4c30e2fa665b5.doc

Karta zgłoszenia pracodawcy lub zmiany cech objętych zgłoszeniem
do inspektora pracy Państwowej Inspekcji Pracy

w

1)    rozpoczynającego działalność

2)    zmieniającego działalność1

Pełna nazwa pracodawcy:

Województwo:

Powiat:

Gmina:

Miejscowość:

Ulica/Aleja/Plac:

Nr domu:

Nr lokalu:

Kod pocztowy – Poczta:

Nr telefonu:

Nr faksu:

Dane podmiotu gospodarczego (według Głównego Urzędu Statystycznego):

1.    REGON2

2.    Rodzaj przeważającej działalności (według PKD):

– opis:

3.       Rodzaj przeważającej działalności (według EKD):

– opis:

4.       Szczególna forma prawna:

– opis:

5.       Forma własności

– opis:

Organizacja podmiotu gospodarczego3:

1)    podmiot jednozakładowy

2)    podmiot wielozakładowy

(liczba jednostek lokalnych4)

Miejsce/miejsca prowadzenia działalności (adres/adresy, nr telefonu/telefonów):

(data)

(imię, nazwisko i podpis pracodawcy)

Podstawa prawna:

Pracodawca rozpoczynający działalność jest zobowiązany w terminie 30 dni od dnia jej rozpoczęcia zawiadomić na piśmie właściwego terytorialnie inspektora pracy Państwowej Inspekcji Pracy i państwowego inspektora sanitarnego Państwowej Inspekcji sanitarnej o miejscu, rodzaju oraz zakresie prowadzonej działalności (art. 209 § 1 Kodeksu pracy, dalej: kp). Obowiązek ten ciąży na pracodawcy odpowiednio w razie zmiany miejsca, rodzaju i zakresu prowadzonej działalności, zwłaszcza zmiany technologii lub profilu produkcji, jeżeli zmiana technologii może powodować zwiększenie zagrożenia zdrowia pracowników (art. 209 § 2 kp).

1 – poza pełną nazwą pracodawcy wypełnić tylko te pozycje, w których informacje uległy zmianie

2 – przyłożyć pieczęć lub wypełnić odpowiednie pola

3 – niepotrzebne skreślić

4 – dla każdej jednostki lokalnej wypełnić załącznik ZJ

5 – poza jednostkami lokalnymi