Badanie układu oddechowego
1.Ocena symetrii, kształtu i typu budowy klatki piersiowej.
2.Ocena ruchomości oddechowej klatki piersiowej.
-symetryczne zmniejszenie ruchomości (wdechowe ustawienie w astmie)
-asymetryczne zmniejszenie ruchomości (powłóczenie jednej połowy w odmie lub
płynie w jamie opłucnowej)
3.Tor oddychania
-piersiowy (w okresie pokwitania u dziewcząt)
-piersiowo-brzuszny (do okresu pokwitania)
-brzuszny (w 1 r.ż. oraz w okresie pokwitania u chłopców)
4.Częstotliwość
Wcześniak 40-60
Noworodek donoszony 38-42
Niemowlę w 3 m.ż. 30-35
Niemowlę w 6 m.ż. 24-29
1 rok życia 23-24
5 rok życia 18-22
15 rok życia 16-18
5.Nieprawidłowe tory oddychania
-przyspieszenie oddechu (tachypnoe)
-zwolnienie oddechu (bradypnoe)
-przyspieszenie i pogłębienie oddechów (hyperpnoe, hyperventilatio)
Oddech Kussmaula (kwasiczy, gonionego psa) – np. w śpiączce cukrzycowej i w mocznicy.
Oddech Cheyne’a Stokesa (naprzemienny) – np. w uszkodzeniu ośrodka oddechowego (guzy
mózgu, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych), w krańcowej niewydolności krążenia
Oddech Biota (nieregularny) – np. w uszkodzeniu ośrodka oddechowego.
Oddech wzdychający – przy trudnościach w oddychaniu.
1. Bolesność uciskowa ścian klatki piersiowej
2. Symetria ruchomości oddechowej
3. Drżenie piersiowe
4. Ocena obecności odmy podskórnej
Opukiwanie:
1.Opukiwanie porównawcze
Ma na celu porównanie symetrycznie miejsc na ścianie klatki piersiowej lub leżących obok
siebie.
- okolice nad i podobojczykowe
- II międzyżebrze w linii środkowo-obojczykowej
- IV międzyżebrze na zewnątrz od linii środkowo-obojczykowej
Odgłos opukowy w II lewym międzyżebrzu to tzw. ODGLOS PODSTAWOWY wg
Orłowskiego.
- VI międzyżebrze w linii pachowej środkowej
- nad grzebieniami łopatek
- okolica międzyłopatkowa
- okolice poniżej katów łopatek
Odgłosy opukowe:
STŁUMIONY – nad narządami litymi np. wątroba, także w przypadku płynu w jamie
opłucnej lub nacieku w płucu.
PRZYTŁUMIONY - przy zmniejszeniu upowietrznienia płuca
JAWNY – nad płucem prawidłowo upowietrznionym
BĘBENKOWY – nad dużymi przestrzeniami powietrznymi
2. Opukiwanie topograficzne (określenie dolnych granic płuc)
Ma na celu ustalenie granic płuc i ich ruchomości podczas najgłębszego wdechu i
wydechu.
Dolne granice płuc u dzieci starszych w pozycji stojącej.
linia Płuco prawe Płuco lewe
przymostkowa V-VI żebro IV żebro
środkowo-obojczykowa VI żebro VI żebro
pachowa środkowa VII-VIII żebro VIII żebro
łopatkowa X żebro X żebro
przykręgosłupowa XI żebro XI żebro
3. Określenie ruchomości dolnych granic płuc
Ruchomość dolnych granic płuc ( od maksymalnego wdechu i wydechu) w zależności
od wieku dziecka wynosi od 5 do 8 cm?
Osłuchiwanie porównawcze
Słuchawkę przykłada się w tych samych miejscach, w których płuca były opukiwane.
Osłuchiwanie szczegółowe
Dotyczy tych miejsc, w których zostały stwierdzone odchylenia od normy.
Szmer oddechowy pęcherzykowy – (prawidłowy, zaostrzony, osłabiony, zniesiony,
z wydłużonym wydechem)
Szmer oddechowy oskrzelowy – (fizjologiczny, patologiczny)
Rzężenia wilgotne
- grubobańkowe (w zapaleniu oskrzeli)
- średniobańkowe (w zapaleniu oskrzeli)
- drobnobańkowe ( w zapaleniu oskrzelików i płuc)
Rzężenia suche
- suche (w obturacji oskrzeli)
- furczenia (w zapaleniu oskrzeli)
- trzeszczenia (zapalenie płuc i obrzęk płuc)
- tarcie opłucnej ( suche zapalenie opłucnej)
ODRĘBNOŚCI ANATOMICZNE I CZYNNOŚCIOWE UKŁADU ODDECHOWEGO U
DZIECI
Układ oddechowy małego dziecka nie jest miniaturą układu oddechowego osoby dorosłej, jest on
odmienny zarówno morfologicznie jak i czynnościowo.
Odrębność budowy i funkcji nosa
Okres szybkiego wzrostu Okres powolnego wzrostu
0-6 miesiąc życia 7 miesiąc - 2 rok
3-7 rok życia 8 – 13 rok
14-20 rok życia
● Bardzo znaczna wrażliwość błony śluzowej nosa na czynniki infekcyjne, urazy mechaniczne
(odsysanie), reakcja obrzękowa sapka + wydzielina
● Niedrożność przewodów nosowych + brak umiejętności oddychania przez usta(duży język +
niska jama ustna), krztuszenie się podczas karmienia
● Ciała jamiste wykształcają się w pełni w 7 – 10 roku (upośledzona funkcja ogrzewania i
nawilżania powietrza)
Odrębność budowy i funkcji zatok przynosowych
● Zatoki powstają wskutek resorpcji kości oraz powiększania się zachyłków błony śluzowej
nosa, ich rozwój trwa do 20-25 roku życia
● Uwidocznienie zatok w obrazie RTG:
■ sitowe 1-2 rok życia (w CT już w 1 półroczu)
■ szczękowe 2 rok życia (rozwój w miarę wzrostu uzębienia)
■ czołowe 4-9 rok życia
■ klinowe 7 rok życia
● Wąskie ujścia zatok + obrzęk śluzówki –-łatwe blokowanie ujść---nawracające stany
zapalne
Odrębności budowy i funkcji gardła
● Rozrost tkanki limfoidalnej w okolicy ujść nosowych trąbki (tzw. Migdałki trąbkowe)
● Wysokie ustawienie nagłośni u niemowląt (sięga do części nosowej gardła) – szczególne
warunki do ssania i oddychania przez nos.
● Łatwość dostania się do nich treści z gardła górnego (śluz, pokarm, wymiociny) gł. U
niemowląt – pozycja leżąca; łatwość szerzenia się infekcji z nosogardła.
● Po urodzeniu słabo rozwinięty gardłowy pierścień chłonny (Waldeyera)
● Rozrost migdałków podniebiennych (tonsillae palatinae) oraz migdałka III – gardłowego
(tonsila pharyngea) długość migdałków podniebiennych w pierwszym roku życia wzrasta 4
– krotnie; szczyt 5 – 7 rok życia, potem regres
● Przerost migdałka gardłowego (od 2 – 3 roku życia, szczyt 5 – 7 rok życia)
Odrębności budowy i funkcji krtani
● Wysokie położenie krtani: noworodek – trzon C , 1 – 2 rok życia – trzon C , 13 – 15 rok
życia – trzon C
● Małe rozmiary krtani, lejkowaty kształt, długa, wąsko ustawiona (sięga do części nosowej
gardła), nagłośnia u niemowląt, silnie rozwinięta błona śluzowa, niedojrzałość układu
chrzęstnego
Odrębności budowy i funkcji tchawicy
Wysokie ułożenie (niemowlęta), wąskie światło (w pierwszym roku powiększa się 2 razy, do okresu
dorosłego 10 razy – od ok. 0,2 do ok. 2 cm2), długość wzrasta 3 razy od ok. 3 do 12 cm, bogato
unaczyniona błona śluzowa – łatwość obrzęku i wysięku – znaczne zwężenie światła
(laryngotracheitis, laryngotracheobronchitis)
Odrębności budowy i funkcji oskrzeli i płuc
Budowa drzewa oskrzelowego:
● strefa przewodząca ( 0 – 16 generacji )
● strefa oddechowa ( 17 – 23 generacji )
● oskrzeliki oddechowe 17 – 19
● przewody przypęcherzykowe 20 -22
● woreczki pęcherzykowe 23 generacja
● pęcherzyki
Średnica oskrzela głównego niemowlęcia = średnica tchawic, średnica oskrzela głównego
dorosłego = 140% średnicy tchawicy
Długość oskrzela głównego u niemowląt:
● Prawego ok. 1,2cm
● Lewego ok. 1,6cm
Rusztowanie ściany:0-11 chrzęstne, od 12 (średnica poniżej 1mm) – błoniasto-mięśniowe
Mięśnie gładkie ściany oskrzeli (obecne już u noworodka we wszystkich oskrzelach aż do
oskrzelików końcowych, pojedyncze włókna znajdują się w ścianach woreczków pęcherzykowych)
osiągają dobry rozwój po 3 roku życia – w dojrzałych stanowią 0,5 grubości ściany – udział w
obturacji oskrzeli i remodelingu
Liczba pęcherzyków płucnych
Noworodek ok. 25mln.; 1 r. ż. – 120mln; 3 r. ż. – 200mln. (do tego okresu maksymalny wzrost); 8
r.ż. – 280mln.; dorosły – 300 – 600mln
Średnica pęcherzyka płucnego : noworodek 40-120 Mikro m, dorosły 250 – 300mikro m Wzrasta 2
– 3 razy)
Średnica gronka: noworodek – 1mm, dorosły - 1cm
U małych dzieci duży opór obwodowych dróg oddechowych (mała średnica + obrzęk śluzówki +
wydzielina) wywołuje znaczną skłonność do obturacji
Liczba oddechów na minutę
Wcześniak: 40-60
Noworodek donoszony: 38-42
Niemowlę w 3 m. ż.: 30-35
Niemowlę w 6 m. ż.: 24-29
Dziecko w 1 roku życia: 23-24
Dziecko w 5 r. ż.: 18-22
Dziecko w 15 r. ż.: 16 – 18
Odrębność budowy klatki piersiowej:
Beczkowaty kształt (ustawienie wdechowe), przekrój zbliżony kształtem do koła, poziome
ustawienie żeber, większa wiotkość żeber, słaby wpływ stabilizujący mięśni międzyżebrowych
Odrębności budowy i czynności części oddechowej płuc (m.in. mała powietrzność, mała ilość i
objętości pęcherzyków płucnych, bogata tk. Śródmiąższowa, brak wentylacji obocznej) +
odrębności budowy oskrzeli (m.in. mała średnica, znaczna skłonność do obturacji) + odrębności
budowy klatki piersiowej i przepony = łatwość wystąpienia niewydolności oddechowej u
noworodków i niemowląt
Nos- bardzo dobrze unaczyniona śluzówka, która łatwo ulega obrzękowi; wydzielina -> dochodzi do sapki
Zatoki –przewlekłe zapalenie – CT
Całkowita pojemność płuc od okresu noworodkowego 160ml do 1rż 4x –ok600ml; 10rż 10x– ok.1800ml; dorosły 25-30x ok. 5000ml
Wzrasta powietrzność płuc a maleje ilość tkanki śródmiąższowej. Do 4rż opóźniony w stosunku do części oddechowej rozwój obwodowych dr oddechowych, są one nieproporcjonalnie wąskie. Dopiero po 5rż opór oskrzeli gwałtownie spada (zwiększenie powierzchni przekroju drobnych oskrzeli).
Zapalenie obturacyjne nawracające u małych dzieci – możliwość rozwoju astmy.
Brak wentylacji obocznej doprowadza w przypadku wystąpienia obturacji oskrzeli, do wystąpienia ognisk rozdęcia wentylowego i niedodmy (brak możliwości wyrównania ciśnień między pęcherzykami). Nie ma możliwości pogłębiania oddechu dochodzi do jego przyspieszenia, tracona jest duża ilość energii na oddychanie dochodzi do męczenia się, niewydolności oddechowej;
ASTMA-> B2mimetyki –ułatwienie wydechu!!!
Odrębności budowy kl piersiowej + przepony = możliwość zwiększanie wentylacji jedynie poprzez zwiększenie częstości oddechów
Zapalenie gardła
Infekcyjne-bakterie, wirusy, grzyby
Zaburzenia immunologiczne
Uszkodzenie czynnikami fizycznymi i chemicznymi
W chorobach ogólnoustrojowych
Ostry niespecyficzny nieżyt gardła
Wirusowe- pęcherzyki, ból, zaczerwnienie
Bakteryjne- gardło żywoczerwone, ropna wydzielina
Grzyby- pleśniawki, nalot
Ropień okołogardłowy
Powikłanie anginy, przeważnie pod koniec;
Etiologia- paciorkowce Bhemolizujące gr. A, beztlenowce jamy ustnej
Droga zakażenia- przez kryptę migdałkową
Objawy- gorączka, złe samopoczucie, bezsenność, znaczne osłabienie, szczękościsk (skurcz mięśnia skrzydłowego), w ropniu przednim-chełbotanie, możliwa samoistna ewakuacja, mowa nosowa, trudności w połykaniu, obfite ślinienie, ból w gardle po stronie tworzącego się ropnia promieniujący do ucha, przesunięcie języczka, zaczerwienienie, obrzmienie, nacieczenie okolicy ropnia,
Powikłania- miejscowe- zapalenie zatok obocznych nosa, zapalenie ucha środkowego, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie krezkowych węzłów chłonnych; ogólne- ostre kłębkowe zapalenie nerek, gorączka reumatyczna
Ropień pozagardłowy
Głównie u niemowląt i małych dzieci (węzły chłonne przestrzeni między tylną ścianą gardła a powięzią kręgosłupa zanikają w 3-4rż)
Etiologia paciorkowce Bhemolizujące gr.A, beztlenowce jamy ustnej, gronkowce, pneumokoki
Objawy- odgięciowe ustawienie głowy, powiększone okoliczne węzły chłonne, duszność głównie wdechowa, świst krtaniowy lub chrapliwy oddech, kaszel, ból gardła, trudności w oddychaniu przez nos, trudności w połykaniu, poprzedzające objawy infekcji nosogardła, gorączka
Różnicowanie- Zespół krupu, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, inne przyczyny powiększenia węzłów chłonnych, zapalenia kręgów szyjnych np. gruźlica
Leczenie objawowe + antybiotyki
Stridor –świst wdechowy
Wheezing – świst wydechowy
Trąbki słuchowe
-2x krótsze u małego dziecka niż u dorosłego (krótkie i stosunkowo szerokie połączenie nosowej części gardła z uchem środkowym)
-rozrost tkanki limfoidalnej w okolicy ujść nosowych trąbki
-łatwość dostania się do nich treści z gardła
Zapalenie ucha środkowego
1)Ostre
-Ostry nieżyt wyściółki ucha środkowego niezależnie od etiologii
-początek nagły i krótki przebieg
-faza surowiczo-śluzowa- wirusy, faza ropna-bakterie
-szczyt zachorowań 3-24mż
-nieżytowe, surowicze, ropne
-wirus grypa A, B, paragrypa; bakterie
-objawy- infekcja nosogardła, zaburzenia snu, wymioty, biegunka, ból ucha bardzo silny, uczucie napięcia, upośledzenie słuchu
-leczenie- antybiotyki do 2rż; >2rż antybiotyki + objawowe, leczenie laryngologiczne, audiometria-kontrola
-powikłanie- zapalenie wyrostka sutkowatego
2)Wysiękowe
3)Przewlekłe
4)Pęcherzowe
DUSZNOŚĆ –utrudnione oddychanie
1.objaw subiektywny
2.objaw obiektywny
· Odchylenie czynności oddechowych- częstość, głębokość, rytm
Tachypnoe – szybkie, regularne
Bradypnoe –wolne, regularne
Hiperwentylacja- oddech pogłębiony, może prowadzić do zasadowicy
Hipowentylacja – płytki regularny, może prowadzić do kwasicy
Oddech stękający – płytki z głębokimi oddechami
Oddech typu łapania powietrza – pojedyncze głębokie wdechy, nieregularne, okresy bezdechu
Oddechy patologiczne
· Szmery dodatkowe
· Uruchomienie dodatkowych mięśni
· Patologiczne ruchy klatki piersiowej / brzucha
· Kaszel
· Zmiana zabarwienia skóry i błon śluzowych
· Zaburzenia układu sercowo-naczyniowego
· Zaburzenia koordynacji układu autonomicznego spowodowane niedotlenieniem (wymioty, zlewne poty, biegunka. ↑RR)
· Zmina głosu i mowy
· Uderzający wygląd i zachowanie dziecka
Objawy duszności u noworodka:
1.synchronizm klatki piersiowej i powłok brzusznych we wdechu
2.zaciąganie przestrzeni międzyżebrowych
3.zaciąganie wyrostka mieczykowatego mostka
4.ruchy skrzydełek nosa
5.stekanie wydechowe
Duszność: fizjologiczna, wysiłkowa, spoczynkowa
Podział duszności:
Wdechowa- górne drogi oddechowe
Wydechowa- dolne drogi oddechowe
Wdechowo-wydechowa- zapalenie płuc, opłucnej, niedodma, włóknikowe zapalenie krtani
U dzieci obturacja:
Stridor
Świst
Obturacja krtani
Wydech (przedłużona faza)
Czynniki ryzyka obturacji: infekcje wirusowe, obciążony wywiad
Przyczyny/różnicowanie świstu krtaniowego:
-przyczyny anatomiczne, wiotkość krtani, zwężenie podgłośniowe krtani, porażenie strun głosowych
-przyczyny zapalne, zapalenie krtani i tchawicy, błonica (krup)
-inne: aspiracja ciała obcego, pęknięcie lub przemieszczenie krtani, psychogenny
Krup- grupa ostro przebiegających zakażeń dotyczących krtani, tchawicy i oskrzeli
Szczekający (dławiący) kaszel któremu może towarzyszyć świst wdechowy, chrypka i zaburzenia oddechowe powodowane różnego stopnia zwężeniem krtani.
Zespół krupu
Zapalenie nadgłośniowe / podgłośniowe
Kurczące zapalenie krtani
Nadgłośniowe zapalenie krtani
Głównie infekcyjne
Najczęściej Haemophilus influenzae typu B 80-100%
Objawy: gorączka 39°C, szybko narasta, narastająca duszność wdechowa, brak kaszlu, pacjent blady, poirytowany, pozycja siedząca, ślinotok
Leczenie: antybiotyki (cefalosporyny III gen), hospitalizacja
Zapalenia podgłośniowe krtani
Krup wirusowy, wirusy para grypy 1 i 3
Dzieci około wieku niemowlęcego do ok.7rż, skłonność do powtarzania się, częściej chorują chłopcy,
Objawy: obrzęk tchawicy, bardzo szybki przebieg kliniczny, najczęściej w nocy, świst krtaniowy, napadowy suchy szczekający kaszel, duszność wdechowa, przeziębienie -poprzedza, towarzyszyć może niskostopniowa gorączka
...
Chrapciolek