toleruje wyłącznie pokarmy

płynne lub papkowate, ale przyjmuje różnorodne

posiłki;

• picky eating, czyli przyjmowanie ograniczonej

liczby pokarmów i rodzajów pokarmów, z dużym

przywiązaniem do jakości i odpowiedniej prezen-

tacji posiłków.

W zależności od choroby podstawowej możemy

mieć do czynienia z różnymi, specyficznymi zabu-

rzeniami zachowania związanymi z karmieniem.

Na przykład u dzieci z zaburzeniami autystyczny-

mi najczęściej występuje pica, (zjadanie niejadal-

nych przedmiotów i substancji), przejadanie się

lub zachowania anorektyczne, całkowita odmowa

Spożywania posiłków, niespotykane preferencje

smakowe lub ograniczenia pokarmów, odmowa sa-

modzielnego jedzenia, nadmierne picie, przywią-

zanie do ściśle określonych marek spożywanych

produktów. Zachowania te są rozpoznawane już w L

r.ż. dziecka.

Najczęstszą przyczyną zaburzeń karmienia

u dzieci cierpiących na choroby układu krążenia

i/lub układu oddechowego jest zaburzenie koordy-

nacji ssania, połykania i oddychania w trakcie jedze-

nia. Dzieci te szybciej się męczą w trakcie jedzenia,

w związku z tym krócej trwa sam posiłek i otrzymują

mniej kalorii i płynów. Ta grupa pacjentów cierpi

przede wszystkim z powodu zaburzeń wzrastania.

Jest to konsekwencja zwiększonego zapotrzebowania

energetycznego, przy ograniczonych możliwościach

przyjmowania pokarmów oraz nieefektywnym wy-

korzystaniu składników odżywczych (z powodu kwa-

sicy, hipoksji, nadciśnienia płucnego). Największą

grupę wśród tych chorych stanowią pacjenci z wro-

dzonymi wadami serca.

Ostatnia grupa to choroby i zaburzenia metabo-

liczne. Mogą one powodować z jednej strony zabu-

rzenie rozwoju dziecka, z drugiej - ograniczenie sto-

sowania zwykłej diety i konieczność wprowadzenia

diet eliminacyjnych. Dzieci z zaburzeniami meta-

bolicznymi częściej wymagają żywienia enteralnego

w początkowym okresie życia, w celu utrzymania

stabilności metabolicznej, glikemicznej, odżywienia

oraz prewencji deficytu witamin i minerałów. Za-

burzenia karmienia w tej grupie nie wynikają za-

Diagnostyka i leczenie zaburzeń karmienia

Zaburzenia karmienia w znaczącej większości mają

mieszaną etiologię. Z tego względu w diagnostyce

musi wziąć udział zespół terapeutyczny, w skład

którego wchodzi dietetyk, psycholog, logopeda, te-

rapeuta zajęciowy oraz lekarz (pediatra, gastrolog).

Ideą takiego zespołowego postępowania jest z jednej

strony szerokie, kompleksowe podejście diagnostycz-

ne do problemu, a z drugiej wytworzenie wspólnej

filozofii holistycznego traktowania i leczenia dziecka

z zaburzeniami karmienia.

Diagnostykę, niemowląt i małych dzieci rozpo-

czynamy od dokładnego zebrania wywiadu. Wywiad

z rodzicami lub opiekunami pacjenta warto zacząć

od pytania o ich oczekiwania i cel wizyty, a także

o to, co jest ich zdaniem przyczyną zaistniałych prob- '

lemów. Pornaga to w znacznym stopniu zyskać za-

ufanie rodziców, a nierzadko również może nasunąć

wstępne rozpoznanie. Warto dokładnie przeanalizo-

wać dotychczasową dostępną dokumentację medycz-

ną, zebrać wywiad od lekarza podstawowej opieki

medycznej, rodziców i od innych opiekunów dziecka.

Duże znaczenie ma wywiad prenatalny, informacje

dotyczące porodu oraz okresu noworodkowego. W na-

stępnym etapie należy zwrócić uwagę na aktualne

problemy medyczne, ze szczególnym uwzględnie-,

niem takich zaburzeń, jak: ulewania, wymioty, wzdę-

cia brzuszka, zaparcia, alergie pokarmowe, nawra-

cające zapalenie płuc, aspiracje, stridor, chrapanie

czy specyficzne awersje pokarmowe. W wywiadzie

trzeba też uwzględnić historię medyczną pacjenta:

przebyte operacje i zabiegi, inne towarzyszące cho-

roby, prowadzone terapie zajęciowe czy rehabilitację·

Zawsze należy wypytać o aktualnie przyjmowane

leki. Każdy z członków zespołu terapeutycznego

winien uczestniczyć w wywiadzie i uzupełniać

pytaniami z własnej dziedziny koniecznymi do

nej oceny pacjenta.

Już podczas prowadzenia wywiadu m,ed'vc,m~~goł

należy zwrócić uwagę na nieprawidłowości mc)gGlI~""

mieć istotny wpływ na właściwy proces

choruchowego dziecka, temperament i

dziecka w nowym otoczeniu czy L.C,"""'"''

zabawkami.

zwyczaj z anomalii strukturalnych, ale są

do uszkodzenia neurologicznego 6.

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: