KARTA UCZESTNIKA
Teplice n. Metują
INFORMACJE ORGANIZATORA WYPOCZYNKU:
Organizator: PARAFIA Św…………………, ul……………………………, ………….. Kontakt: tel……………; 022, ……………………………………………………………...
ADRES PLACÓWKI WYPOCZYNKU
…………………………………………………………………………………………………………………...
Czas trwania wypoczynku:……………………………………………………………………………………...
Rodzaj wypoczynku…………………………………………………………………………………………….
WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA KOLONIE
DANE PERSONALNE
1. Imię i nazwisko uczestnika ...........................................................................................................
2. Data urodzenia .............................................................................................................................
3. PESEL…………………………………………………………………………………………...
4. Adres zamieszkania .....................................................................................................................
....................................................................................................................................................
5. Telefon .................................................... 5. leg. szkolna .............................................................
6. Nazwa i adres szkoły ................................................................................ ……………………...
................................................................................................................. ……………………...
7. Kontakt z rodzicami ………………………………. ...................................................................
…......................................................................................................................................................
8. Rodzice (opiekunowie) Ojciec (opiekun) imię i nazwisko ...........................................................
Adres ...................................................................................................................................................
Matka (opiekunka) imię i nazwisko ...................................................................................................
.............................................................................................................................................................
INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O DZIECKU
9. Przebyte choroby (podać w którym roku życia)
odra .............. ospa ................ różyczka ............... świnka ................ szkarlatyna .............. żółtaczka zakaźna ............. choroby reumatyczne ............... choroby nerek .................. astma ................padaczka.................inne .....................................................................................................
10. Dolegliwości występujące u dziecka w ostatnim roku (omdlenia, bóle głowy, brzucha, niedosłuch, duszności, krwawienie z nosa, przewlekły kaszel, katar, anginy i inne
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
11. Dziecko jest / nie jest* nieśmiałe, ma trudności w nawiązywaniu kontaktów, nadpobudliwe, inne informacje o usposobieniu i zachowaniu dziecka ...................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................
12. Dziecko nosi / nie nosi* okulary, aparat ortodontyczny, wkładki ortopedyczne, ma podwyższony obcas buta, inne aparaty:
..................................................................................................................................................................................................................................
13. Wykaz leków i sposób dawkowania:
Moje dziecko zażywa następujące leki:
Sposób dawkowania:…………………………………………..……………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Sposób dawkowania:………………………………………………………………………...
14. Jazdę samochodem znosi dobrze / źle*
(Jeśli dziecko ma chorobę lokomocyjną – proszę przygotować leki na cały czas Obozu)
15. Dziecko jest ubezpieczone ……………………………………………………………………………….
16. Dziecko może uczestniczyć w górskich wycieczkach……………………………………………………
17. Zobowiązuję się do uiszczenia kosztów pobytu dziecka w wysokości …………
I rata w wysokości………………………….. do ………………………………………………….
II rata w wysokości………..…………………do………………………..……………………….. ...
18. Narodowy Fundusz Zdrowia: .....................................................................................................................................................................
W razie zagrożenia życia dziecka zgadzam się na jego leczenie szpitalne,
zabiegi diagnostyczne, operacje. Stwierdzam, że podałem(am) wszystkie
znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu
mu właściwej opieki w czasie pobytu dziecka na feriach.
NFORMACJE DODATKOWE:
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
19. Informuję, ze zapoznałem (łam) się z warunkami uczestnictwa, regulaminem i programem i planem dnia „obozu turystyczno krajoznawczego
................................................ ........................................................
data podpis matki, ojca lub opiekuna
pieczęć szkoły
20. OPINIA SZKOŁY: /wychowawca klasy/
............................................................................................................................................................................................................................................
21. SZCZEPIENIA I INNE ISTOTNE INFORMACJE - /wypełnia Pielęgniarka Szk./
........................................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………
22. OPINIA LEKARZA Po zbadaniu dziecka stwierdzam : dziecko (nie*) może być uczestnikiem, obozu, wędrownego, wskazania i przeciwwskazania:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Postanawia się: zakwalifikować
Odmówić skierowania dziecka na placówkę wypoczynku ze względu…………………………………...
………………………………..
Dziecko przebywało od dnia ………………. 2007 r. do dnia ………………….. 2007 r.
.................................................. ..................................................
(data) (czytelny podpis kierownika placówki wypoczynku)
24. Uwagi i spostrzeżenia wychowawcy o dziecku podczas pobytu w placówce wypoczynku
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
........................................................ ...............................................................
25. Informacja o stanie zdrowia dziecka w czasie pobytu w placówce wypoczynku (dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu itp.)
...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
........................................................ ........................................................
data podpis
27. zapoznałem się z regulaminem obozy i zobowiązuję się do jego przestrzegania
podpis uczestnika…………………………………………………………………………
Warszawa, dnia…………………………………...
pysialila1