Dziecko maltretowane - urazy nieprzypadkowe.pdf - M - katarzynakalinowska

A ndrzej M Arciński • Dziecko maltretowane - urazy nieprzypaDkowe

A ndrzej M Arciński

Zakład Radiologii Pediatrycznej

Akademii Medycznej w Warszawie

Dziecko maltretowane

– urazy nieprzypadkowe

Zmiany pourazowe nieprzypadkowe stwierdza się najczęściej u dzieci poniżej 3. roku życia.

Dotyczą one przede wszystkim układu kostnego i centralnego układu nerwowego. Diagnostyka

obrazowa u tych pacjentów sprowadza się głównie do zdjęć rentgenowskich układu kostnego,

wykonywanych wg określonego protokołu, tomograii komputerowej głowy, a w wybranych

przypadkach uzupełnianych badaniem rezonansu magnetycznego. U dzieci, u których zmiany

pourazowe obejmują narządy jamy brzusznej (najczęściej jelita, trzustkę, wątrobę), algorytm

diagnostyczny obejmuje również zdjęcie przeglądowe, badanie ultrasonograiczne i/lub tomo-

graiię komputerową jamy brzusznej, zaś w wybranych przypadkach badanie cieniujące prze-

wodu pokarmowego. W artykule omówiono semiologię zmian kostnych, typowych zmian w cen-

tralnym układzie nerwowym i wybranych przykładów uszkodzenia narządów jamy brzusznej.

stępują często w ścisłym związku

z powstaniem krwiaka podtwardów-

kowego u niemowląt, jednak złamania kości

długich, znajdywane jako powikłanie powyż-

szych zmian wewnątrzczaszkowych, były dotąd

rzadko opisywane (...). W ciągu wielu lat ze

zdziwieniem obserwowaliśmy u tych dzieci zła-

mania kości długich i to złamania w różnej fazie

gojenia, jako zmiany świeże, gojące się i już

wygojone . Tak John Caffey rozpoczął swoje

fundamentalne doniesienie (Caffey 1946),

które stało się podstawą do wszczęcia badań

nad współistnieniem zmian pourazowych

w ośrodkowym układzie nerwowym i w osio-

wej części układu kostnego. Doprowadziło

ono do odkrycia pourazowych, zamierzo-

nych uszkodzeń wielu układów i narządów

u dzieci, stanowiąc substrat zespołu nazwa-

nego przez Kempego i Silvermana zespołem

dziecka bitego (Kempe i in. 1962).

Maltretowanie dzieci znane jest w histo-

rii medycyny już od kilku stuleci. Jednak

dopiero w ostatnich latach XIX wieku

Ambroise Tardieu, francuski medyk sądo-

wy, opisał wyczerpująco problem dziecka

maltretowanego. Przedstawił szczegółowo

badaną i obserwowaną grupę 32 dzieci,

będących oiarami zamierzonych i nieprzy-

padkowych urazów (Tardieu 1879).

Pierwsze zdjęcie rentgenowskie kośćca

dziecka maltretowanego opublikowano

w 1929 r. (Parissot, Caussadé) i dotyczyło

ono 2-letniego dziecka cygańskiego. Stwier-

Z łamania kości pokrywy czaszki wy-

A ndrzej M Arciński • Dziecko maltretowane - urazy nieprzypaDkowe

dzono u niego zniekształcenia kończyn

i liczne złamania kości długich w różnych

fazach gojenia. Opisywane zmiany poura-

zowe dokonane zostały przez opiekunów

dziecka po to, aby zapewnić sobie odpo-

wiednio wysokie dochody z uprawianego

żebractwa.

Nazewnictwo tego zespołu zmieniało

się wielokrotnie: od zespołu dziecka bite-

go, poprzez zespół Caffey’a, zespół Silver-

mana, zespół Tardieu, aż do używanego

w ostatnim dziesięcioleciu terminu urazy

nieprzypadkowe. Jednakże, poczynając

już od lat 60. (Kempe i in. 1962, Silverman

1985), ustalono podstawowe składowe

nowego zespołu. Wykazano, że badania

rentgenowskie stanowić mogą istotne

narzędzie diagnostyczne, pozwalające na

ustalenie wysoce prawdopodobnego roz-

poznania.

Współczesna deinicja dziecka maltreto-

wanego – poddanego nieprzypadkowym

urazom – jest dość obszerna i zawiera w so-

bie najrozmaitsze rodzaje i rozmaite nasilenie

urazów (wykres 1). Urazy izyczne i urazy

w następstwie maltretowania seksualnego

stanowić mogą nawet do około 30 % wszyst-

kich form krzywdzenia (Richman 2000).

Inne

12%

Maltretowanie

emocjonalne

Maltretowanie

izyczne

22%

Zaniedbanie

54%

Maltretowanie

seksualne

Wykres 1. Częstość występowania różnych form urazów nieprzypadkowych u maltretowanych

dzieci - według Richmana (2000)

W latach 60., gdy Kempe i Silverman

stworzyli pojęcie nowego zespołu, według

informacji przekazanych przez jednego

z amerykańskich prokuratorów okręgo-

wych, stwierdzano w USA około 440

przypadków maltretowania dzieci rocznie

(Kempe i in. 1962). W latach 90. zgłaszano

w USA już ponad 3 mln przypadków rocz-

nie (Richman 2000). W krajach europejskich

problem ten wydaje się być może mniej

bolesny. Hall podaje, że rocznie w Wiel-

kiej Brytanii zgłaszanych jest około 10 tys.

przypadków maltretowania dzieci, a około

200 dzieci ginie w następstwie tych urazów

(Hall 1994, s. 1188).

Następstwa urazów nieprzypadkowych

stwierdzić można u dzieci w każdym wie-

ku, ale około 60% z nich to dzieci poniżej

3. roku życia (Duhaime i in. 1998; Hall 1994,

s. 1188, Kempe i in. 1962).

Objawy kliniczne mogą być znacz-

nie zróżnicowane i zależą nie tylko od

nasilenia urazu, ale także od tego, czy

dziecko było już uprzednio oiarą urazów

nieprzypadkowych. Pacjent wykazywać

może zaburzenia emocjonalne: od apa-

tii do agresji w stosunku do otoczenia.

Badanie kliniczne wykazuje nierzadko

niezadowalający stan ogólny pacjenta,

uszkodzenia skóry, tkanki podskórnej,

A ndrzej M Arciński • Dziecko maltretowane - urazy nieprzypaDkowe

blizny, przebyte krwawienia, w tym tak-

że do narządu wzroku.

Można by powtórzyć za Berdonem

(Berdon 2000), że każdorazowo, kiedy ra-

diolog staje przed koniecznością podjęcia

niezmiernie ważkiej decyzji – rozpoznania

następstwa urazów, będących jego zda-

niem nieprzypadkowymi – winien odpo-

wiedzieć najpierw na następujące pytania:

1. Czy nasilenie objawów klinicznych

i rentgenowskich jest proporcjonalne do

okoliczności urazu, podawanych przez ro-

dziców lub opiekunów dziecka?

2. Czy zmiany pourazowe są pojedyncze

czy też mnogie?

3. Jaki jest „wiek” tych zmian? Czy ob-

jawy rentgenowskie wskazują, że powstały

one w tym samym czasie, czy też stwierdza

się różnego stopnia nasilenie procesów go-

jenia?

4. Czy mogą być one uznane za specy-

iczne dla urazów nieprzypadkowych?

Urazy nieprzypadkowe układu kostnego

Zmiany pourazowe w układzie kostnym

są najczęściej stwierdzanymi, stanowiąc 83%

wszystkich zmian wykrywanych w bada-

niach radiologicznych (Merten i in. 1983).

Diagnostyka obrazowa u omawianych

dzieci dotyczy najczęściej układu kostnego

i jest on częściowo wykładnikiem nasilenia

urazów, którym poddany został pacjent.

Oczywiście, że odpowiednie zmiany po-

urazowe stwierdzane być mogą także i poza

układem kostnym, czy to w ośrodkowym

układzie nerwowym, czy też w narządach

jamy brzusznej.

Zmiany pourazowe w układzie kostnym

obserwuje się najczęściej (około 60%–70%

przypadków) u małych dzieci, poniżej 2.–3.

roku życia (Carty 1997; Kempe i in. 1962).

Istnieją niewątpliwe przyczyny powodu-

jące, że właśnie u małych dzieci dochodzi

do szczególnie wyrazistego uwidocznienia

następstw urazów w układzie kostnym.

Częste chwytanie dziecka za kończyny, i

to nie tylko w związku z urazami nieprzy-

padkowymi, stosunkowo słabe umocowanie

okostnej do powierzchni kości, zwłaszcza

w okolicach przynasad, znaczna podatność

kości na urazy, zwłaszcza w miejscach naj-

szybszego wzrastania, czyli w miejscu połą-

czenia nasad z przynasadami powodują, że

im młodsze dziecko, tym większa możliwość

wystąpienia zmian pourazowych.

Caffey sądził początkowo, że opisywane

zmiany występują jedynie w kościach dłu-

gich (Caffey1946). Warto jednak przytoczyć

opinię Silvermana: No bones seem to be spared

– żadna z kości nie wydaje się być oszczędzona

(Silverman 1972). Jednakże zmiany wystę-

pujące w różnych kościach nie charaktery-

zują się taką samą specyicznością, typową

dla następstw zamierzonych, nieprzypadko-

wych urazów. Zestawienie umiejscowienia

charakterystycznych objawów kostnych,

specyicznych dla urazów nieprzypadko-

wych zawiera tabela 1.

Tabela 1. Zmiany kostne wysoce specyiczne dla urazów nieprzypadkowych według Carty (1997)

i Kleinmana (1990)

• Złamania przynasad

• Złamania żeber

• Złamania obręczy barkowej (wyrostek barkowy, łopatka, przymostkowa część

obojczyka)

• Złamania mostka

• Złamania kręgów

• Złamania kości pokrywy czaszki (liczne)

• Złamania kości palców u dzieci niechodzących

A ndrzej M Arciński • Dziecko maltretowane - urazy nieprzypaDkowe

Specyiczność powyższych zmian wzra-

sta znacznie, gdy:

– stwierdza się je u dzieci w wieku poni-

żej 2.–3. roku życia,

– umiejscowione są w kilku kościach,

wykazują cechy gojenia w różnym stopniu

zaawansowania,

– ich nasilenie nie zgadza się z mechani-

zmem urazu podawanym przez rodziców

lub opiekunów.

Złamania przynasad

Złamania przynasad obserwowane były

już u dzieci opisywanych w 1946 r. przez

Caffey’a; od tego czasu są uznawane za

najczęściej spotykane i najbardziej charak-

terystyczne dla urazów nieprzypadkowych

(Carty 1977; Hall 1994, s. 1188; Merten i in.

1983). Siły akceleracji i deceleracji, działające

często w czasie urazu powodują, że płaszczy-

zna przełomu powstaje w najmniej odpornej

na urazy części kości, czyli tuż pod chrząst-

ką wzrostową. Biorąc pod uwagę fakt, że

umiejscowione tu złamania kości powodują

powstanie słabo wyrażonych nawarstwień

okostnowych i goją się bez wytwarzania

kostniny, mogą być one „nieme klinicznie”

i niekiedy niemożliwe do wykrycia w bada-

niu klinicznym. Najczęściej, bo w około 75%

przypadków, stwierdza się je u najmłod-

szych dzieci, których wiek nie przekracza 18

miesięcy. Można by przyjąć, że uszkodzenie

przynasad nie występuje u dzieci powyżej 2.

roku życia (Hall 1994, s. 1188).

Złamania te występują zwykle w obrę-

bie najszybciej rosnących kości, czyli kości

tworzących stawy kolanowe, skokowe

i barkowe. Takie ich umiejscowienie jest

szczególnie charakterystyczne dla urazów

nieprzypadkowych (Carty 1997). Początko-

wo uznawano za Caffey’em (1946), że zła-

manie stwierdzane w narożnej części przy-

nasady, tzw. corner fracture , odpowiada II

typowi złamania według Saltera (zdjęcie

1). Silverman (1985, s. 780) wprowadził ter-

min złamania, którego obraz przypominał

uniesioną rączkę wiaderka bucked – handle

deformity (zdjęcie 2). Dopiero jednak wy-

niki badań Kleinmana (1986) wykazały, że

w każdej z kości, badanych przez niego

post mortem , istniały liczne „mikropęknię-

cia” przebiegające przez całą szerokość

przynasady. Udowodnił on, że obraz rent-

genowski uszkodzonej przynasady zależy

wyłącznie od ustawienia szczeliny złama-

nia w stosunku do płaszczyzny ilmu.

Zdjęcie 1. Niemowlę 4-miesięczne. Odłamanie

fragmentu przynasady dalszej prawej kości

udowej. Złamanie typu II wg Saltera. Ponadto

stwierdzono złamanie trzonu kości ramieniowej

lewej oraz liczne złamania żeber w różnym

wieku.

A ndrzej M Arciński • Dziecko maltretowane - urazy nieprzypaDkowe

Zdjęcie 2. Niemowlę 6-tygodniowe. Złamanie

przynasady dalszej kości promieniowej prawej.

Widoczne jakby odszczepienie fragmentu kost-

nego, położonego obwodowo w stosunku do

przynasady (objaw rączki wiaderka). Ponadto

stwierdzono złamanie kości potylicznej, VIII

żebra lewego, przynasad dalszych kości udowej

i kości piszczelowej prawej.

Złamania trzonów kości długich

Pojedyncze złamania trzonów kości dłu-

gich, choć często mogą występować jako

następstwa urazów nieprzypadkowych, nie

stanowią dla nich, same w sobie, charakte-

rystycznego znaleziska. Wyjątkiem mogą

być jedynie pojedyncze złamania trzonów

kości stwierdzane u małych, niechodzących

dzieci. Natomiast złamania trzonów kości

piszczelowych, udowych i ramieniowych,

zwłaszcza złamania spiralne, mnogie, wy-

kazujące różne fazy gojenia, a nierzadko

i współistniejące z innymi zmianami poura-

zowymi (zdjęcie 3) są charakterystyczne dla

urazów nieprzypadkowych (Carty 1997).

Zdjęcie 3 . Niemowlę 4-miesięczne. Złamanie

spiralne kości ramieniowej lewej – złamanie

„niedawne” oraz złamania obu trzonów kości

przedramienia lewego w stanie zaawansowa-

nego gojenia (złamania „dawne”). Ponadto

stwierdzono rozległe złamania kości ciemienio-

wych oraz wyrostka barkowego łopatki lewej.

Dziecko maltretowane - urazy nieprzypadkowe.pdf

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: