e_124.pdf

WSPÓLNOTY EUROPEJSKIE

Rozporządzenia dot. zabezpieczenia społecznego

EOG*

Patrz „Pouczenie” strona 2 i 3

E 124

( 1 )

WNIOSEK O ZASIŁEK POGRZEBOWY

Rozp. 1408/71: Art. 65

Rozp. 574/72: Art. 78

Ja, niżej podpisany/podpisana

1.1 Nazwisko ( 1a )

.........................................................................................................................................................................................................................................

1.2

Imię (Imiona)

Poprzednie imiona i nazwiska ( 1a )

Data urodzenia

.................................................................. ......................................................................................................

................................................

1.3

Nr identyﬁ kacyjny ( 2 ) ( 2b )

....................................................................................

1.4

Instytucja, w której jestem ubezpieczony/ubezpieczona ( 2 )( 3 )

.....................................................................

1.5

Stopień pokrewieństwa z osobą zmarłą

..........................................................................................

1.6 Adres( 4 )

..........................................................................................................................................................................................

2 Niniejszym występuję o zasiłek pogrzebowy w związku ze zgonem niżej wymienionej osoby ( 5 )

6 osoba zatrudniona

6 emeryt/rencista

6 osoba pracująca na własny rachunek

6 osoba występująca o emeryturę/rentę

6 członek mojej rodziny

3.1

Nazwisko ( 1a )

3.2

Imię (Imiona)

Poprzednie imiona i nazwiska ( 1a )

Data urodzenia

.................................................................. ......................................................................................................

................................................

3.3

Nr identyﬁ kacyjny ( 2 ) ( 2a )

............................................................

3.4 Datazgonu

............................................................

3.5

Przyczyna zgonu ( 6 )

6 choroba

6 wypadek

6 wypadek przy pracy

6 choroba zawodowa

6 inne przyczyny

3.6

Instytucja, w której osoba zmarła była ubezpieczona ( 2 ) ( 3 )

...............................................................................

Ja, niżej podpisany/podpisana

6 byłem/byłam

6 nie byłem/nie byłam na utrzymaniu osoby zmarłej

6 była

6 nie była na moim utrzymaniu

Osoba zmarła

6 była

6 nie była zakwaterowana odpłatnie

Osoba zmarła

6 u wnioskodawcy

6 w placówce, w której wnioskodawca jest kierownikiem, u członka personelu lub współlokatora ( 7 )

6 jest

6 nie jest przedsiębiorcą pogrzebowym ani

Wnioskodawca

przedstawicielem takiego przedsiębiorcy ( 7 ) ( 8 )

Koszt pogrzebu wyniósł ( 9 )

.................................................................................. i został poniesiony

przez

Dołączamy niniejszym następujące dokumenty

.......................................................................................................................................

Proszę przekazać należną kwotę na moje konto numer

.............................................................................................................

wbanku .............................................................................. w ........................................................................................................ ( 10 )

11 Data

..........................................................................

11.1 Podpis

.............................................................................................................

E 124

POUCZENIE

Proszę wypełnić formularz drukowanymi literami, wpisując tekst wyłącznie w miejscach wykropkowanych.

Formularz składa się z trzech stron, z których żadnej nie można pominąć, nawet jeśli nie zawiera stosownych informacji.

Informacje dla wnioskodawcy

( a) W celu otrzymania zasiłku pogrzebowego, powinien Pan/Pani złożyć wniosek na niniejszym formularzu:

— albo do właściwej instytucji ubezpieczeniowej;

— albo do instytucji ubezpieczeniowej w miejscu, w którym się Pan/Pani znajduje, tj.:

w Belgii , do wybranej „mutualité” (lokalna kasa ubezpieczenia chorobowego);

w Danii , do „Sundhedsministeriet” (Ministerstwo Zdrowia), Kopenhaga;

w Niemczech , do „Allgemeine Ortskrankenkasse” (AOK, lokalna Powszechna Kasa Chorych);

w Grecji , do lokalnego oddziału Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (IKA);

w Hiszpanii , do „Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social” (Regionalna Dyrekcja Krajowego Zakładu Zabezpieczenia

Społecznego) w miejscu zamieszkania;

we Francji , do instytucji, która przyznaje lub przyznałaby świadczenia rzeczowe z tytułu ubezpieczenia chorobowego;

w Irlandii , do „Department of Social Welfare” (Ministerstwo Opieki Społecznej), Dublin;

we Włoszech , do regionalnego biura INAIL;

w Luksemburgu , do „Union des caisses de maladie” (Związek Kas Chorych);

w Portugalii, na terytorium europejskim : do „Centro Regional de Segurança Social” (Regionalne Centrum Zabezpieczenia Społecznego) w miejscu

zamieszkania; na Maderze : do „Direcção Regional de Segurança Social” (Regionalna Dyrekcja Zabezpieczenia Społecznego), Funchal; na Azorach :

do „Direcção Regional de Segurança Social” (Regionalna Dyrekcja Zabezpieczenia Społecznego), Angra do Heroísmo;

w Austrii , do „Gebietskrankenkasse” (Regionalna Kasa Ubezpieczenia Chorobowego) właściwej dla miejsca zamieszkania;

w Finlandii , do „Kansaneläkelaitos” (Zakład Ubezpieczeń Społecznych), oddział Helsinki, PO Box 00601, Helsinki;

w Islandii , do „Tryggingastofnun rikisins” (Państwowy Zakład Zabezpieczenia Społecznego), Reykjavik;

w Liechtensteinie , do „Amt für Volkswirtschaft” (Urząd Gospodarki Krajowej), Vaduz;

w Norwegii , do „lokale trygdekontor” (lokalny Zakład Ubezpieczeń) w miejscu zamieszkania lub pobytu;

w Szwecji , do „försäkringskassan” (Kasa Ubezpieczeń Społecznych) w miejscu zamieszkania lub pobytu.

(b) Razem z wnioskiem powinien Pan/Pani przesłać następujące dokumenty:

w przypadku Belgii ,

odpis aktu zgonu wydanego przez urząd miejski;

rachunki dotyczące kosztów pogrzebu; wszystkie dokumenty potwierdzające pokrewieństwo lub powinowactwo

z osobą zmarłą albo, odpowiednio,wspólnego z nią zamieszkiwania;

w przypadku Danii ,

akt zgonu;

proszę uważnie przeczytać „vejledning om ansøgning for begravelseshjælp” (Pouczenie dotyczące wniosku

o zasiłek pogrzebowy), które Pan/Pani otrzyma

w przypadku Niemiec ,

akt zgonu;

w przypadku Grecji ,

akt zgonu, książeczkę zdrowia, kartę ubezpieczeniową; w razie potrzeby rachunki dotyczące kosztów pogrzebu;

w przypadku Hiszpanii ,

akt zgonu oraz

świadectwo potwierdzające pokrewieństwo lub powinowactwo albo rachunki dotyczące kosztów pogrzebu,

jeśli wnioskodawca nie jest krewnym ani powinowatym osoby zmarłej;

w przypadku Francji ,

zawsze „bulletin de décès” (akt zgonu) osoby ubezpieczonej;

dodatkowo , o ile dotyczy:

— jeśli ubezpieczona osoba była Pana żoną/Pani mężem, „ﬁ che familiale d’état civil” (karta rodzinna z urzędu

stanu cywilnego);

— jeśli jest Pan/Pani zstępnym zmarłej osoby (synem, córką, wnukiem, wnuczką itp.), „ﬁ che familiale d’état civil”

(karta rodzinna z urzędu stanu cywilnego), potwierdzającą pokrewieństwo lub powinowactwo z osobą zmarłą;

— jeśli jest Pan/Pani wstępnym osoby zmarłej (ojciec, matka, dziadek, babcia itp.), „ﬁ che individuelle d’état civil”

(karta indywidualna z urzędu stanu cywilnego);

— jeśli pozostawał(a) Pan/Pani w jakikolwiek inny sposób faktycznie, całkowicie i stale na utrzymaniu osoby

zmarłej, obowiązkowo oświadczenie potwierdzające ten fakt;

w przypadku Irlandii ,

akt zgonu;

świadectwo zawarcia związku małżeńskiego, o ile dotyczy;

zestawienie przez przedsiębiorcę pogrzebowego przewidywanych kosztów pogrzebu lub rachunki kosztów

pogrzebu, jeśli zostały przez Pana/Panią poniesione;

w przypadku Włoch ,

akt zgonu;

dokument potwierdzający objęcie ubezpieczeniem;

oświadczenie na temat sytuacji rodzinnej, o ile dotyczy;

E 124

w przypadku Luksemburga ,

akt zgonu; rachunki dotyczące poniesionych kosztów pogrzebu;

o ile dotyczy – zaświadczenie z urzędu miejskiego o wspólnym zamieszkaniu małżonków;

w przypadku Portugalii ,

w każdej sytuacji – akt zgonu i rachunki dotyczące poniesionych kosztów pogrzebu;

a także , o ile dotyczy

— jeśli był Pan/Pani małżonkiem osoby zmarłej lub krewnym w linii zstępnej, Pana/Pani pełny akt urodzenia,

— jeśli był Pan krewnym/była Pani krewną zmarłej osoby w linii wstępnej i pozostawał(a) Pan/Pani na utrzymaniu

osoby zmarłej, zaświadczenie o wysokości zarobków;

w przypadku Austrii ,

akt zgonu;

rachunki poniesionych kosztów pogrzebu;

w przypadku Finlandii ,

akt zgonu;

dokumenty potwierdzające stopień pokrewieństwa i powinowactwa ze zmarłą osobą;

jeśli wnioskodawca jest przedsiębiorcą pogrzebowym, pełnomocnictwo osoby uprawnionej do świadczenia;

w przypadku Liechtensteinu ,

akt zgonu;

zaświadczenie potwierdzające przyczynę zgonu;

rachunki potwierdzające poniesienie kosztów pogrzebu;

w przypadku Norwegii ,

akt zgonu;

w przypadku Szwecji ,

akt zgonu;

zaświadczenie potwierdzające przyczynę zgonu.

UWAGI

* EOG Umowa o Europejskim Obszarze Gospodarczym ( Agreement on the European Economic Area ), Załącznik VI, Zabezpieczenie Społeczne: na

podstawie tej umowy niniejszy formularz dotyczy też Austrii, Finlandii, Islandii, Liechtensteinu, Norwegii i Szwecji.

1 ( 1 ) Symbol państwa zamieszkania osoby wnioskującej o zasiłek pogrzebowy: B = Belgia; DK = Dania; D = Niemcy; GR = Grecja;

E = Hiszpania; F = Francja; IRL = Irlandia; I = Włochy; L = Luksemburg; NL = Niderlandy; P = Portugalia; GB = Zjednoczone Królestwo;

A = Austria; FIN = Finlandia; IS = Islandia; FL = Liechtenstein; N = Norwegia; S = Szwecja.

1 ( 1a ) W przypadku obywateli Hiszpanii należy podać obydwa nazwiska rodowe.

W przypadku obywateli Portugalii należy podać pełne dane (imiona, nazwisko, nazwisko panieńskie) w kolejności określonej przez stan cywilny,

w jakiej występują w dokumencie tożsamości lub w paszporcie.

1 ( 2 ) Proszę podać tylko, jeśli dotyczy osoby pracującej, emeryta/rencisty lub osoby ubiegającej się o emeryturę/rentę.

1 ( 2a ) W przypadku obywateli Hiszpanii, którzy pobierają lub ubiegają się o emeryturę/rentę/, proszę podać numer znajdujący się w dowodzie tożsamości

(D.N.I.), o ile istnieje, nawet jeśli termin ważności dowodu upłynął. Jeśli go nie ma, należy wpisać „Brak”.

1 ( 2b ) Dla potrzeb instytucji ﬁ ńskich proszę podać numer w rejestrze ludności (numer identyﬁ kacyjny), jeśli wnioskodawca jest osobą ﬁ zyczną.

1 ( 3 ) Proszę podać nazwę i adres.

1 ( 4 ) Ulica, numer domu, kod pocztowy, miejscowość, państwo.

1 ( 5 ) Dla potrzeb instytucji portugalskich należy wypełnić dodatkową stronę.

1 ( 6 ) Jeśli wniosek o zasiłek pogrzebowy jest składany zgodnie z ustawodawstwem Liechtensteinu lub Szwecji, przyczyną śmierci musi być albo

„wypadek przy pracy” albo „choroba zawodowa”.

1 ( 7 ) Należy wypełnić, jeśli wniosek o zasiłek jest składany zgodnie z ustawodawstwem Belgii, jeśli wnioskodawca nie jest małżonkiem/małżonką, krewnym

lub powinowatym zmarłej osoby do trzeciego stopnia.

1 ( 8 ) Jeśli wnioskodawca jest przedsiębiorcą pogrzebowym, występując o świadczenie zgodnie z ustawodawstwem Finlandii, powinien przesłać

pełnomocnictwo osoby uprawnionej do świadczenia.

1 ( 9 ) Proszę podać kwotę w walucie państwa zamieszkania wnioskodawcy.

( 10 ) Nie dotyczy instytucji irlandzkich.

E 124 dodatkowe

DODATKOWE INFORMACJE DLA POTRZEB INSTYTUCJI PORTUGALSKICH

Małżonek/małżonka

1.1 Stan cywilny

6 wdowiec/wdowa

6 ponowne małżeństwo

6 rozwiedziony/rozwiedziona

1.2

Czy w/w osoba w chwili zgonu zmarłego/ej wspólnie z nim/nią mieszkała i była na jego/jej utrzymaniu?

6 tak

6 nie

Dzieci uprawnione do zasiłku rodzinnego

2 Nazwisko Imię (imiona) Stopień pokrewieństwa Data urodzenia Wykształcenie Niepełnosprawne

dziecko

2.1 ........................................ .................................... ........................................ ............................... .................................. ...............................

........................................ .................................... ........................................ ............................... .................................. ...............................

2.2 ........................................ .................................... ........................................ ............................... .................................. ...............................

........................................ .................................... ........................................ ............................... .................................. ...............................

2.3 ........................................ .................................... ........................................ ............................... .................................. ...............................

........................................ .................................... ........................................ ............................... .................................. ...............................

2.4 ........................................ .................................... ........................................ ............................... .................................. ...............................

........................................ .................................... ........................................ ............................... .................................. ...............................

2.5 ........................................ .................................... ........................................ ............................... .................................. ...............................

........................................ .................................... ........................................ ............................... .................................. ...............................

2.6 ........................................ .................................... ........................................ ............................... .................................. ...............................

........................................ .................................... ........................................ ............................... .................................. ...............................

2.7 ........................................ .................................... ........................................ ............................... .................................. ...............................

........................................ .................................... ........................................ ............................... .................................. ...............................

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: