rehabilitacja_artykul_2008_01_15016.pdf
(
631 KB
)
Pobierz
str_25_26_27.indd
KINEZYTERAPIA
Kinezyterapia oddechowa
u dzieci
Coraz częściej w klinikach noworodkowych oraz na oddziałach opieki pediatrycznej stosuje się nowe metody usprawniania
małych pacjentów. Jedną z nich jest metoda kinezyterapii oddechowej – metoda zwiększania przepływu wydechowego
(AFE –
Augmentation du Flux Expiratoire
), nazywana również metodą drenażu wibracyjnego. Jest to technika kinezytera-
pii oddechowej najbliższa warunkom fizjologicznej ewakuacji wydzieliny z dróg oddechowych. Wyniki francuskich badań
dotyczących stosowania tej metody, przedstawione przez Claude’a Vinçona, mówią o poprawie wymiany gazowej.
podczas pobytu pacjenta w szpitalu i po jego opuszczeniu,
polepszenie mechaniki oddechowej, poprawa warunków
rozwoju dodatkowych mięśni oddechowych i skrócenie czasu
hospitalizacji małych dzieci to podstawowe wnioski z badań
przeprowadzonych nie tylko we Francji. U dzieci poddanych
leczeniu oddechem zastępczym (respirator) kinezyterapia
oddechowa przyczyniła się do skrócenia czasu wentylacji
mechanicznej.
Opis nowej metody oraz pierwsze badania dotyczące zastoso-
wania technik zwiększenia przepływu wydechowego związane
są z epidemią poliomyelitis w latach 1950-1960. Publikują je
P.M. Smythe i A.B. Bull (Capetown, RPA, 1961). W latach 70.
ubiegłego wieku technika AFE rozwijała się we Francji pod
kierunkiem J. Barthe’a.
Obecnie manualna terapia drenażu wibracyjnego powszech-
nie stosowana jest we Francji jako standard postępowania
w nieżytach górnych dróg oddechowych i jako uzupełnienie
leczenia szpitalnego. Publikacje na ten temat oraz badania
prowadzone są pod kierunkiem Claude’a Vinçona i Bruno
Demonta. W Polsce pionierami tej techniki są M. Rutkowska,
P. Zawitkowski oraz I. Maroszyńska.
Kursy szkoleniowe metody zwiększonego przepływu wyde-
chowego odbywały się głównie we Francji, a od 2001 r. również
w Polsce. Obecnie corocznie odbywają się kursy szkoleniowe
dla lekarzy i fizjoterapeutów w Warszawie i Łodzi.
pierwszych minut po porodzie prowadzą do gwałtownych
zmian w układzie oddechowym i układzie krążenia, przystoso-
wując noworodka do samodzielnego oddychania. Są to chwile
decydujące o możliwości podjęcia samodzielnego życia. Aby to
było możliwe, musi być usunięty płyn płodowy płucny. Jest on
aktywnie wytwarzany od ok. 5 miesiąca rozwoju płodowego,
zawiera niektóre elementy z zaaspirowanego płynu owodnio-
wego, ale również inne związki, np. proliny, sulfaktan.
Płyn zostaje częściowo wydalony ze skanalizowanej części
płuc dzięki ściśnięciu klatki piersiowej w kanale rodnym,
a rozprężenie klatki powoduje wniknięcie niewielkiej ilości
powietrza. Jest to najsilniejszy bodziec dla wykonania pierw-
szego wdechu. Pierwszy wdech, by spełnić swoje zadanie
wypełnienia dróg oddechowych i pęcherzyków płucnych po-
wietrzem, wymaga wytworzenia w klatce piersiowej ciśnienia
niższego od ciśnienia otoczenia o ok. 40 kPa. Jest to osiągane
dzięki silnemu skurczowi przepony. Pozostała część płynu
płucnego zostaje wchłonięta do naczyń krwionośnych i limfa-
tycznych. Nie ulegają wchłonięciu kompleksy fosfolipidowe
– składnik sulfaktanu płucnego. Wymianę gazową poprawia
Leżenie bokiem, faza adaptacji
Leżenie bokiem, stymulacja
REHABILITACJA W PRAKTYCE 1/2008
25
O
graniczenie powikłań płucnych, częstości ich występowania
P
ierwszy oddech i następujące po nim kolejne oddechy w ciągu
KINEZYTERAPIA
również duża częstotliwość oddychania oraz powinowactwo
hemoglobiny płodowej dla tlenu. Zbliżona kształtem do
prostopadłościanu klatka piersiowa niemowlęcia i wysoka
podatność na odkształcanie są powodem zmniejszonego
wydatku energetycznego mięśni oddechowych przy dużej
częstotliwości oddechów. Układ oddechowy dziecka cha-
rakteryzuje się również stanem potencjalnej niewydolności
wynikającym z małej powierzchni oddechowej w stosunku
do powierzchni i masy ciała. Obecność wysokiego ustawienia
przepony, wąskie i cienkościenne odcinki drzewa oskrzelowego
oraz wzmożona gotowość do skurczu mięśni krtani i dolnych
dróg oddechowych predysponują do łatwego występowania
zwężenia lub zamknięcia ich światła, szczególnie podczas
stanów zapalnych.
Parametry oddechowe dorosłego człowieka, noworodka czy
dziecka 3-letniego zasadniczo się różnią, ponieważ działają
na nie różne siły z dróg oddechowych. Dlatego też zabiegi
kinezyterapeutyczne, stosowane u dorosłych w celu ewakuacji
i usunięcia zalęgającej wydzieliny w drogach oddechowych,
są mało skuteczne po zastosowaniu ich u małych dzieci. Przy-
kładowe dane prezentowane są w tabelach.
W latach 80. ubiegłego wieku powstało kilka nowych
metod stosowanych do prawidłowego utrzymania higieny
dróg oddechowych. Ich celem było oddzielenie, a następnie
usunięcie zalęgającej wydzieliny z dróg oddechowych na
zewnątrz.
Technika kinezyterapii jest fizjologiczna i nieingerencyj-
na. Wskazaniem do jej stosowania jest zaleganie wydzieliny
(w oskrzelach, oskrzelikach i pęcherzykach płucnych), czyli
w większości chorób układu oddechowego dzieci. Każdora-
zowo można ją również wykonać u dziecka zaintubowanego
lub z rurką tracheostomijną.
nać przeszkolony fizjoterapeuta, lekarz czy pielęgniarka.
Terapeuta korzysta z podatności klatki piersiowej, aby pozy-
skać większą objętość dróg oddechowych niż w przypadku
spontanicznego, aktywnego kaszlu i oddechu.
Wskazania:
– zespół zaburzeń oddychania – RDS,
– zapalenie płuc (nabyte, wrodzone, zachłystowe),
– zespół zachłyśnięcia smółką – MAS,
– przewlekła choroba płuc – BPD/CLD,
– niedodma płuc,
– mukowiscydoza,
– choroby nerwowo-mięśniowe.
Przeciwwskazania:
– trombopenia,
– odma opłucnowa,
– zmienny przewód tętniczy Botalla (PDA),
– martwicze zapalenie jelit (NEC),
– nadciśnienie płucne,
– napadowe skurcze oskrzeli (przeciwwskazanie względne),
– niektóre patologie układu kostnego (łamliwość kości),
– bolesność aktu kinezy.
Przed zastosowaniem AFE należy zbadać dziecko (osłuchać),
by móc ocenić jakość wykonanego zabiegu, oraz – w celu
łatwiejszego transportu – rozrzedzić zalęgającą wydzielinę
poprzez zakropienie nosa solą fizjologiczną lub przez krótką
inhalację.
Technika wykonania aktu drenażu polega na zsynchronizowa-
niu ruchów wykonywanych rękami terapeuty. Rozpoczyna się
on na szczycie wdechu poprzez ułożenie dłoni, dostosowanie
ich do wielkości klatki piersiowej, otulenie małego pacjenta.
W zależności od wielkości klatki piersiowej i dłoni terapeuty
Noworodek
metabolizm/kg
Dorosły
metabolizm/kg
Uwagi dotyczące kinezyterapii oddechowej
w jednostkach chorobowych
Zużycie tlenu (ml/min)
6
3
Produkcja CO
2
(ml/min)
6
3
1. Widoczna wydzielina na podstawie języka. Zespół MAS:
• konieczna jest prewencja (gdy pojawi się główka dziecka w trakcie
porodu, odsysanie wydzieliny z jamy ustnej i nosa),
• kinezyterapiamożliwa jest na sali porodowej,
• w przypadku gęstej wydzieliny rozrzedzamy ją solą fizjologiczną,
• kinezyterapiamoże być wykonywana co 2-3 h,
• przy odsysaniu wywołujemy odruch kaszlu (ucisk na dołek
jarzmowy),
• przy stwierdzeniu powikłań w postaci nadciśnienia płucnego nie
wykonujemy drenażu.
2. Zespół zaburzeń oddychania – RDS:
• w pierwszych dwóch dobach odsysanie rzadkie (co 3-6 h) bez dre-
nażu,
• od 3. doby (przełom diuretyczny) kinezyterapia oddechowa 3 razy na
dobę, odsysanie w zależności od potrzeb (maksymalnie do 8 razy na
dobę),
• jeśli jest to możliwe, nie należy wentylować workiem ambu,
a w szczególności noworodków z masą ciała <1500 g,
• jeżeli noworodek jest leczony za pomocą aparatu n-CPAP, kinezyte-
rapię i odsysanie ograniczamy do niezbędnego minimum.
3. Przewlekła choroba płuc – CLD:
• drenaż wykonujemy, gdy noworodek jest zaintubowany, rzadziej gdy
pozostaje na n-CPAP lub oddycha samodzielnie,
• w przypadku napadowych skurczów oskrzeli włączamy leczenie
wziewne – lekiem
Berodual
, a wskazania do drenażu rozpatruje się
indywidualnie,
• w przypadku zapalenia płuc często istnieje konieczność włączenia
leków mukolitycznych.
4. Zapalenie płuc:
• podczasdrenażu pobieramy wydzielinę na posiew w celu uzyskania
informacji o patogenezie wywołującej zapalenie płuc,
• włączenie leków mukolitycznych rozpatrujemy indywidualnie.
Zapotrzebowanie
kaloryczne
80-120
30-40
Zapotrzebowanie płynowe
120-150
30-40
Diureza
3-5
1
Noworodek
Dorosły
Masa ciała (kg)
3,0
70
Powierzchnia ciała (m²)
0,19
1,8
Częstość oddechów
30-50
12-16
Objętość oddechowa (V
t
)
6-8 ml/kg
7 ml/kg
Przestrzeń martwa (V
d
)
2-2,5 ml/kg
2,2 ml/kg
Czynnościowa pojemność
zalęgająca (FRC)
27-30 ml/kg
30 ml/kg
Podatność płuc
5-6 ml/cm H
2
O
200 ml/cm H
2
O
Opór dróg oddechowych
25-30 cm/l/s
1,6 cm/l/s
Wentylacja pęcherzykowa
w spoczynku
100-150 ml/kg/min
60 ml/kg/min
Powierzchnia płuc (m
2
)
0,21
1,90
Waga płuc (g)
50
800
Średnica tchawicy (mm)
8
18
Średnica oskrzeli (mm)
0,1
0,2
Średnica pęcherzyków
(μm)
50-100
200-300
Powierzchnia
pęcherzyków (m
2
)
4
80
Liczba pęcherzyków x10
6
24
296
Tabela 1 i 2. Parametry oddechowe noworodka i człowieka dorosłego
26
REHABILITACJA W PRAKTYCE 1/2008
T
echnikę ręcznego drenażu wibracyjnego AFE może wyko-
KINEZYTERAPIA
stosujemy ucisk całą dłonią na okolice obojczyka i przepony
(kąty dolne żeber) lub ucisk palcami dłoni na klatkę piersiową
w górnej jej okolicy.
Przez kilka oddechów terapeuta dostosowuje się do od-
dechu dziecka, a następnie modeluje oddech poprzez ruch
klatki piersiowej zsynchronizowany z wdechem i wydechem.
Pogłębienie fazy wydechu uwzględnia szybkość, kierunek,
siłę, a czasem połączenie jej z wibracją lub oscylacją dłońmi
terapeuty. Aby zwiększony przepływ w drogach oddechowych,
wywołany rękami, można było uznać za skuteczny, musimy go
obserwować i ocenić zarówno słuchem, jak
i dotykiem. Zwiększenie przepływu powie-
trza objawia się zmniejszeniem dźwięków
wywołanych oporem (rzężenie, świsty) oraz
uruchomieniem zalęgającej wydzieliny,
która jest transportowana do górnych dróg
oddechowych.
Układając dłonie na klatce piersiowej
pacjenta, terapeuta reguluje wydech, elimi-
nuje blokady klatki piersiowej, przez co poprawia parametry
oddychania. Warunkami skutecznie wykonanego seansu są:
– pojawienie się wydzieliny,
– postękiwanie wydechowe przy wykonywaniu AFE (przy-
spieszenie przepływu wydechowego),
– poprawa w zakresie zmian słuchowych,
– zmniejszenie inercji klatki piersiowej,
– poprawa wyniku RTG klatki piersiowej,
– słyszalny wzrost poziomu dźwięku, któremu towarzyszy
uruchamianie wydzieliny (mokry hałas),
– mokry kaszel,
– kaszel po 4-6 aktach AFE,
– poprawa SaO
2
(saturacja),
– hałas krtaniowy,
– wibracje wyczuwane pod ręką leżącą na piersi dziecka.
wydechowego (AFE) – jest jednym z czynników wpływających
na skrócenie czasu wentylacji mechanicznej noworodków leczonych
w OIOM i oddziałach pediatrycznych z powodu niewydolności
oddechowej i wrodzonego zapalenia płuc, poddanych wentylacji
mechanicznej, i jest w tych oddziałach najczęściej stosowana.
Należy jednak podkreślić, iż rozpropagowanie tej metody oraz wy-
kształcenie odpowiedniej liczby terapeutów
umożliwiłoby korzystanie z niej w przypadku
chorób górnych dróg oddechowych u dzieci
leczonych w poradniach lub przychodniach.
Jak wykazują badania naukowe, poprawiłoby
to samopoczucie małych pacjentów, którzy
cierpią z powodu trudności w oddychaniu,
oraz skróciło czas samego leczenia.
Technikę ręcznego drenażu wibracyjnego
AFE może wykonać przeszkolony fizjoterapeuta, lekarz czy
pielęgniarka. Warunkami są:
– znajomość fizjologii układu oddechowego,
– znajomości podstaw klinicznych patologii płuc okresu no-
worodkowego, niemowlęcego oraz u starszych dzieci,
– opanowanie do perfekcji technik kinezyterapii oddechowej,
– znajomość warunków panujących w układzie dynamicznym
pacjent – respirator – terapeuta,
– umiejętność interpretacji zdjęć RTG, gazometrii krwi,
– przeszkolenie z podstawowego sprzętu (respirator, pulsok-
symetr, ambu).
Technika
kinezyterapii
jest fizjologiczna
i nieingerencyjna.
G
ABRIELA
E
LIASZ
K
inezyterapia oddechowa – jako metoda zwiększenia przepływu
Plik z chomika:
Dr.Rockit
Inne pliki z tego folderu:
rehabilitacja_artykul_2008_01_15035.pdf
(331 KB)
rehabilitacja_artykul_2008_01_15034.pdf
(179 KB)
rehabilitacja_artykul_2008_01_15033.pdf
(250 KB)
rehabilitacja_artykul_2008_01_15032.pdf
(607 KB)
rehabilitacja_artykul_2008_01_15031.pdf
(684 KB)
Inne foldery tego chomika:
2
3
4
Zgłoś jeśli
naruszono regulamin