…………………………………. ………………; dnia …………………
Imię i Nazwisko miejscowość , data
………………………………………..
Adres zamieszkana
Sąd Okręgowy w …………………..
Wydział II Cywilny - Odwoławczy
Za pośrednictwem
Sądu Rejonowego
Dla …………………………
Wydział ……………………
Zażalenie
Od postanowienia Sądu Rejonowego w ……………..……………… ; Wydział …………………….., ; Z dnia ……………………..
Sygnatura akt …………………………………
Zaskarżam w ……………………….…………. ( podać czy postanowienie zaskarżamy w całości czy w części ) Postanowienie Sadu Rejonowego w …………… ( miejscowość ) z dnia………… , sygn akt ………………………
Zarzucam …………………………………….. ( przedstawić zwięźle zarzuty)
Wnoszę o …………………………………………….. ( zmianę lub uchylenie postanowienia z zaznaczeniem zakresu żądanej zmiany lub uchylenia )
Uzasadnienie
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…….
………………………………..
własnoręczny podpis
Załączniki:
- odpis zażalenia
madzialena.85