ZABURZENIA_OPOZYCYJNO-BUNTOWNICZE.doc

Zaburzenia zachowania są szeroko rozpowszechnione w populacji ogólnej, a szczególnie              w próbie dzieci leczonych klinicznie.

Według McMahona i Estesa (1997) zaburzenia zachowania znajdują się wśród najczęściej występujących zaburzeń wieku dziecięcego, a ich rozpowszechnienie wynosi od 2% do 9 %, jeśli chodzi o zaburzenia zachowania, i od 6% do 10% w przypadku zaburzenia opozycyjno-buntowniczego.

Według DSM-IV główne cechy zaburzenia zachowania to powtarzający się i trwały wzór zachowania obejmujący łamanie podstawowych praw innych osób i ważnych norm społecznych stosowanych dla danego wieku.

Zaburzenia zachowania przejawiają się zarówno w szkole, jak i w domu, a także                      w społeczności oraz w otoczeniu rówieśników.

Wspólną cechą zaburzenia zachowania jest agresja fizyczna, przyjmująca formę okrucieństwa, niszczenia własności innych lub podpaleń.[1]

W ciągu kolejnych 12 miesięcy muszą wystąpić przynajmniej trzy z wymienionych poniżej kryteriów zachowań, przy czym przynajmniej jedno musi wystąpić w ciągu kolejnych 6 miesięcy. 

Kryteria DSM do diagnozy zaburzeń zachowania

1.      Agresja w stosunku do ludzi i zwierząt:

Ø       Częste znęcanie się, grożenie lub zastraszanie innych

Ø       Częste wszczynanie bójek

Ø       Użycie broni, która może spowodować poważne uszkodzenia ciała

Ø       Fizyczne okrucieństwo wobec ludzi

Ø       Fizyczne okrucieństwo wobec zwierząt

Ø       Dokonanie kradzieży połączonej z konfrontacją z ofiarą

Ø       Zmuszanie kogoś do czynności seksualnych

2.      Niszczenie mienia:

Ø       Umyślne podłożenie ognia z zamiarem spowodowania znacznych szkód

Ø       Umyślne niszczenie cudzej własności

3.      Oszustwo lub kradzież:

Ø       Włamanie do cudzego domu, budynku lub samochodu

Ø       Kłamstwa w celu zdobycia dóbr lub przysług albo uniknięcia zobowiązań

Ø       Kradzież przedmiotów o istotnej wartości, niepołączona z konfrontacją

4.      Poważne  naruszenia zasad:

Ø       Częste nie wracanie na noc do domu pomimo zakazu rodziców (wiek poniżej 13 lat)

Ø       Co najmniej dwukrotne nocne ucieczki z domu podczas mieszkania                        z rodzicami lub opiekunami

Ø       Wagarowania (zaczynające się w wieku poniżej 13 lat).

DSM rozróżnia początek zaburzenia w okresie dzieciństwa (w wieku poniżej 10 lat)                 i w wieku dojrzewania (powyżej 10 lat) oraz trzy poziomy nasilenia: łagodny, umiarkowany, ciężki.

Istnieje mniej poważny rodzaj zaburzenia związanego z zachowaniami typu acting out,

zwany ZABURZENIEM OPOZYCYJNO-BUNTOWNICZYM.

Zaburzenie to pod wieloma względami przypomina zaburzenie zachowanie.

Jednak różnica polega na tym, że zaburzenie zachowania powiązane jest z poważnym łamaniem podstawowych praw, natomiast zaburzenie opozycyjno-buntownicze obejmuje wzory zachowań negatywistycznych, wrogich i buntowniczych.

Zachowania te trwają co najmniej 6 miesięcy.

Dzieci z zaburzeniem opozycyjno-buntowniczym nie posuwają się do nagminnych aktów agresji fizycznej, niszczenia mienia, kradzieży lub oszustwa. Osoba, która cierpi na zaburzenie opozycyjno-buntownicze nigdy nie posuwa się do złamania prawa.

Jednak te dwa zaburzenia czasami następują po sobie. Wiele dzieci objawiających zachowania opozycyjno-buntownicze stopniowo rozwija w sobie zaburzenie zachowania       w okresie dorastania. Obydwa zaburzenia kojarzą się z problemami w zrozumieniu                       i rozwiązywaniu problemów międzyludzkich (Matthys, Cuperus, van Engeland, 1999). Ponadto jeden, jak i drugi typ zaburzenia wiąże się  z wysokim ryzykiem antyspołecznego zachowania w okresie dorosłości (Langbehn, Cadoret, Yates, Troughton, Stewart, 1998)[2].

DIAGNOZA

Dzieci spełniające kryteria diagnostyczne zaburzenia opozycyjno-buntowniczego (oppositional defiant disorder – ODD) charakteryzuje postawa negatywistyczna, wrogość, wybujały temperament i bunt wobec osób reprezentujących władzę przez przynajmniej sześć miesięcy.

Postawienie diagnozy wymaga dowodów wskazujących, że u danej osoby występuje pewien wzór zachowania (trwający 6 miesięcy), w czasie którego pojawiają się cztery                               z następujących zachowań:

ü       Często traci panowanie nad sobą,

ü       Często kłóci się z dorosłymi,

ü       Często łamie ustalone zasady lub odmawia stosowania się do wymagań dorosłych,

ü       Często umyślnie irytuje ludzi,

ü       Często oskarża innych o popełnienia błędów lub niewłaściwe zachowanie,

ü       Często jest drażliwy lub łatwo irytują go inni,

ü       Często jest rozgniewany lub urażony często jest złośliwy i mściwy.

Główna cechą zaburzenia opozycyjno-buntowniczego jest „opozycja”, przeciwstawianie się.

PRZYCZYNY

Przyczyny zaburzenia opozycyjno-buntowniczego są podobne do przyczyn zaburzenia zachowania.

Dzieci wykazujące zaburzenia opozycyjno-buntownicze również pochodzą z rodzin niestabilnych, ich rodzice stosują surowe, niespójne kary i rzadko angażują się w ich zajęcia (Frick, Christian, Wooton, 1999). 

Dzieci te wykazują spadek wskaźników aktywności serotoniny (von Goozen, Matthys, Cohen-Kettenis, Westenberg, von Engeland, 1999)[3].

LECZENIE

Mimo wielu poszukiwań nie wykazano efektywności leczenia farmakologicznego zaburzeń zachowania. Badania kontrolowane wskazują na brak korzystnych efektów indywidualnej psychoterapii zorientowanej psychodynamicznie oraz  na niekorzystny wpływ psychoterapii grupowej.

Przegląd badań nad wynikami leczenia zaburzeń zachowania potwierdza celowość                       i skuteczność stosowania leczenia zintegrowanego uwzględniającego rodzinę i dostosowanie do sytuacji. Korzyści zintegrowanego leczenia obejmującego terapię rodziny, systemową interwencję w środowisku szkolnym, opiekę indywidualną z dostosowanymi do potrzeb pacjenta metodami[4].

TERAPIA

Teoria behawioralna wyjaśnia, że zachowania antyspołeczne powstają i utrzymują się jako rezultat wzmacniania i braku umiejętności na skutek nieprawidłowych relacji między dziećmi i rodzicami. Zachowania te występują, gdy dziecko nie obserwuje u rodziców zachowań prospołecznych, gdy stale spotyka się z rozkazami lub ciężkimi karami, gdy rodzice reagują na przejawy zachowania antyspołecznego zainteresowaniem o charakterze negatywnym          i pozytywnym zarazem i nie stawiają wymagań w sposób konsekwentny[5].

Terapia koncentruje się na zmianie interakcji między rodzicami a dzieckiem, na wzmocnieniu zachowań prospołecznych.

Jej celem bezpośrednim jest poprawa umiejętności wychowawczych rodziców.

Można zastosować metodę nagrody bądź kary, prowadzić wymianę pozytywnych  wzmocnień,  zawrzeć obustronny (rodzice – dzieci) kontrakt.

Zadaniem rodziców jest sprawowanie nadzoru nad zachowaniem dziecka zarówno w domu jak i w szkole.

Terapeuta utrzymuje stały kontakt z rodzicami celem konsultacji bieżących efektów ich pracy.

Teoria poznawcza uznaje braki i zaburzenia w zakresie procesów poznawczych.

Nieumiejętność  tworzenia alternatywnych rozwiązań interpersonalnych, sposobów osiągania celów, na przykład nawiązywania przyjaźni, przewidywania konsekwencji własnych zachowań, przypisywanie perspektyw innych ludzi jako własne.

Celem terapii jest poznanie i nauczenie się reflekcyjnego, rozważnego podejścia                         do frustrujących sytuacji oraz uzyskanie umiejętności rozwiązywania konfliktów międzyludzkich.

Trening rozwiązywania problemów ma na celu wyrównanie deficytów i zniekształceń poznawczych w podejściu do sytuacji interpersonalnych.

W tej terapii można zastosować  na przykład: modelowanie i ćwiczenie przez odgrywanie ról społecznych, interpersonalnych.

Terapeuta modeluje sposób reagowania w sytuacjach będących dla dziecka problemem poprzez zademonstrowanie pojedynczej wypowiedzi lub ich sekwencji.

Pokazuje jak sam rozwiązuje problemy społeczne. Poszukuje alternatywnych możliwości rozwiązania problemów. Uczy dziecko jak wstrzymać złość i zachować się inaczej, jak radzić sobie z własnymi emocjami i innych ludzi. Udziela wskazówek odpowiedniego zachowania oraz informacji zwrotnej, udziela pochwał, aby wzmocnić nowe zachowania.

Stopniowo wprowadza wykorzystywanie tych umiejętności w rzeczywistych sytuacjach.

5