wniosek_na_patent.pdf

(173 KB) Pobierz
Microsoft Word - WZÓR WNIOSKU.doc
Strona 1 z 2
WNIOSEK O NADANIE PATENTU STRZELECKIEGO
Na podstawie § 7 Regulaminu przeprowadzania egzaminów dopuszczających do uprawiania strzelectwa
proszę o nadanie mi "PATENTU STRZELECKIEGO".
Część A - wypełnia wnioskodawca
1. Nazwisko
2.1. Imię pierwsze 2.2. Imię drugie
3.1. Data urodzenia (dd-mm-rrrr)
3.2. PESEL
- -
4. Miejsce urodzenia
5. Miejsce zamieszkania:
5.1. Ulica
5.2. Nr domu 5.3. Nr mieszk. 5.4. Miejscowość
5.5. Kod pocztowy 5.6. Poczta
-
6. Dyscyplina strzelectwa, na którą ma być wydany patent: (zaznaczyć "X" właściwe pole)
Pneumatyczne
Kulowe
Śrutowe
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku zgodnie z Art.7 pkt 5
ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz.U. Nr 133 poz. 883, z 2000 r. Nr 12
poz.136, Nr 50 poz.580 i Nr 116 poz 1216 oraz z 2001 r. Nr 42 poz.474, Nr 49 poz.509 i Nr 100 poz.1087).
Zobowiązuję się do przestrzegania regulaminów strzelań oraz warunków uprawiania strzelectwa
określonych przez Polski Związek Strzelectwa Sportowego;
Oświadczam, że nie byłem karany prawomocnym orzeczeniem sądu za przestępstwo popełnione z winy
umyślnej.
Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego o odpowiedzialności za podanie danych
niezgodnych z rzeczywistością.
Miejscowość, data: ....................................................... ...................................................
Podpis wnioskodawcy
Część B - wypełnia lekarz medycyny sportowej
Zgodnie § 7 Regulaminu przeprowadzania egzaminów dopuszczających do uprawiania strzelectwa
stwierdzam, że wnioskodawca jest:
ZDOLNY / NIEZDOLNY
Å (Właściwe zakreślić)
do uprawiania strzelectwa.
....................................................................
pieczątka i podpis lekarza medycyny sportowej
Stwierdzam, zaliczenie z wynikiem pozytywnym egzaminu na
PATENT STRZELECKI zgodnie z § 9 Regulaminu przeprowadzania
egzaminów dopuszczających do uprawiania strzelectwa
(s.pneumatyczne s.kulowe s.śrutowe ) *
Decyzja PZSS
Protokół Nr ................................ pozycja ...................
.............................................................
data, podpis Sekretarza Komisji
* zaznaczyć "X" właściwe
377760989.001.png
Strona 2 z 2
OŚWIADCZENIE RODZICA (OPIEKUNA) NIEPEŁNOLETNIEGO WNIOSKODAWCY
Niniejszym wyrażamy bezterminowo zgodę na uprawianie strzelectwa przez syna/córkę * .
Nazwisko Imię ojca lub prawnego opiekuna
PESEL
Podpis
Nazwisko Imię matki lub prawnej opiekunki
PESEL
Podpis
* niepotrzebne skreślić
Ustawa o ochronie danych osobowych:
(Dz.U. Nr 133 poz.883 z 29 sierpnia 1997 roku ze zmianami)
Administrator danych osobowych:
Polski Związek Strzelectwa Sportowego
Ul.Chocimska 14, 00-791 Warszawa
Art.32 Prawa osoby, której dane dotyczą
1. Każdej osobie przysługuje prawo do kontroli przetwarzania danych, które jej dotyczą,
zawartych w zbiorach danych, a zwłaszcza prawo do:
1) Uzyskania wyczerpującej informacji, czy taki zbiór istnieje, oraz do ustalenia
administratora danych, adresu jego siedziby i pełnej nazwy, a w przypadku gdy
administratorem jest osoba fizyczna - jej miejsca zamieszkania oraz imienia i nazwiska,
2) Uzyskania informacji o celu, zakresie i sposobie przetwarzania danych zawartych w
takim zbiorze,
3) Uzyskania informacji, od kiedy przetwarza się w zbiorze dane jej dotyczące, oraz
podania w powszechnie zrozumiałej formie treści tych danych,
4) Uzyskania informacji o źródle, z którego pochodzą dane jej dotyczące, chyba że
administrator danych jest zobowiązany do zachowania w tym zakresie tajemnicy
państwowej, służbowej lub zawodowej,
5) Uzyskania informacji o sposobie udostępniania danych, a w szczególności informacji
o odbiorcach lub kategoriach odbiorców, którym dane te są udostępniane,
6) Żądania uzupełnienia, uaktualnienia, sprostowania danych osobowych, czasowego lub
stałego wstrzymania ich przetwarzania lub ich usunięcia, jeżeli są one niekompletne,
nieaktualne, nieprawdziwe lub zostały zebrane z naruszeniem ustawy albo są już
zbędne do realizacji celu, dla którego zostały zebrane,
7) Wniesienia, w przypadkach wymienionych w art.23 ust.1 pkt 4 i 5, pisemnego
umotywowania żądania zaprzestania przetwarzania jej danych ze względu na jej
szczególną sytuację,
8) Wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania jej danych w przypadkach, wymienionych
w art.23 ust.1 pkt 4 i 5, gdy administrator danych zamierza je przetwarzać w celach
marketingowych lub wobec przekazywania jej danych osobowych innemu
administratorowi danych,
9) Wniesienia do administratora danych żądania ponownego, indywidualnego rozpatrzenia
sprawy rozstrzygniętej z naruszeniem art.26a ust.1.
Cel przetwarzania danych osobowych:
Nadanie "patentu strzeleckiego"
Adres do korespondencji (jeśli patent ma być wysłany na inny adres niż podany we wniosku):
……………………………….
Podpis wnioskodawcy
377760989.002.png 377760989.003.png 377760989.004.png
Zgłoś jeśli naruszono regulamin