24

WYKŁAD 1

Na chirurgię ogólną składa się:

·          chirurgia jamy brzusznej (zwłaszcza przypadki ostre)

·          chirurgia endokrynologiczna (poza narządami rozrodczymi)

·          chirurgia gastroenterologiczna

Diagnostyka:

·          badanie podmiotowe

·          badanie przedmiotowe

Rak trzustki – bóle w ciągu całej doby, przewlekłe zapalenie – bóle głównie w nocy (100 – 300).

Peritonitis circumstricta – naciek okołowyrostkowy – guz zapalny w okolicy wyrostka.

Guz w obrębie nadbrzusza – wątroba powiększona (marskość, guz), zmiany w pęcherzyku żółciowym, żołądek (rak, chłoniak), trzustka.

Martwica jałowa trzustki – może wchłonąć się bez operacji, zakażona – tylko operacja.

Rak trzustki – głównie w głowie à 1 z objawów to żółtaczka (utrudniony odpływ żółci).

Może być przewlekłe zapalenie w postaci guza, torbiele (zejście procesu zapalnego).

Może to być śledziona (zaburzenia wrodzone, immunologiczne).

Guzy w obrębie jelita grubego – najczęściej esica, odbytnica.

ŻOŁĄDEK

·          gastroskopia – może stwierdzić:

-           zmiany o charakt. nowotworowym – rak żołądka (postaci: owrzodz., egzofit., linitis plastica – cały żołądek zajęty procesem nowotworowym)

·          badanie USG – u szczupłych guz, powiększenie węzłów chłonnych

·          CT – przerzuty do innych narządów

·          NMR – b. kosztowne

Endoskopia ma też znaczenie terapeutyczne – może być krwotok z wrzodu, raka itp. Można to usunąć bez operacji, zbadać histologicznie. Zatrzymanie krwotoku: ostrzyknąć adrenaliną, koagulować lub zaklipsować.

Chirurgiczne leczenie choroby wrzodowej ogranicza się do 2 powikłań:

-           przebicia ściany

-           zmiany nowotworowej

Raz na 2 – 3 miesiące  należy kontrolować żołądek endoskopowo u wrzodowców.

Zespół Mallory-Weissa też powoduje krwotoki.

DWUNASTNICA

·          endoskopia – też można zatamować krwotoki, pobierać skrawki do badań histolog.

·          brodawka Vatera – diagnozowanie trzustki i dróg żółciowych – ECPW (oddwunastni-cza cholangiopankreatografia)

·          ECPW wykrywa:

-           zwężenie brodawki Vatera (żółtaczka, rak głowy trzustki, cholangitis jako następstwo kamicy)

-           można naciąć brodawkę, poszerzyć, wydobyć złogi z dróg żółciowych

-           zmiany nowotworowe dróg żółciowych

TRZUSTKA

·          ECPW – w rakach trzustki – stop kontrastu w obrębie głowy

·          USG klas. – wykrywa nowotwory w obrębie trzustki nie mniejsze niż 2 cm (> 2 cm – nie do usunięcia)

·          CT – można wykryć zmiany do 1 cm, NMR – jeszcze mniejsze

·          guzy hormonalnie czynne – gastrinoma, insulinoma – wtedy trzeba użyć angiografii selektywnej

·          biopsja cienkoigłowa

GUZY WĄTROBY

·          pochodzenia żółciowego – hepatoma – wyst. gł. na Dalekim Wschodzie

·          pomocne – USG, CT, ew. biopsja cienkoigłowa lub angiografia (hemangioma jest dobrze widoczna)

·          można też oceniać śródoperacyjnie – USG śródoperacyjny

CH. JELITA GRUBEGO

·          polipy j. grubego – mnogie lub pojedyncze; objawy – najczęściej krwawienia

·          kolonoskopia – prześledzenie całego jelita grubego aż do zastawki Burkita (?)

TARCZYCA

·          wole tarczycy młodzieńcze – wyst. w 15-20%, większość się cofa, ale część zostaje

·          każde powiększenie tarczycy to wole; rodzaje: łagodne, rozrostowe, z niedoboru J, zapalne, nowotworowe (ca papillare, ca alveolare, ca medullare)

·          diagnostyka:

-           USG – może wykryć gruczolaki, torbiele, zmiany w węzłach chłonnych wzdłuż naczyń szyjnych

-           biopsja cienkoigłowa

NADNERCZA

·          najczęściej nie wyczuwalne badaniem fizykalnym

·          zespół Cushinga – nadmierne wydzielanie kortyzolu (szczyt wydzielania – godziny poranne, cisza nocna, cykle w ciągu dnia)

·          trzeba użyć CT (u otyłych USG nie wystarczy)

·          czasem objawy mają charakter obustronny

·          guz chromochłonny, zespół Crohna

·          angiografia selektywna naczyń

WYKŁAD 2

Całkowite żywienie pozajelitowe – czwarty krok milowy w chirurgii ostatnich 150 lat.

Zaburzenia gospodarki kwasowo-zasadowej:

Człowiek składa się z wody (50-60%) - ♀ mniej. Całkowita woda ustroju dzieli się na:

-    płyn zewnątrzkomórkowy (PZK)

-    płyn wewnątrzkomórkowy (PWK)

PZK zawiera głównie: Na, Cl, dwuwęglany, białko (PZK > PWK). PWK – głównie siar-czany i potas. PWK i PZK to płyny stężone i mają 250-300 mOsm/l osmolarności (mocz: 800-1000).

Zaburzenia uwodnienia:

·          PRZEWODNIENIE – rzadko, głównie u osób otrzymujących kroplówki lub w czasie stresu np. operacyjnego – ­ wtedy ADH i dochodzi do zatrzymania wody w ustroju; także w niewydolności nerek dochodzi do przewodnienia ustroju; w starszym wieku trzeba kroplówki rozkładać na raty; powikłania – nawet zatrzymanie serca

·          ODWODNIENIE

-    izotoniczne – gdy strata H2O i elektrolitów jest w proporcjach fizjologicznych, np. krwotok; leczenie: woda + elektrolity

-    hipertoniczne – utrata wody > niż elektrolitów; ­ osmolalność i następuje przesunięcie wody z PWK do PZK à odwodnienie komórek, a objętość PZK pozostaje nie zmieniona przez długi czas; występuje u gorączkujących, w upałach, przy poceniu się, w poliurii, cukrzycy

Ø  I objawy – uczucie pragnienia, wysychanie j. ustnej, omamy, pobudzenie psychoruchowe, śpiączka

Ø  stężenie elektrolitów – Na i K można wykonać oraz osmolalność

Ø  leczenie: podawanie płynów hipotonicznych (zwł. u dzieci gorączkujących)

-    hipertoniczne – większa utrata elektrolitów niż wody – PZK jest hipoosmolalny i woda przechodzi do PWK – dochodzi do przewodnienia (obrzęku) komórek; dzieje się tak w poliurii, przy podawaniu leków moczopędnych (Furosemid), biegunkach, wymiotach; objawy – pragnienie, osłabienie, zaburzenia świadomości, kurcze mięśni, wysuszenie śluzówek, skóry, ­ HR, ¯ RR, objawy wstrząsu

Zaburzenia Na występują rzadziej niż K, są mniej dramatyczne. Zmiany stężenia K są niebezpieczne:

à hipokaliemia

-           przewodnienie ustroju (brak podaży K)

-           wymioty / biegunki (utrata K)

-           przetoki przewodu pokarmowego

-           środki moczopędne

-           niewydolność nerek

Objawy:

-           osłabienie mięśni

-           drżenia mięśniowe

-           parestezje

-           wymioty

-           niewydolność serca

-           osłabienie perystaltyki jelit

-           brak łaknienia

-           zaburzenia psychiczne

-           utrudnione oddychanie

-           zatrzymanie serca w skurczu

Leczenie:

-           uzupełnienie niedoborów K

à hiperkaliemia

-           odwodnienie

-           nadmierna podaż K

-           ostra niewydolność nerek

-           zespół zmiażdżenia (rozpad tkanki mięśniowej à uwalnianie K)

Objawy:

-           nudności

-           parestezje

-           drżenia mięśni

-           zaburzenia akcji serca

-           zatrzymanie serca w rozkurczu

-           biegunki

Leczenie:

-           furosemid (z opóźnieniem)

-           nawodnić najpierw

-           wpędzić K do komórek (podać Glc z insuliną)

GOSPODARKA KWASOWO-ZASADOWA

à KWASICA METABOLICZNA

·          ¯ pH, ¯ poziomu CO2

·          gdy nerki tracą zdolność wydalania HCO3-

·          ONN, biegunki, krwotoki, cukrzyca, duży katabolizm, wstrząs

·          chorym we wstrząsie przetacza się NaHCO3 (natrium dicarbonicum)

à KWASICA ODDECHOWA

·          zaburzenia wentylacji

·          tło kardiogenne

·          np. tuż po operacji z niepełnym jeszcze oddechem

·          choroby obturacyjne płuc

·          wisielcy, topielcy, dusiciele

·          wysięki opłucnowe

·          ONT – wysięki do opłucnej, zniszczenie surfaktantu (działa tu fosfolipaza A2)

·          leczenie: przywrócenie prawidłowej wentylacji (udrożnienie dróg oddechowych, sztuczne oddychanie)

à ZASADOWICA METABOLICZNA

·          ­ pH, ­ CO2

·          utrata jonów H+ (głównie w czasie wymiotów, przy przetokach żołądkowych, zwężeniu odźwiernika - wtedy będzie to hipochloremiczna i hipokaliemiczna (bo tracony jest HCl i K)

·          leczenie: uzupełnienie Cl i K

à ZASADOWICA ODDECHOWA

·          przy hiperwentylacji, pCO2 ¯, HCO3 jest w normie

·          występuje w gorączce, po wysiłku fizycznym, w stresie bólowym, przy urazach mózgu, na sztucznym odd.

Trzecia przestrzeń – przetoki, zapalenie otrzewnej, wysięki w j. opłucnowej

Kroki milowe w chirurgii:

1.        aseptyka i antyseptyka – Lister

2.        znieczulenie ogólne

3.        antybiotyki

...