3.doc

2000

15OO ■

10OO

czątkowe wyładowania jednofazowe przekraczające 200 J dawały lepsze rezultaty. Znaczny odsetek pa­cjentów, którzy nie reagują na wstępne wyładowanie o tej energii, wykazuje dobrą odpowiedź na drugie wyładowanie o tej samej energii, między innymi dla­tego, że wyładowanie pierwsze zmniejsza impedan-cję transtorakalną. Jeśli drugie wyładowanie jednofa­zowe jest również nieskuteczne, można ustawić apa­rat na 360 J i stosować tę energię do kolejnych wyła­dowań przy utrzymującym się migotaniu komór. Gdy próba defibrylacji przynosi zostaje efekt i obserwuje­my powrót samoistnego krążenia, lecz potem powra­ca VF/VT, trzeba ponownie rozpocząć od wyłado­wań energii 200 J, stosując się do schematu opisa­nego w rozdziale 10.

Defibrylatory dwufazowe

Do niedawna defibrylatory klasyczne podawały prąd

0              fali jednofazowej, to znaczy o przepływie prądu po­
między elektrodami tylko w jednym kierunku. Wyróż­
nia się dw^ie główne postacie fal jednofazowych: tłu­
miona fala sinusoidalna stopniowo obniża się do ze­
ra, zaś fala wykładnicza o kształcie ściętym spada
natychmiast. Fale dwufazowe podają pretl, który pły­
nie w kierunku dodatnim przez określony czasokres,
a następnie zamienia się na kierunek ujemny przez
resztę wyładowania (ryc. 7.1). Ta odmiana fali okaza­
ła się lepsza niż fale jednofazowe, gdy chodzi o sku­
teczność defibrylatorów implantowanych; obniżeniu
ulega wtedy próg defibrylacji, a energia wyładowania
potrzebna do skutecznej defibrylacji zostaje obniżo­
na. Po podaniu wyładowania dwufazowego występu­
je długi okres refrakcji, co sprzyja zablokowaniu na­
wracających fal migotania. Skuteczna defibrylacja
dwufazowa wymaga zastosowania mniejszej energii,
a zatem urządzenia te mogą mieć mniejsze konde­
nsatory i wymagają mniejszego akumulatora. Kształ­
tem fali można sterować dzięki obwodom scalonym
bez potrzeby stosowania cewki indukcyjnej. W rezul­
tacie cały aparat może być mniejszy, lżejszy i
łatwiejszy do transportu. Równocześnie zmniejszają
się potencjalne zagrożenia i powikłania towarzyszą­
ce defibrylacji. Ponawiane wyładowania o fali dwufa­
zowej z niską energią (poniżej 200 J) dają wyższy
odsetek powodzeń przerwania VF/VT niż wyładowa­
nia o zwiększającej się energii o fali jednofazowej.
Nie stwierdzono jeszcze, czy poprawa wyników krót­
koterminowych oznacza lepszy odsetek odległych
przeżyć. Na rynku zwiększa się liczba typów defibry­
latorów, które podają falę dwufazową. Nie opracowa­
no też jeszcze optymalnych kształtów fal dwufazo­
wych, gdy chodzi o ich energię, dokładny wzorzec

1              czas trwania.

+ Polarity

Phase I

- Phase II -

-500-

-1000 J              1              i              1              -

-4   .3   -2   -1     0     I     2     .1    4     5     6     7     8     y    10    11    12

Time (rnsec) Ryc. 7.1.  Fala dwufazowa o kształcie ściętego ostrosłupa

USTAWIENIE ELEKTROD

Idealne ustawienie elektrod powinno umożliwiać ma­ksymalny przepływ prądu przez mięsień sercowy. Ustawienie standardowe polega na umieszczeniu jednej elektrody na prawo od górnej części mostka poniżej obojczyka, drugiej zaś w piątej lewej prze­strzeni międzyżebrowej w linii pachowej przedniej, czyli w okolicy odpowiadającej odprowadzeniom V5-V6 elektrokardiogramu (ryc. 7.2). Mimo że elektrody mają oznaczenia jako dodatnia i ujemna, można je ustawiać w dowolnej pozycji. Jeśli początkowe próby defibrylacji nie odnoszą sukcesu, trzeba spróbować umieszczenia jednej elektrody na lewo od dolnej gra­nicy mostka, a drugiej pod lewą łopatką (jest to pozy­cja przednio-tylna). Technika ta wymaga jednak uło­żenia pacjenta na prawym boku, co przerywa lub utrudnia uciskanie klatki piersiowej, a u osoby o mo­cnej budowie ciała bywa trudne. Ustawienie prze-dnio-tylne sprawia mniejsze kłopoty techniczne, gdy stosuje się do defibrylacji nie wymagające użycia rąk samoprzylepne elektrody.

Względy bezpieczeństwa

Próby defibrylacji należy przeprowadzać nie naraża­jąc na ryzyko członków zespołu resuscytacyjnego. W szczególności trzeba wystrzegać się wilgoci w oto­czeniu lub na ubraniu — przed defibrylacją wytrzeć mokrą klatkę piersiową pacjenta. Podstawowe zna­czenie ma uniknięcie bezpośredniego lub pośrednie­go kontaktu z ciałem pacjenta wszystkich osób w otoczeniu. W trakcie wyładowania nie wolno dotykać sprzętu do infuzji dożylnych ani wózka, na którym znajduje się pacjent. Osoba wykonująca defibrylację nie może dotykać żadnej części na powierzchni ele­ktrod, a żel, którym pokryte są elektrody, nie powi­nien rozprzestrzeniać się na powierzchnię klatki pier­siowej. Ryzyko takie jest mniejsze, gdy stosuje się podkładki impregnowane żelem i w miarę możliwo-

76

Ryc. 7.2. Ustawienie łyżek defibrylatora

ści należy ich używać. Osoba wyzwalająca wyłado­wanie winna głośno zawołać „odsunąć się od pacjen­ta" i upewnić się, że cały personel się temu podpo­rządkował. W tym momencie ratownik zajmujący się drogami oddechowymi musi upewnić się, że w stre­fie defibrylacji nie występuje wysoki przepływ tlenu, gdyż f/rzy powstaniu łuku może dojść do zapłonu.

Klasyczny defibrylator należy ładować tylko po przy­łożeniu łyżek do klatki piersiowej ratowanego, a nie wówczas, gdy są one trzymane w powietrzu. Po uprzednim umieszczeniu łyżek na klatce piersiowej pacjenta członkom zespołu ratowniczego trzeba oznajmić, kiedy ma się zamiar je ładować, czy też mają służyć tylko do monitorowania rytmu serca. Aby zmniejszyć opóźnienie podania sekwencji trzech wyładowań, elektrody można utrzymywać na klatce piersiowej (pamiętając o rzekomej asystolii, opisanej w rozdziale 6). Energię wyładowania regulu­je asystent, albo gdy ratownik działa w pojedynkę, może on sam zwiększyć poziom energii defibrylatora korzystając z regulatora na łyżkach (jeśli go przewi­dziano) lub odkładając jedną z łyżek na defibrylator zmienia ustawienie energii wolną ręką. Gdy defibryla­tor jest naładowany, ale nie ma już wskazań do po­nownego wyładowania, w nowoczesnych aparatach możliwe jest bezpieczne rozładowanie kondensatora przez zmianę ustawienia regulatora.

Łyżek defibrylatora ani elektrod samoprzylepnych nie wolno umieszczać na plastrach służących do przezskórnego podawania leków. Plaster taki może blokować podanie prądu do serca, a jeśli ma on ponadto metalową podkładkę (choć obecnie należy to do rzadkości), może dojść do niewielkich oparzeń skóry.

Automatyczne defibrylatory zewnętrzne

Automatyczne defibrylatory zewnętrzne (AED) anali­zują rytm serca i w razie zaistnienia wskazań same przygotowują się do podania wyładowania (ryc. 7.3). Osoba obsługująca urządzenie musi rozpoznać za­trzymanie krążenia (brak krążenia krwi u nie reagują­cego pacjenta) i wtedy przymocować dwie duże sa­moprzylepne elektrody do klatki piersiowej w stand-

Ryc. 7.3. Ryc. 7.3. Zewnętrzny defibrylator automatyczny

ardowych pozycjach, jakie opisano powyżej. Urzą­dzenie monitoruje za pośrednictwem elektrod czyn­ność serca i dostarcza energię. Instrukcje ukazują się automatycznie na ekranie, a w wielu modelach są dodatkowo oznajmiane głosem z syntezatora.

Defibrylatory automatyczne rozpoznają migotanie ko­mór (oraz niektóre inne odmiany tachyarytmii komo­rowej), decydują, czy istnieje potrzeba wyładowania, same ładują się do z góry ustalonego poziomu ener­gii i informują, gdy są gotowe do wyładowania. Cza­sem aparat jest wyposażony w urządzenie umożli­wiające ręczne przejęcie kontroli, dzięki czemu apa­ratu można używać w podobny sposób, jak defibryla­tora klasycznego.

Gdy korzysta się z AED, po potwierdzeniu zatrzyma­nia krążenia i wezwaniu pomocy może zaistnieć ko­nieczność wykonywania przez asystenta BLS w tra­kcie mocowania elektrod samoprzylepnych do klatki piersiowej. U pacjentów z bogatym owłosieniem cza­sem trzeba szybko ogolić klatkę piersiową, by za­pewnić właściwy kontakt, dlatego wraz z defibrylato­rem pakuje się pojedyncze ostrze do golenia.

W trakcie każdej sekwencji wyładowań nie należy kontrolować tętna, gdyż zaburza to wykonywaną przez defibrylator analizę zapisu EKG i opóźnia se­kwencję wyładowań. Pomiędzy kolejnymi sekwencja­mi wyładowań można wykonać intubację i podać ko­nieczne leki. Jeśli AED rozpoznaje rytm jako nie na­dający się do defibrylacji, trzeba rozpocząć BLS do

77

chwili, gdy aparat daje sygnał, że ponownie analizu­je rytm (następuje to po około 1 minucie).

Niewłaściwe zastosowanie wyładowania przy użyciu AED jest niemal niemożliwe, gdyż dokładność rozpo­znawania rytmu nadającego się do defibrylacji sięga 100%. Czułość urządzenia jest nieco mniejsza i nie zawsze wykrywa ono drobnofaliste migotanie komór. W zwykłych warunkach aparat automatycznie elimi­nuje artefakty związane z ruchami ciała i nie interpre­tuje ich jako rytm nadający się do defibrylacji. Prze­szkolenie dq stosowania tych urządzeń przebiega szybciej i jest łatwiejsze niż w przypadku defibrylato­rów klasycznych. Dzięki automatyzacji urządzenia te sprawiły, że na defibrylację można pozwalać znacz­nie szerszemu kręgowi personelu medycznego, a na­wet laikom (np. policji i osobom udzielającym pier­wszej pomocy). Defibrylacja wykonana przez osobę, która pierwsza znajdzie się na miejscu zdarzenia mo­że mieć znaczenie kluczowe, gdyż opóźnienie wyko­nania pierwszego wyładowania stanowi główny ele­ment decydujący o przeżyciu osób doznających NZK.

i

Próba defibrylacji stanowi najważniejszy element te­rapii VF/VT. Głównym czynnikiem decydującym o przeżyciu pacjenta jest upływ czasu pomiędzy po­czątkiem VF/VT a wykonaniem pierwszego wyłado­wania. Odsetek przeżyć spada o mniej więcej 7-10% na każdą minutę upływającą od chwili zatrzyma­nia krążenia.

Międzynarodowe Wytyczne 2000 Resuscytacji Krąże-niowo-Oddechowej i Doraźnej Opieki Kardiologicznej podkreślają znaczenie wczesnego wykonania defibry­lacji:

— Wszystkich fachowych pracowników, których za­
daniem jest wykonywanie BLS, należy przeszko­
lić, wyposażyć i upoważnić do wykonywania defi­
brylacji.

— W warunkach szpitalnych istotnym celem jest
skrócenie upływu czasu między utratą przytomno­
ści a wykonaniem defibrylacji do poniżej 3 minut
we wszystkich miejscach szpitala.

— Programy publicznego dostępu do defibrylacji na­
leży wdrażać w następujących przypadkach:

— Gdy nagłe zatrzymania krążenia zdarzają się z taką częstotliwością, że można racjonalnie przewidywać, iż na przestrzeni 5 lat zajdzie konieczność jednorazowego wykorzystania automatycznego defibrylatora zewnętrznego (szacowana częstość nagłego zatrzymania krążenia wynosi 1 na 1000 osobolat).

— Gdy konwencjonalne służby pomocy doraźnej nie są w stanie osiągnąć skrócenia czasu między wezwaniem a wykonaniem defibryla­cji do poniżej 5 minut. W wielu środowiskach udaje się uzyskać taki czas dzięki przeszkole­niu i wyposażeniu ratowników przedmedycz-nych, którzy funkcjonują jako udzielający pier­wszej pomocy. Mogą to być funkcjonariusze policji, straży pożarnej, pracownicy ochrony, ratownicy, jak również wolontariusze.

Przyjęcie takich wytycznych pociągnie za sobą koniecz­ność zmian praktyki i legislacji w wielu krajach europej­skich, gdzie w chwili obecnej stosowanie defibrylato­rów jest zastrzeżone dla personelu lekarskiego.

Defibrylacja w wykonaniu służb pomocy doraźnej jest tylko jedną ze składowych „łańcucha przeżycia". Defibrylacja w wykonaniu służb doraźnej pomocy me­dycznej będzie miała ograniczoną wartość, jeśli nie zyska się wsparcia przez inne ogniwa tego łańcucha jak: wczesna dostępność, wczesne podjęcie BLS przez świadków zdarzenia, wczesne wdrożenie spe­cjalistycznych metod resuscytacyjnych.

ZASTOSOWANIE AUTOMATYCZNYCH DEFIBRYLATORÓW ZEWNĘTRZNYCH

Algorytm postępowania w nagłym zatrzymaniu krąże­nia z użyciem AED przedstawiono na rycinie 7.4. Al­gorytm ten można dostosować do wykorzystania przez osoby udzielające pierwszej pomocy, jak i ra­towników medycznych, pracujących w pojedynkę lub w zespole, w warunkach szpitalnych, jak i poza szpi­talami.

Sekwencja działań

...