PRACA DYPLOMOWA

SPIS TREŚCI

1.              WSTĘP              3

2.              BUDOWA KRĘGOSŁUPA              4

3.              WADY POSTAWY              8

3.1.              ANALIZA BŁĘDÓW W POSTAWIE l ICH SKUTKÓW              8

3.2.              PROFILAKTYKA WAD POSTAWY              10

4.              BOCZNE SKRZYWIENIE KRĘGOSŁUPA              11

4.1.              ETIOLOGIA I KLASYFIKACJA              11

4.2.              PATOGENEZA I PATOMECHANIKA              12

4.3.              KOMPENSACJA              15

5.              WRODZONE WADY KRĘGOSŁUPA KLATKI PIERSIOWEJ I SZYI              16

6.              EPIDEMIOLOGIA URAZÓW ODCINKA SZYJNEGO KRĘGOSŁUPA              17

6.1.              DIAGNOSTYKA USZKODZEŃ ODCINKA SZYJNEGO KRĘGOSŁUPA              18

6.1.1.              Wstępne rozpoznanie charakteru uszkodzenia kręgosłupa              18

6.1.2.              Rozpoznanie radiologiczne uszkodzenia odcinka szyjnego kręgosłupa              18

6.1.3.              Przyczyna a mechanizm urazu odcinka szyjnego kręgosłupa              19

6.1.4.              Mechanizm zgięciowy urazu              20

6.1.5.              Wyprostny mechanizm urazu              20

6.1.6.              Kompresyjny (zgnieceniowy) mechanizm urazu              21

7.              PORAŻENIA l NIEDOWŁADY W PRZEBIEGU CHORÓB KRĘGOSŁUPA l RDZENIA KRĘGOWEGO              22

7.1.              PORAŻENIA PO URAZACH KRĘGOSŁUPA POWIKŁANYCH USZKODZENIAMI RDZENIA KRĘGOWEGO              22

7.1.1.              Rodzaje uszkodzeń rdzenia kręgowego              22

7.1.2.              Zasady leczenia świeżych urazów rdzenia kręgowego              23

8.              MECHANIZMY OBCIĄŻEŃ KRĘGOSŁUPA              26

9.              PRZECIĄŻENIA KRĘGOSŁUPA              27

10.              LECZENIE USZKODZEŃ KRĘGOSŁUPA              29

10.1.              ZASADY KWALIFIKOWANIA CHOREGO DO ODPOWIEDNIEGO SPOSOBU LECZENIA              29

10.2.              LECZENIE ZACHOWAWCZE              30

10.2.1.              Formy unieruchomienia odcinka szyjnego kręgosłupa              30

10.2.2.              Możliwości korekcji nieprawidłowego ukształtowania odcinka szyjnego kręgosłupa              31

10.3.              ZASADY POSTĘPOWANIA Z PRZEWLEKLE CHORYM PO URAZIE RDZENIA W ODCINKU SZYJNYM              33

10.4.              USPRAWNIANIE W WADACH POSTAWY              34

10.4.1.              Rola ćwiczeń w leczeniu wad postawy              34

10.4.2.              Zasady usprawniania w wadach postawy              34

10.5.              USPRAWNIANIE W BOCZNYCH SKRZYWIENIACH KRĘGOSŁUPA              34

10.5.1.              Znaczenie gimnastyki w leczeniu bocznych skrzywień kręgosłupa              34

10.5.2.              Usprawnianie w czynnościowych bocznych skrzywieniach kręgosłupa              35

10.5.3.              Usprawnianie w idiopatycznych bocznych skrzywieniach kręgosłupa              35

10.5.4.              Usprawnianie po zabiegu operacyjnym              35

10.6.              USPRAWNIANIE CHORYCH PO URAZACH KRĘGOSŁUPA Z USZKODZENIEM RDZENIA KRĘGOWEGO              36

10.7.              ZASADY KOMPLEKSOWEGO POSTĘPOWANIA Z CHORYM PO URAZIE RDZENIA KRĘGOWEGO              36

10.7.1.              Zasady postępowania farmakologicznego              37

10.7.2.              Postępowanie pielęgnacyjne              37

10.7.3.              Wczesna rehabilitacja pourazowa              37

10.8.              LECZENIE OPERACYJNE              38

10.8.1.              Uszkodzenia górnych segmentów odcinka szyjnego kręgosłupa              39

10.8.1.1.              Tylny dostęp operacyjny              39

10.8.1.2. Przedni dostęp operacyjny              39

10.8.2.              Uszkodzenia środkowej i dolnej części odcinka szyjnego kręgosłupa              40

10.8.2.1.              Tylny dostęp operacyjny              40

10.8.2.2.              Przedni (boczno-przedni) dostęp operacyjny              40

10.8.3.              Próby wykorzystania bezpośredniej stymulacji rdzenia kręgowego w leczeniu jego urazowych uszkodzeń              41

11.              WYNIKI LECZENIA USZKODZEŃ CZĘŚCI SZYJNEJ RDZENIA KRĘGOWEGO              42

12.              PÓŹNE NASTĘPSTWA URAZU ODCINKA SZYJNEGO KRĘGOSŁUPA              43

12.1. ZESPOŁY BÓLOWE              43

12.2. ZMIANY ZWYRODNIENIOWE KRĘGOSŁUPA              43

13.  PROBLEMY ŻYCIOWE CHORYCH PO URAZIE ODCINKA SZYJNEGO   RDZENIA              44

14.              ŚRODKI TECHNICZNE DO OPERACYJNEGO LECZENIA USZKODZEŃ KRĘGOSŁUPA              45

14.1. IMPLANTATY DO LECZENIA ZŁAMAŃ KRĘGOSŁUPA W ODCINKU PIERSIOWYM              46

14.2. IMPLANTATY DO OPERACYJNEGO LECZENIA ZŁAMAŃ KRĘGOSŁUPA W ODCINKU LĘDŹWIOWYM              53

14.3. IMPLANTATY DO OPERACYJNEGO LECZENIA URAZÓW KRĘGOSŁUPA W ODCINKU SZYJNYM              59

14.4. RÓŻNE SYSTEMY STABILIZACJI KRĘGOSŁUPA              62

15.              WNIOSKI              67

LITERATURA              69

1.     WSTĘP

Dziś wymagamy od naszego kręgosłupa, aby przystosował się do pracy w pozycji siedzącej. Już od najmłodszych lat wykorzystujemy kręgosłup w tej pozycji. W szkołach program jest tak opracowany, że uczniowie spędzają w ławkach kilka godzin dziennie. Krzesła w szkolnych ławkach nie są przygotowane dla konkretnych uczniów i dlatego na standardowym krześle siedzą uczniowie o wzroście 130 cm i 170 cm co nie pozostaje bez wpływu na ukształtowanie postawy. Następnym etapem siedzącym w życiu człowieka jest odrabianie lekcji w domu, zapominając o sporcie, który tak doskonale kształtuje postawę. Dalszy tryb siedzący wymusza na nas studiowanie, a potem często praca. Nawet praca fizyczna jest też często prowadzona z krzywdą dla kręgosłupa. I praktycznie zawsze to lekceważymy.

Mówiąc o kręgosłupie często ograniczamy nasze wyobrażenie na jego temat do kręgów i krążków międzykręgowych. Ale z punktu widzenia biomechaniki nie jest on narządem niezależnym od innych układów. Jego praca związana jest z budową oraz współpracą wiązadeł i mięśni bezpośrednio związanych z kręgosłupem i pośrednio współpracujących z kręgosłupem (prosty brzucha, skośny zewnętrzny brzucha, poprzeczny brzucha, czworoboczny lędźwi). Dodatkowo wspomaga kręgosłup jest ciśnienie brzuszne. Jama brzuszna wypełniona jest płynami i powietrzem, natomiast jama klatki piersiowej jest wypełniona powietrzem. Siła mięśni powoduje powstanie w obu komorach ciśnienie które wspomaga do przenoszenia części obciążeń, odciążając i wspomagając w ten sposób kręgosłup. Podnosząc jakiś ciężar rękami zmuszamy do wspomagania kręgosłupa przez mięśnie pasa barkowego, a w szczególności mięsień czworoboczny i miednicę. Im większy ciężar się podnosi tym większe jest działanie mięśni tułowia, piersi i brzucha. Występuje też zwiększenie ciśnienia w jamie brzusznej i piersiowej. Jednakże główne obciążenia w kręgosłupie przenosi krążek międzykręgowy w szczególności pierścień włóknisty. Wyrostki stawowe przenoszą tylko około 20% obciążeń i włączają się w proces przenoszenia obciążeń dopiero gdy siły są większe niż 2000N (teoria wg Hirsch i Nachemson).

Kręgosłup jest bardzo skomplikowanym narządem nie dającym się w łatwy sposób obliczyć wzorami matematycznymi. Jak wiemy budowa kręgu jest nieciągła i składa się z kości zbitej i części korowej. Między nimi nie występuje wyraźna granica, co uniemożliwia zapisanie jej w postaci matematycznej. Dodatkowo między kręgami występują krążki międzykręgowe, przy których występują podobne problemy. Aby zapisać rzeczywisty model kręgosłupa musielibyśmy dodać także do naszych obliczeń wszystkie mięśnie, a właściwie siły przez nie wywoływane. Dlatego też jest to tak skomplikowany narząd, który przy dzisiejszej technice obliczeniowej jeszcze sprawia nam kłopoty i nie daje się w sposób rzeczywisty wyliczyć. Mimo to stosuje się przybliżone metody wyliczeń. Polegają one na pewnym uproszczeniu całości obliczeń. Jedną z takich metod zaproponował Stotte. Zastąpił on siły rzeczywiste teoretycznymi siłami skupionymi w celu statycznego wyznaczenia reakcji w krążku pomiędzy L5-S1.

Najnowszą techniką wyznaczania sił występujących w kręgosłupie jest komputerowa metoda elementów skończonych. Jest to metoda oddająca najbardziej przybliżony stan naprężeń i odkształceń w kręgosłupie (i innych narządach). Możliwa jest dzięki powstaniu nowych i bardzo szybkich komputerów.

Kręgosłup stanowi najbardziej pierwotny i istotny składnik układu kostnego kręgowców. U człowieka spełnia trzy podstawowe funkcje: ochrony rdzenia kręgowego, narządu ruchu, narządu podpory ciała. Kręgosłup, przez swą złożoną i specyficzną budowę, jedynie pierwsze zadanie spełnia właściwie, jako narząd ruchu i podpora ciała, ma natomiast znacznie gorsze warunki biomechaniczne do pełnienia tych funkcji. Budowa kręgosłupa przypomina kolumnę zbudowaną z poszczególnych kręgów, ustawionych jeden na drugim. Znajomość anatomii kolumny kręgosłupa jest jednym z niezbędnych warunków zarówno do zrozumienia jego biomechaniki, jak również oceny zdolności do przenoszenia obciążeń. Ze względów biomechanicznych istotne znaczenie w pracy kręgosłupa mają jego wygięcia w płaszczyźnie strzałkowej. Mają one istotne znaczenie w przenoszeniu obciążeń, a co z tym się wiąże, w ogólnej wytrzymałości struktur kręgosłupa oraz amortyzacji obciążeń dynamicznych. W części szyjnej i lędźwiowej krzywizny wygięć kręgosłupa są zwrócone ku przodowi (lordoza), w części piersiowej i krzyżowej ku tyłowi (kifoza). Zmiany w ukształtowaniu tych wygięć kręgosłupa wpływają na kształtowanie się postawy człowieka i jednocześnie mają wpływ na zaburzenia zdolności kręgosłupa do przenoszenia obciążeń. Wygięcia kręgosłupa mają duże znaczenie w ruchach skrętnych, ulegając w trakcie ich wykonywania częściowemu zniwelowaniu, spełniają również funkcje amortyzatora, łagodząc wszelkie nagłe dynamiczne uderzenia pochodzące z zewnątrz. Swobodna pozycja stojąca, w której następuje wzrost lordozy, jest uważana za najbardziej ekonomiczną, ze względu na minimalną aktywność mięśni i znikomy wydatek energetyczny. Ruch kręgosłupa odbywa się w trzech płaszczyznach:

l. Strzałkowej - zginanie i prostowanie w zakresie zależnym od części kręgosłupa. Wyrostki stawowe wykonują ruch poślizgowy, trzon zaś przesuwa się po osi, którą stanowi krążek międzykręgowy. Jądro miażdżyste przemieszcza się do przodu lub do tyłu, napierając na pierścień włóknisty.

2. Czołowej - zginanie boczne o całkowitym zakresie ok. 60°. Największy udział w tym ruchu mają trzeci i czwarty kręg lędźwiowy.

3. Poziomej - ruchy skrętne dookoła osi pionowej. Są one najmniej poznane. Przypuszcza się, że umożliwiają je krzywizny kręgosłupa oraz podatność krążków, między-kręgowych, które, zmieniając warunki przestrzenne, powodują unoszenie kręgów w stosunku do siebie i ich obrót.

Ważną rolę w stabilizacji kręgosłupa odgrywają więzadła i mięśnie. Jeśli chodzi o zginanie, to stabilizują kręgosłup więzadła żółte, między kolcowe, nadkolcowe oraz międzypoprzeczne, a także tylna część pierścienia włóknistego. Prostowanie ograniczone jest przez więzadło podłużne przednie i przednią część pierścienia włóknistego, a także wyrostki stawowe

Ruchy boczne ograniczają: więzadła podłużne, boczne części pierścienia włóknistego, więzadła żółte, międzypoprzeczne i torebki stawowe.

Ruchy obrotowe ograniczają pierścień włóknisty oraz torebki stawów międzykręgowych. Ruch zginania i prostowania zależy od stosunku wysokości krążka do średnicy trzonu. Ruchy boczne są określone ukształtowaniami płaszczyzny stawów międzykręgowych oraz stosunkami geometrycznymi krążka i trzonu. Ruchy obrotowe zależą od tzw. kołowości przekroju poprzecznego płaszczyzny stawów międzykręgowych oraz pochylenia powierzchni stawowych w stosunku do pionu. Zasadniczy ruch kręgosłupa występuje w tym samym kierunku co działające obciążenie.

2.     BUDOWA KRĘGOSŁUPA

Kręgosłup (columna vertebralis) składa się z kości, zwanych kręgami (vertebrae). Kręgi łącząc się ze sobą tworzą elastyczny słup będący osią tułowia. Górny koniec kręgosłupa podpiera czaszkę, dolny łączy się z kośćmi miednicy. Wewnątrz kręgosłupa leży rdzeń kręgowy(rys. 1).

Kręgosłup składa się z 33-34 kręgów i dzieli się na pięć odcinków (tab. 1).

Tabela 1