rehabilitacja_artykul_2008_04_22330.pdf

KINEZYTERAPIA

Rola fizjoterapii

się tu czynniki genetyczne, biologiczne,

farmakologiczne, środowiskowe, psycholo-

giczne), poprzez dobór diety, farmakologię,

psychoterapię do rehabilitacji. Postępowa-

nie chirurgiczno-operacyjne jest stosowane

w ostateczności u osób z BMI powyżej 40.

Nie ma uniwersalnego planu leczenia. Każ-

dy z przypadków wymaga indywidualnej

oceny i postępowania usprawniającego.

Dlatego w ośrodkach prowadzących le-

czenie otyłości, obok lekarza, dietetyka

i psychologa, potrzebna jest profesjonalna

pomoc fizjoterapeuty.

i leczeniu otyłości

oraz zaburzeń ustrojowych

z nią związanych

Definicja, klasyfikacje

i rodzaje otyłości

Otyłość to zaburzenie homeostazy prze-

miany energetycznej powstałe w wyniku

nadmiernej podaży energii pokarmowej

w stosunku do zapotrzebowania organi-

zmu. Powoduje magazynowanie tkanki

tłuszczowej w ilości przewyższającej –

u mężczyzn 25% masy ciała, a u kobiet

powyżej 30% masy ciała.

Klasyfikację otyłości w zależności

od BMI liczonego wg wzoru BMI = masa

ciała (w kg) ÷ wzrost (w m podniesionych

do kwadratu) przedstawia tabela 1.

Poza podziałem stworzonym przez World

Health Organization istnieje jeszcze inny

podział otyłości, sklasyfikowany w zależ-

ności od umiejscowienia nadmiernej ilości

tkanki tłuszczowej w organizmie. Są to:

– otyłość typu „gruszka” – udowo-poślad-

kowa, występująca głównie u kobiet,

– otyłość typu „jabłko” – zwana też

brzuszną lub wisceralną, w której tkanka

tłuszczowa zlokalizowana jest w obrębie

wnętrza jamy brzusznej, dotyczy głównie

mężczyzn.

Mierzy się ją przy pomocy współczyn-

nika WHR = obwód talii ÷ obwód bioder

(w cm).

W pracy przedstawiono główne problemy związane z zagrożeniami, jakie niesie

otyłość, oraz cele i zadania fizjoterapii w zapobieganiu i efektywnym leczeniu.

Uważa się, że ciągle niedoceniona jest systematyczna i prawidłowo prowadzo-

na kinezyterapia, która w połączeniu z leczeniem fizykalnym i masażem może

przynieść konkretne wyniki.

siedzący tryb życia, unikanie nawet naj-

mniejszej aktywności fizycznej, nasilający

się stres czy spożywanie nadmiernej ilości

tłuszczów prowadzą do szybkiego przyrostu

w społeczeństwie ludzi ze wskaźnikiem

BMI powyżej 25. Szacuje się, że otyłość

i nadwaga obejmują nawet 60% ludności

Polski i aż 65% populacji USA. Niektórzy

twierdzą, że problem dotyczy nawet 60 mi-

lionów Europejczyków. Dane te wahają się

w zależności od regionu i płci.

Pomimo wielu różnorodnych programów

zapobiegania i zwalczania, jakie stworzyła

współczesna medycyna, odsetek otyłych

ludzi nadal rośnie. Poznano i opisano

wiele przyczyn tego schorzenia. Dosko-

nale znane są również skutki otyłości.

Wskaźnik BMI przekraczający 30 stanowi

poważne zagrożenie dla zdrowia i ży-

cia – hipercholesterolemia, miażdżyca,

choroba niedokrwienna serca, zawał

serca, nadciśnienie tętnicze, udar mózgu,

cukrzyca, choroby układu oddechowego,

zmiany zwyrodnieniowe kości, stawów,

nowotwory, zaburzenia hormonalne –

to tylko niektóre z nich.

Leczenie otyłości jest procesem długo-

trwałym, który rozpoczyna się od znale-

zienia podstawowej przyczyny (wyróżnia

Wyszczególnienie BMI

Norma 18,5-24,9

Nadwaga ≥ 25

Okres przed otyłością 25,0-29,9

I° otyłości 30,0-34,9

II° otyłości 35,0-39,9

III° otyłości ≥ 40,0

Tab. 1. Klasyfikacja otyłości według BMI (wg A. Szczeklik, Choroby wewnętrzne ,

tom I, Kraków, 2005)

Wyszczególnienie

Talia kobiet

Talia mężczyzn

Norma

< 80

< 94

Nadwaga

80-88

94-102

Otyłość

> 88

> 102

Tab. 2. Klasyfikacja otyłości według obwodu talii (wg A. Szczeklik, Choroby wewnętrzne ,

tom I, Kraków, 2005)

Definicja stworzona przez:

World Health Organization

European Group

for the Study

of Insulin Resistance

National

Cholesterol

Education Program

Adult Treatment Panel III

International

Diabetes Federation

czynniki

min. 3 spośród następujących:

cukrzyca, nieprawidłowa

glikemia na czczo lub

upośledzona tolerancja glukozy

lub insulinooporność

+ 2 dodatkowe kryteria

hiperinsulinemia na czczo

+ 2 dodatkowe kryteria, m.in.

zwiększony obwód w pasie

odzwierciedlający

otyłość brzuszną

3 z 5 kryteriów: zwiększony

obwód w pasie, duże stężenie

trójglicerydów, małe stężenie

cholesterolu HDL, wysokie

ciśnienie tętnicze, duże stężenie

glukozy w osoczu na czczo

analogicznie do NCEP

+ przekroczenie wartości

progowej obwodu w pasie

typowej dla danej

grupy etnicznej

Tab. 3. Definicje zespołu metabolicznego

28 REHABILITACJA W PRAKTYCE 4/2008

w profilaktyce

C zynniki środowiskowe, genetyczne,

KINEZYTERAPIA

Zaburzenia związane z otyłością

Najpoważniejszym zagrożeniem dla ludzi

otyłych jest cukrzyca typu 2. oraz nadciśnie-

nie tętnicze. Poza wymienionymi występują

również hiperglikemia, tj. podwyższony po-

ziom cholesterolu i trójglicerydów we krwi,

nowotwory: sutka, gruczołu krokowego

i jelita grubego. U kobiet obserwuje się często

zespół policystycznych jajników – zaburze-

nia metabolizmu węglowodanów, insulino-

oporność, zaburzenia miesiączkowania,

powikłania ciąży, hirsutyzm. Pojawiają się

również zaburzenia oddychania w czasie

snu objawiające się zespołem hipowenty-

lacji. Jest wiele schorzeń towarzyszących

otyłości. Powszechnie występują dolegliwo-

ści żołądkowo-jelitowe, dolegliwości nerek,

wątroby, nieprawidłowości w przemianie

materii, problemy naczyniowe – najczęściej

stwardnienie tętnic i zapalenie żył, zmiany

w obciążonych kościach i stawach, zmiany

zwyrodnieniowo-przerostowe kręgosłupa.

Dodatkowo pojawiają się problemy natury

kosmetycznej.

inne efekty. Obejmują one: lecznicze efekty

metaboliczne u osób z cukrzycą w postaci

zwiększenia wrażliwości na insulinę i zu-

życia glukozy przez mięśnie, zwiększenie

wydatku energetycznego i tym samym

chudnięcie, zmniejszenie odkładania się

tłuszczu brzusznego, zmniejszenie ilości

tkanki tłuszczowej oraz wzmocnienie

kości, mięśni i stawów, zmniejszenie

dolegliwości ze strony kręgosłupa, za-

pobieganie nadciśnieniu tętniczemu,

zmniejszenie zaburzeń metabolicznych,

zwiększenie wydolności i sprawności

fizycznej, poprawę stanu psychicznego,

wzrost poczucia własnej wartości, roz-

wijanie zamiłowania do systematycznej

aktywności zapobiegające nieaktywności

fizycznej w przyszłości.

ćwiczeniach (zwiększa się wtedy tzw.

energia spoczynkowa). Wydatek energe-

tyczny oblicza się indywidualnie dla danej

osoby, w zależności od jej wielkości i masy

ciała. Próbny wydatek energetyczny dla

osoby o wadze 90 kg (wydatek energii

spoczynkowej 1 kcal/kg/h) przedstawia

tabela 4. Podobne badania przeprowadzili

też Brownell i Wadden, którzy obliczyli

wydatek energetyczny czynności trwają-

cej 10 min (w kcal) dla osób o wadze 60,

80 i 110 kg (tabela 5).

Ważne jest powstrzymanie się od natych-

miastowego i nadmiernego spożywania

posiłku zaraz po wysiłku fizycznym.

Obserwowane wtedy odczucie zwięk-

szonego apetytu, jak dowodzą badania,

jest słabo zróżnicowane, w zależności

od intensywności treningu i zaleca się

jego przeczekanie.

Pacjent, aby utrzymać właściwą wagę,

musi zrozumieć istotę wykonywania

ćwiczeń i trzymać się ustalonego planu.

Na początek zaleca się wykonywanie

30-60 min ćwiczeń dziennie o przeciętnej

intensywności 3-6 razy w tygodniu. Taki

poziom pozwala stracić średnio 5 kg.

Ważne jest, by postawione cele były re-

alne. Utrzymanie wagi osiągniętej dietą

jest praktycznie niemożliwe bez ćwiczeń

włączonych do codziennego planu dnia.

Pacjentom z chorobami sercowo-naczy-

niowymi, ze schorzeniami układu krążenia

oraz innymi chorobami przewlekłymi zaleca

się trwałe pozostawanie pod nadzorem me-

dycznym i konsultację każdego programu

ćwiczeń. W tym celu przeprowadza się próbę

wysiłkową. Pozwala ona określić możliwo-

ści wysiłkowe pacjenta, ustalić najwyższe

uzyskane tętno i optymalnie dobrać tętno

treningowe w granicach normy.

Częstotliwość tętna, tj. intensywność

zalecanych ćwiczeń, oblicza się, stosując

Wpływ ćwiczeń fizycznych

na utratę wagi

Aby ćwiczenia ruchowe wykonywane

przez osobę otyłą miały na nią widoczny

wpływ, muszą zaistnieć pewne przesłanki,

od których bezpośrednio zależy efektyw-

ność podjętych starań. Najważniejszą

z nich jest zwiększenie dobowego wydatku

energetycznego, uwzględniające stopień

zaawansowania otyłości i prawdopo-

dobieństwo zaistnienia ewentualnych

powikłań narządowych. Wydatkowaną

energię można podzielić na trzy rodzaje:

spoczynkową przemianę materii (60-70%

dziennego wydatku), termogenezę po-

karmową (ok. 10% dziennego wydatku)

oraz energię zużytą podczas aktywności

fizycznej (10-15% dla osób prowadzących

siedzący tryb życia lub 30-40% dla osób

aktywnych).

Istnieją dwa podstawowe rodzaje

zwiększenia wydatku energetycznego

poprzez aktywność – podczas wykony-

wania ćwiczeń oraz po wykonywanych

Zespół metaboliczny

Różne organizacje odmiennie przyjmowały

czynniki wyznaczające zespół metaboliczny

określany jako „zespół X”. Definicje zespołu

metabolicznego przedstawia tabela 3.

Epidemia otyłości i brak regularnej ak-

tywności fizycznej spowodowały, że zespół

ten jest uznawany również za przyczynę

chorób sercowo-naczyniowych. Rosnąca

w ostatnich latach częstość jego występo-

wania przyczyniła się do rozwoju badań

nad występowaniem otyłości i sposobem

zapobiegania powstającym degradacjom

naczyniowym.

Wysiłek fizyczny – korzyści

Aktywność fizyczna daje, oprócz spadku

masy ciała oraz poprawy wyglądu, także

REHABILITACJA W PRAKTYCE 4/2008

KINEZYTERAPIA

formułę Karvenona: w ten sposób umoż-

liwia ustalenie przedziału 60-70% heart

rate , tj. docelowego tempa treningu.

Formuła Sally Edwards – kolejna do-

syć dokładna metoda obliczania HR max ,

uwzględniająca wagę i płeć:

Mężczyźni Hr max = 210-1/2 wieku -1%

masy ciała w funtach + 4

Kobiety Hr max = 210-1/2 wieku -1%

masy ciała w funtach + 0.

Ta formuła już jest dokładniejsza niż

powyższe 220-wiek, bo błąd tutaj zwykle

nie przekracza 5%. Kolejną metodą jest

ustalanie rezerwy tętna (HRR), gdzie

HRR = HR najwyższe-HR (wartość tętna

spoczynkowego). Opisywany jest zgod-

ny z wzorem: 40-70% × [HR najwyższe

z próby wysiłkowej-HR spoczynkowe] +

HR spoczynkowe.

Stosunkowo prostą i powszechną metodą

jest reguła „chodź i mów”, która jest zrozu-

miała dla każdego i możliwa do wykonania

w każdych warunkach.

Innym sposobem określenia intensyw-

ności ćwiczeń jest określenie odsetka

maksymalnego poboru tlenu (VO max ) ,

progu wentylacyjnego (VT) lub progu

mleczanowego (LT). Do określenia granic

tętna treningowego, próby ergospiro-

metrycznej czy oznaczenia mleczanów

w surowicy krwi wymaga się warunków

laboratoryjnych.

Rodzaje i rola

aktywności ruchowej otyłych

Program leczenia i zapobiegania otyłości

wymaga profesjonalnego współdziałania

lekarzy, dietetyków, psychologów i fizjo-

terapeutów. Fizjoterapeuta w dalszym

okresie leczenia ustala szczegółowy

program ćwiczeń, biorąc pod uwagę

osobiste preferencje czy możliwości

fizyczne pacjenta, jest również głów-

nym doradcą przy wyborze domowego

sprzętu rehabilitacyjnego. Za podstawę

stawia się odpowiednie przygotowanie

do ćwiczeń (niezależnie od rodzaju

aktywności).

Początkowo nie należy wykonywać

sportów zbyt forsownych. Elementem

obowiązkowym jest 5-10-minutowa

rozgrzewka, zazwyczaj zaleca się marsz

lub łagodny trucht oraz wymachy różno-

płaszczyznowe i ćwiczenia rozciągające

mięśnie oraz więzadła stawowe. Część

główna (nie wcześniej niż 2 godziny

po posiłku) obejmuje ćwiczenia właściwe,

np. energiczny spacer, jazdę na rowerze,

pływanie, taniec, przy czym tętno osób

początkujących powinno oscylować

w granicach 50-80% tętna maksymalne-

go, czas 30-45 min, częstotliwość min.

3 x w tygodniu. Aktywność fizyczną

należy zakończyć ćwiczeniami uspo-

kajającymi, stopniowo zmniejszającymi

obciążenie. Po osiągnięciu poprawy wy-

dolności fizycznej pacjent może przejść

do kolejnego etapu, w którym intensyw-

ność treningu zostaje zwiększona, a tętno

wzrasta maksymalne do 60-80%. Etap

trzeci zawiera, po konsultacji z prowadzą-

cym, program jeszcze intensywniejszych

ćwiczeń.

Jedną z aktywności fizycznych, zale-

canych dla najmniej zaawansowanych,

jest spacer. Jest on mało forsowny i tym

samym odpowiedni dla osób otyłych

w każdym wieku. Wybierając tę formę,

należy pamiętać o odpowiednich butach

i innych częściach ubioru zapobiegają-

cych urazom. W czasie upałów należy

zapobiegać odwodnieniu i hipoglikemii,

zwłaszcza u osób leczonych insuliną.

Zalecany optymalny dzienny dystans

wynosi około 4-9 km.

Kolejnym zalecanym sportem jest ła-

godny jogging uwzględniający ćwiczenia

rozciągające i konsultacje z fizjoterapeutą.

Przeciwwskazaniem do zbyt intensywnego

biegu są zaawansowane zmiany zwyrod-

nieniowe w zakresie stawów kończyn

i kręgosłupa.

Najbardziej zalecaną terapią jest jazda

na rowerze stacjonarnym. Pomijając fakt,

że jest on bezpieczniejszy od rowerów

górskich, eliminuje czynnik ryzyka jaz-

dy po drogach publicznych, umożliwia

Próbny wydatek energetyczny dla osoby o wadze 90 kg

(wydatek energii spoczynkowej 1 kcal/kg/h)

Aktywność

fizyczna

Masa ciała

Aktywność

Intensywność

Wydatek

energetyczny

organizmu

kcal/h

(przykładowa

kalkulacja)

60 kg 80 kg 110 kg

Sen

Odpoczynek, czytanie

1,0

Siedzenie

(oglądanie TV)

Siedzenie

1,8

162

Sprzątanie

2,5

225

Siedzenie

(rozmowa)

Mycia podłogi

5,5

495

Koszenie trawy

4,5

405

Grabienie trawy

4,0

360

Ubieranie się 28

Układanie drewna

5,0

450

Lekka praca

w ogrodzie

Rąbanie drewna

6,0

540

Stolarstwo

3,0

270

Piłowanie drewna

7,5

675

Mycie okien

Krycia dachu

6,0

540

Marsz wolny

(3 km/h)

Praca na traktorze

2,5

225

Szuflowanie ziarna

5,5

495

Marsz szybki

(6 km/h)

Jazda na rowerze

< 10 mph

4,0

360

102

Jazda na rowerze

12-14 mph

8,0

720

Jazda na rowerze

16-19 mph

12,0

1080

Pływanie (grzbiet) 32

Jazda na rowerze stacjonarnym

100 w (lekka)

5,5

495

Taniec

Jazda na rowerze stacjonarnym

150 w (średnia)

7,0

630

Pływanie (kraul)

Jazda na rowerze stacjonarnym

200 w (szybka)

10,5

945

Siatkówka

Chodzenie

Szybkość umiarkowana

4,0

360

Rower (9 km/h)

Chodzenie

Szybka

5,0

450

Rower (21 km/h)

124

178

Aerobik w wodzie

4,0

360

Narty biegowe

138

194

Aerobik

Lekka

5,0

450

Aerobik

Wysoka

7,0

630

Wchodzenie

po schodach

146

202

288

Wioślarstwo

7,0

630

Narty biegowe

Umiarkowana

9,5

855

Tab. 5. Wydatek energetyczny organizmu wg Brownella

i Waddena

Tab. 4. Wydatek energetyczny organizmu w kcal/h

30 REHABILITACJA W PRAKTYCE 4/2008

KINEZYTERAPIA

dokładne kontrolowanie postępów terapii.

Najnowsze modele zawierają liczniki

przejechanego dystansu, czasu jazdy,

tętna, ilości spalonych kalorii, możemy

więc dość dokładnie dozować wysiłek.

Poza tym powyższa aktywność odciąża

odcinek lędźwiowy kręgosłupa, a także daje

możliwość wykonywania równoczesnych

ćwiczeń poprawiających wentylację płuc.

W początkowej fazie treningu wskazane

jest również pływanie i ćwiczenia w wodzie

jako wysiłek o umiarkowanej intensywno-

ści, odciążający narząd ruchu. Jego zaletą

jest to, że przy niewielkiej intensywności

można znacznie wydłużyć czas trwania

treningu.

Balneoterapia to coraz częściej stosowana

metoda wspomagająca leczenie otyłości.

Ma raczej znaczenie psychoterapeutyczne,

motywujące chorego do wzmożonej ak-

tywności ruchowej. Wzrasta popularność

natrysków, krioterapii, sauny i masażu

wodnego.

W piśmiennictwie spotyka się również

przykłady ćwiczeń aerobowych dla osób

z nadwagą. Polegają one na długotrwa-

łym wysiłku o niskiej intensywności,

wykonywanym kosztem metabolizmu

tlenowego. U osób początkujących czę-

stotliwość skurczów serca przy wysiłku

wynosi ok. 50% wydolności maksymalnej

i w miarę zaawansowania osiąga 70%.

Przeciwnicy tego rodzaju aktywności

zarzucają mu traumatyzowanie odcinka

lędźwiowego kręgosłupa, zaś zwolennicy

widzą poprawę krążenia w układzie krwio-

nośnym i limfatycznym. Jako korzystne

działanie wymienia się: zwiększenie

wydajności serca i płuc, wpływ na mię-

śnie, koordynację ruchów i równowagę,

zwiększenie zdolności maksymalnego

pochłaniania tlenu oraz krótszy czas

restytucji powysiłkowej.

W przypadku bardzo znacznej otyłości

wymienione treningi powinny zostać

zastąpione treningami izometrycznymi

wykonywanymi dwa razy dziennie. Taki

trening polega na kilkusekundowym

napinaniu grup mięśni lub poszczegól-

nych mięśni z maksymalną możliwą

siłą lub siłą zbliżoną do maksymalnej.

Pierwsza seria trwa 3-5 s, po której

następuje 5-sekundowy odpoczynek

i 3-6-sekundowy wysiłek. Pierwszą serię

kończy się 30-180-sekundowym odpo-

czynkiem. Niezbędne jest dwukrotne

powtórzenie programu.

częścią tego programu jest odpowiednio

dobrany wysiłek fizyczny. Początkowe

zalecenia dotyczące aktywności fizycznej

powinny być umiarkowane i uzależnione

od możliwości pacjenta, w tym również

współistniejących chorób. W celu uzyska-

nia optymalnego efektu, wysiłek fizyczny

powinien być regularny, podejmowany

codziennie lub co najmniej co 2-3 dni. Roz-

poczynając intensywną aktywność fizyczną,

należy w programie ćwiczeń uwzględniać

trwające 5-10 minut ćwiczenia wstępne,

a na zakończenie ćwiczenia uspokajające.

Najbardziej odpowiednimi formami wysił-

ku dla osób z nadwagą jest nieforsowny

spacer, łagodny jogging uwzględniający

ćwiczenia rozciągające, jazda na rowerze

stacjonarnym, pływanie i ćwiczenia w wo-

dzie oraz zabiegi balneoterapii (natryski,

masaż wodny) z krioterapią lub sauną.

Uważa się, że ilość czasu przeznaczonego

na ćwiczenia fizyczne ma większe znacze-

nie niż ich intensywność.

M ARCIN P RZEGALIŃSKI 1 , I RENA R UTKOWSKA 1, 2

1 Klinika Rehabilitacji

Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku

2 Wyższa Szkoła Kosmetologii

i Ochrony Zdrowia w Białymstoku

Podsumowanie

Program interwencji w zakresie stylu

życia, zmierzający do zmniejszenia masy

ciała, powinien być, poza wyjątkowymi

sytuacjami, składową kompleksowego pro-

gramu postępowania w otyłości. Integralną

Piśmiennictwo u autorów i w „RwP+”

(www.rehabilitacja.elamed.pl)

REHABILITACJA W PRAKTYCE 4/2008

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: