Zdrowie publiczne - Misja i nauka.pdf

(111 KB) Pobierz
11446976 UNPDF
PRZEGL EPIDEMIOL 2002;56:547-57
Maria Miller, Andrzej Zieliński
ZDROWIE PUBLICZNE - MISJA I NAUKA
Zakład Promocji Zdrowia Państwowego Zakładu Higieny
Zakład Epidemiologii Państwowego Zakładu Higieny
Artykuł w części wstępnej zawiera opis historyczny rozwoju nauki
i zorganizowanej działalności praktycznej w dziedzinie zdrowia publiczne­
go. Następnie autorzy podają definicje i zakres problematyki zdrowia
publicznego jako dziedziny wiedzy oraz działalności praktycznej. Okreś­
lona jest pozycja zdrowia publicznego w systemie ochrony zdrowia, pod­
stawowe kierunki oraz warunki skuteczności działań w dziedzinie zdrowia
publicznego.
Słowa kluczowe: zdrowie publiczne, warunki dla zdrowia, potrzeby zdrowotne
Key words: public health, health conditions, health needs
POWSTANIE I ROZWÓJ ZDROWIA PUBLICZNEGO JAKO AUTONOMICZNEJ
DZIEDZINY WIEDZY I DZIAŁALNOŚCI PRAKTYCZNEJ
Już starożytni Grecy... W tym przypadku nie można tego pominąć. Dwa i pół tysiąca
lat temu, gdy innym narodom choroby zsyłał Bóg, z zasady na obcych, ale czasem
również i na swoich, jako karę za nieposłuszeństwo, Hipokrates napisał rozprawę
„Powietrza, wody, miejsca" (1), w której ze zdumiewającą trafnością obserwacji powią­
zał stan zdrowia ludności z warunkami środowiska w jakim ludzie żyli. Między innymi
ze stojącymi wodami skojarzył występujące w porze letniej epidemie biegunek i malarii.
W jego szkole na wyspie Kos zaczęto w stosunku do chorób używać określeń epide-
meion (odwiedzać ludzi) i endemeion (przebywać wśród ludzi), z których powstały
pojęcia epidemii i endemii.
W ciągu stuleci, które upłynęły od tego czasu wiele chorób „odwiedzało ludzi"
i więcej jeszcze „przebywało wśród ludzi", ale wyjaśnienia tego stanu rzeczy rzadko
wychodziły poza metafizykę w kierunku obserwacji empirycznych. Jednak na długo
zanim nauka o zdrowiu publicznym usystematyzowała swą problematykę, i wypracowa­
ła swe metody badań, zaczęły pojawiać się ważne obserwacje dotyczące powstawania
oraz zwalczania rozmaitych typów masowo występujących chorób, w tym chorób z
niedoboru substancji odżywczych, a także chorób zakaźnych jeszcze przed wyjaśnieniem
ich zakaźnego charakteru.
Dokonana w końcu osiemnastego wieku obserwacja Linda, że szkorbut dotyka
żeglarzy atlantyckich, a żeglarze śródziemnomorscy są od niego wolni, stworzyła pod-
548
M Miller, A Zieliński
Nr 4
stawy do przeprowadzenia badania stanowiącego prototyp klinicznego badania kontro­
lowanego. W wyniku tego badania Lind wykazał, że picie soku z cytrusów zarówno
zwalcza szkorbut jak i mu zapobiega. Będące następstwem tego badania wprowadzenie
cytrusów do żywienia we flocie brytyjskiej stanowi interwencję z dziedziny zdrowia
publicznego w całym tego słowa znaczeniu (2). W podobnym czasie Casal opisał
występowanie i podał dietetyczne zasady zwalczania pelagry (mal de la rosa) w hiszpań­
skiej Asturii (3). Casal wyprzedził o ponad sto lat badania Goldbergera, który wyjaśnił
przyczyny powstawania pelagry w przeprowadzonych badaniach epidemiologicznych (4,
5). Około roku 1906 Takaki porównał rolę diety z łuskanego i nie łuskanego ryżu
w występowaniu zachorowań na beri-beri u marynarzy floty japońskiej (6). Jednak
kropkę nad „i" postawił dopiero w 1912 r. Kazimierz Funk izolując tiaminę i wprowa­
dzając pojęcie choroby niedoborowej oraz termin „vitaminum" . Prace w tym zakresie
Funk kontynuował w Państwowym Zakładzie Higieny w Warszawie, który szczyci się
pionierstwem w jednej z kluczowych dla zdrowia publicznego dziedzin jaką jest, szeroko
dziś rozbudowana, nauka o żywności i żywieniu.
Od zarania ludzkości do lat dwudziestych ubiegłego stulecia choroby zakaźne stano­
wiły najważniejszy problem zdrowia publicznego. Miarą tego znaczenia była wysoka
zachorowalność na choroby zakaźne oraz udział zgonów powodowanych przez te cho­
roby wśród wszystkich zgonów. Choć przenoszenie chorób z człowieka na człowieka było
obserwowane od wieków, i stanowiło podstawę do praktycznych działań z dziedziny
zdrowia publicznego takich jak wariolizacja czy stosowanie kwarantanny, to spór między
zwolennikami zakaźnej i miazmatycznej teorii epidemii został rozstrzygnięty dopiero
w połowie dziewiętnastego wieku. Teoria miazmatyczna głosiła, że przyczyną takich
chorób jak cholera, dżuma czy ospa jest „morowe powietrze" - miazmaty wydobywające
się z wnętrzności ziemi. Natomiast teoria zakaźna przyjmowała istnienie czynników,
które przenoszą choroby z jednego człowieka na drugiego w bezpośrednim kontakcie,
za pośrednictwem wody, jedzenia lub powietrza. W czasie epidemii cholery w Londynie
w roku 1842 Snow przeprowadził badanie mogące służyć jako prototyp badania
kliniczno-kontrolnego (7). Stwierdził on, że osoby, które zachorowały na cholerę
w znacznie większym odsetku korzystały z wody wodociągowej pobieranej z Tamizy
poniżej ujścia ścieków, a osoby, które nie chorowały - z wodociągów pobierających
wodę powyżej miasta. Zauważył też, że chorzy mieszkańcy okolic Broad Street korzys­
tali ze wspólnej studni na tej ulicy. Po usunięciu rękojeści pompy tej studni, liczba
zachorowań w okolicy Broad Street znacznie się zmniejszyła. Nie miazmaty Londynu,
a picie zanieczyszczonej wody było przyczyną epidemii. Wykrycie bakterii przez Kocha
i Pasteura stanowiło przypieczętowanie zwycięstwa teorii zakaźnej.
Jednak zwolennicy teorii miazmatycznej wysnuli swe błędne wnioski z wielkiej liczby
cennych obserwacji dotyczących warunków w jakich żyli chorzy ludzie i częstości
występowania chorób w różnych grupach społecznych. Przeciwnik Snowa Farr zaobser­
wował, że w czasie epidemii częściej chorują ludzie z biednych, niżej położonych
dzielnic miast niż bogaci - mieszkający wyżej. On też zwrócił uwagę na to, iż górnicy
żyją krócej, i że „jest to jakoś zależne od warunków w jakich wykonują swą pracę" (8).
Wcześniej jeszcze przejęci ideami Rewolucji lekarze społecznicy francuscy Guillotin i
Pinel, a szczególnie Villerme, zwrócili uwagę na zależność umieralności od warunków
życia i pracy (9). Dotyczyło to szczególnie robotników przemysłowych. Nieco później
Nr 4
Zdrowie publiczne
549
bardzo dobitnie przedstawił to niemiecki patolog Virhoff badający warunki życia i stan
zdrowia robotników na Górnym Śląsku. Wiedząc już o bakteriach wywołujących gruź­
licę protestował przeciw sprowadzaniu przyczyn występowania tej choroby tylko do
obecności czynnika zakaźnego. W jego opinii, to warunki życia i pracy na równi z
bakteriami stwarzają okoliczności konieczne do powstania i rozwoju choroby. Żądał
poprawy warunków życia ludzi z niższych warstw społecznych. Opinii Virhoffa nie były
podzielał Chadwick, angielski twórca systemu opieki zdrowotnej opartej na poradniach
i szpitalach prowadzonych przez fabryki. Przedtem zdrowiem ubogich obywateli zajmo­
wały się parafie. System Chadwicka był pierwszym w świecie zintegrowanym systemem
ochrony zdrowia, ale przy okazji załatwiał ważną sprawę w interesie pracodawców. Aby
mieć zapewnioną opiekę lekarską należało pracować w przemyśle. Chadwick pisał
wprost, że ponieważ młodzi są skłonni do rebelii i strajków, a starsi pracownicy są
spokojniejsi i bardziej potulni należy dbać o długowieczność robotników (10).
Dziś znamy wiele mechanizmów, poprzez które ubóstwo oraz warunki życia, pracy
i środowiska wpływają na zdrowie jednostek i całych populacji, ale droga do ich pozna­
nia nie była wcale łatwa. Pył, hałas, promieniowanie, czynniki toksyczne i rakotwórcze,
czynniki zakaźne, stres psychiczny, charakter pracy i czasu spędzanego poza pracą,
wysiłek fizyczny, ale i jego niedostatek wpływają na odporność lub bezpośrednio na
stan zdrowia i mogą ograniczać czas przeżycia. Lista ta jest o wiele dłuższa i obejmuje
bardzo wiele nie wymienionych tu czynników. Druga, równie długa lista obejmuje
czynniki chroniące zdrowie, zwiększające komfort życia, sprawność funkcjonowania
i przedłużające czas przeżycia. Należy jednak pamiętać, że każdy z tych czynników
zanim został rozpoznany jako problem zdrowia publicznego był przedmiotem wielu,
nieraz bardzo trudnych badań epidemiologicznych i dopiero w ich wyniku mógł być
uznany za przyczynę choroby, zmian podatności na chorobę lub za czynnik zmniej­
szający prawdopodobieństwo zachorowania. Historia zdrowia publicznego opiera się
w równym stopniu na tworzeniu naszego zasobu wiedzy o czynnikach wpływających na
zdrowie jednostek i populacji, co na rozwoju metod badań epidemiologicznych
pozwalających rozstrzygnąć, co zdrowiu szkodzi, a co zdrowie wspiera. Kluczową rolę
odegrały tu osiągnięcia Mantela i Henszela, którzy do epidemiologii chorób
przewlekłych, szczególnie nowotworów, wprowadzili metody pozwalające z wielu
współwystępujących czynników wyłowić te, których związek z badaną chorobą lub
stanem może stanowić podstawę do ustalenia jego przyczyny (11). Warto uzmysłowić
sobie, że nie potrzeba być dziś bardzo starym, aby w ciągu swojego życia zmieścić daty
badań, które potwierdziły rolę wielu znanych czynników rakotwórczych. Wpływ palenia
tytoniu na powstawanie raka płuc został wykazany w roku 1950 (12), a rola azbestu
w powstawaniu raka płuc w 1955 (13). Aby nie mnożyć przykładów zauważmy tylko,
że określenie czynnika etiologicznego jest w wielu przypadkach koniecznym warunkiem
skutecznego zapobiegania chorobie. Nie jest jednak warunkiem wystarczającym.
O szkodliwym wpływie palenia tytoniu wiedzą wszyscy, a mimo to przedsiębiorstwa
zajmujące się produkcją i sprzedażą papierosów zarabiają krocie. Nie wystarczy zatem
wiedzieć, aby postępować racjonalnie. Zainicjowana w latach siedemdziesiątych ubieg­
łego wieku, rozległa dziedzina zdrowia publicznego - promocja zdrowia, zajmuje się
tą właśnie problematyką. Wyrosła ona z doświadczeń socjologii, psychologii i pedago-
550
M Miller, A Zieliński
Nr 4
giki, a posługuje się głównie edukacją zdrowotną. Celem jej jest jednak nie tylko
dostarczenie wiedzy, lecz uzyskanie zmiany zachowań.
Wiedza o zdrowiu publicznym, aby mogła pretendować do miana nauki musiała
wytworzyć narzędzia pomiaru, a w konsekwencji również porównywania stanu zdrowia
jednostek i całych grup społecznych. Metody pomiaru stanu zdrowia populacji zostały
zapoczątkowane w postaci rejestrów chorób i zgonów. Warunkiem wstępnym powsta­
nia systemu nadzoru epidemiologicznego, który mógłby być podstawą oceny stanu
zdrowia społeczeństwa, było wdrożenie systemu ochrony zdrowia nadzorowanego przez
stabilny rząd. Początki takiego systemu występowały już w starożytnym Rzymie, ale
dopiero nowożytne rządy europejskie były w stanie stworzyć je na nowo.
Praktyka zdecydowanie wyprzedzała tu teorię. Zarządzenia sanitarne dla miast
dotyczące wywożenia nieczystości, poboru wody i grzebania zmarłych były początkowo
sposobem pozbywania się uciążliwości, a nie świadomym działaniem na rzecz zdrowia
ludności. Dopiero w 1680 r. niemiecki filozof Leibnitz wezwał do stworzenia rady
zdrowia i zastosowania analizy umieralności do planowania systemu ochrony zdrowia.
Niemal w tym samym czasie John Gaunt opublikował w Anglii książkę „Natural and
Political Observations Made upon the Bills of Mortality", w której podał pewne
fundamentalne zasady nadzoru epidemiologicznego m.in. określił liczby zgonów z po­
wodu różnych chorób oraz umieralność i wprowadził pojęcie wzorców chorobowych -
pierwowzór definicji chorób. Dalszy postęp stanowiło wprowadzenie przez Johanna
Petera Francka w Prusach w 1766 r. zasad nadzoru państwowego nad zdrowiem
ludności i warunkami dla zdrowia, który obejmował nadzór nad zdrowiem uczniów
w szkołach, zapobieganie wypadkom, opiekę nad matką i dzieckiem oraz nadzór nad
źródłami wody i odprowadzaniem ścieków.
Jednak początki współczesnego systemu nadzoru epidemiologicznego zostały
stworzone przez Lemuela Shatucka i Williama Farra. Shatuck w 1880 r. opubliko­
wał raport Komisji Sanitarnej stanu Massachusetts, w którym powiązał liczbę zgonów,
umieralność niemowląt i ich matek oraz występowanie chorób zakaźnych z warunkami
bytowymi. Farr, pełniący funkcje superintendenta w departamencie statystyki w biurze
„Registrar General" dla Anglii i Walii zbierał dane statystyczne dotyczące zgonów
i zachorowań, poddawał je analizie i dostarczał wyniki władzom administracyjnym, ale
także publikował je, czyniąc dostępnymi dla szerokich kręgów ludzi (10).
Historia nadzoru epidemiologicznego oraz nadzoru nad zespołem czynników okreś­
lanych jako warunki dla zdrowia - słowem nauki i praktyki zdrowia publicznego
w Polsce jest ściśle związana z powstaniem i działalnością Państwowego Zakładu Hi­
gieny, do którego znacznie później, już po drugiej wojnie światowej, dołączyły inne
kolejno powstające instytucje zajmujące się poszczególnymi dziedzinami zdrowia pub­
licznego. Cechą, która przez blisko 100 lat charakteryzowała działalność Państwowego
Zakładu Higieny było ukierunkowanie „ku zdrowiu", zaś u podstaw działalności -
szerokie, wielosektorowe pojmowanie uwarunkowań zdrowia.
Druga połowa dwudziestego wieku przyniosła intensywny rozwój nauki o zdrowiu
publicznym. Okres ten charakteryzował się wprzęgnięciem do praktyki i teorii zdrowia
publicznego wyników innych nauk na niespotykaną dotychczas skalę. Jednocześnie
z nauki o zdrowiu publicznym zaczęły się wyodrębniać autonomiczne dziedziny oparte
na własnych przesłankach metodologicznych. Należą tu, prócz tradycyjnych, wymienio-
Nr 4
Zdrowie publiczne
551
nych wyżej specjalności, organizacja i zarządzanie systemami opieki zdrowotnej, ich
ekonomika oraz ekonomika działań prozdrowotnych.
Podstawowym narzędziem zdrowia publicznego pozostaje nadal epidemiologia - jest
ona głównym narzędziem pomiaru sytuacji zdrowotnej, potrzeb zdrowotnych, uczest­
niczy więc w formułowaniu priorytetów zdrowotnych, pozwala wreszcie oceniać sku­
teczność podejmowanych działań. Choć wielka intuicyjna spostrzegawczość pozwoliła
Bakerowi, już w osiemnastym wieku, związać endemiczne występowanie kolki jelitowej
w hrabstwie Devonshire z piciem cydru sporządzanego w naczyniach zawierających
ołów (14), to dopiero rozwój epidemiologii współczesnej pozwolił na identyfikację
przyczyny oraz objęcia kontrolą jednej z pierwszych epidemii schorzenia wywołanego
przez skażone środowisko - chorobę Minamata. Była to pierwsza znana epidemia
zatrucia metylortęcią i jedna z najlepiej udokumentowanych chorób środowiskowych
(Japonia, 1950 r.) (15). Bez szeroko stosowanych technik epidemiologii obserwacyjnej
niemożliwe byłyby skoordynowane działania, które doprowadziły do eliminacji ospy
w świecie. Realizacja programu eliminacji ospy stanowi klasyczny przykład skoordyno­
wanego programu zdrowia publicznego, którego ocena - jedynie w kategoriach finan­
sowych - wyraża się całkowitymi wydatkami ok. 200 mln dolarów a oszczędności
oszacowano na 1,5 mld dolarów każdego roku. Podkreśla się, iż do sukcesu tego
programu przyczyniło się wiele czynników: powszechna polityczna aprobata, wyraźnie
zdefiniowany cel, ścisłe terminy jego osiągnięcia, kompetentny personel, elastyczne
strategie. Są to warunki konieczne do realizacji każdego programu prozdrowotnego
(16, 17, 18, 19).
ZDOWIE PUBLICZNE, A SYSTEM OPIEKI ZDROWOTNEJ
Krótki wgląd w historię medycyny wskazuje, iż myślenie kategoriami zdrowia pub­
licznego obecne było w systemach ochrony zdrowia od zawsze, jednakże ewaluowało
w zależności od zmieniającej się sytuacji zdrowotnej społeczeństw oraz jej przyczyn
i uwarunkowań, a także w zależności od rozwoju i zasad organizacji oraz finansowania
opieki zdrowotnej.
W Polsce do początku lat 90-tych, czyli do chwili wprowadzenia nowych zasad
finansowania świadczeń medycznych, zdrowie publiczne rozumiano jako powszechną
ochronę zdrowia obejmującą całe społeczeństwo. Całość świadczeń miało zapewnić
państwo, także w zakresie doskonalenia warunków środowiskowych i całego kompleksu
problemów pozamedycznych składających się na zbiór warunków dla zdrowia.
W warunkach centralnego finansowania całego systemu ochrony zdrowia traci uza­
sadnienie termin zdrowie publiczne, a także „publiczna służba zdrowia" stosowane
w świecie (także w Polsce do 1948 roku) dla odróżnienia organizacji i świadczeń służb
państwowych (rządowych i samorządowych) na rzecz zdrowia publicznego - od orga­
nizacji i świadczeń instytucji pozarządowych, prywatnych, na rzecz zdrowia indywidu­
alnego.
Reforma finansowania świadczeń medycznych, która dokonała się w naszym kraju
i podlega dalszym modyfikacjom, wymusza wyraźne wskazanie miejsca oraz zakresu
i organizacji zdrowia publicznego w całym systemie ochrony zdrowia w Polsce (17, 18,
20, 21).
System ochrony zdrowia obejmuje następujące sfery działania:

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika:

Zgłoś jeśli naruszono regulamin