A_03.pdf

O Ś W I A D C Z E N I E P R A C O W N I K A

o pozostawaniu lub nie pozostawaniu w rejestrze bezrobotnych

(art.12 ust. 4 ustawy o zatrudnieniu i przeciwdziałaniu bezrobociu – Dz.U. z 1995r nr 1, poz. 1 z pó ź n. zm.)

Pan(i)

(adres)

Niniejszym oświadczam, Ŝe:

- nie jestem zarejestrowany(a) jako bezrobotny w rejonowym urzędzie pracy, *)

- jestem zarejestrowany(a) jako bezrobotny(a) w rejonowym urzędzie pracy: *)

(podać nazwę i adres rejonowego urzędu pracy)

Stwierdzam, Ŝe powyŜszą informację podałem(am) zgodnie ze stanem faktycznym. Odpowiedzialność karna

za podanie informacji niezgodnych z prawdą jest mi znana.

przyjmuj ą cy o ś wiadczenie

data i podpis

składaj ą cy o ś wiadczenie

data i podpis

*) – niepotrzebne skreślić