OIOM-_Proces.doc

Rozpoznanie

pielęgniarskie 

Cel opieki   

              Działania pielęgniarskie

1.Niedrożność dróg oddechowych, powodująca opadanie żuchwy, zapadanie się języka oraz ograniczone samooczyszczenie dróg oddechowych.

1.Zapewnienie drożności dróg oddechowych.

·         kontrola jamy ustnej i jej czyszczenie: usunięcie protez, ewentualnie obcych ciał za pomocą ssaka lub palca, czy też szpatułki owiniętej gazą,

·         toaleta dróg oddechowych, której częstość dostosowuje się indywidualnie do każdego pacjenta,

·         stosowanie fizykoterapii ( drenaż ułożeniowy, oklepywanie -odsysanie-rozprężanie), w celu usuwania wydzieliny z drzewa oskrzelowego i zapobieganie powstawaniu niedodmy płuc,

·         pozycja boczna podparta lub na wznak z odgiętą głową do tyłu i założeniem rurki ustno- gardłowej,

·         w celu uniknięcia zachłyśnięcia wymiocinami jedyną pewną metodą dającą całkowite odizolowanie drzewa oskrzelowego i przewodu pokarmowego, a także możliwość dość dokładnego oczyszczania przez cewnik drzewa oskrzelowego oraz podawania do oddychania mieszaniny oddechowej o dowolnej zawartości tlenu, jest założenie rurki dotchawiczej (intubacyjnej) uszczelnionej mankietem z powietrzem,

·         poprawa utlenowania krwi przez podłączenie na zlecenie lekarza tlenu.  

2. Niewydolność oddechowa i krążenia oraz zaburzenia termoregulacji.

1. Wczesne rozpoznanie niewydolności oddechowej, krążenia i zaburzeń termoregulacji.

·         podłączenie chorego do kardiomonitora i stałe monitorowanie czynności pracy serca, raz dziennie wykonanie EKG,

·         co godzinę pomiar parametrów- ciśnienia tętniczego krwi, tętna i oddechów oraz dwa razy dziennie pomiar temperatury ciała,

·         ocena zmian głębokości śpiączki, np. wg. skali Glasgow- ważne są zmiany występujące w przeciągu godzin,

·         ocena ocieplenia skóry dystalnych części ciała, np. palców stóp lub rąk, która dostarcza cennych danych o obwodowym przepływie krwi i stanie funkcjonalnym oporowych naczyń krwionośnych,

·         kontrola zmian zabarwienia  (zasinienie, zaróżowienie) warg, płatków usznych, ocena wypełnienia żył szyjnych,

·         założenie wkłucia dożylnego i podawanie płynów zgodnie ze zleceniami,

·         założenie cewnika do pęcherza moczowego i kontrola godzinowa diurezy- prowadzenie bilansu płynów,

·         na zlecenie lekarza pobranie krwi na oznaczenie równowagi kwasowo- zasadowej oraz stały pomiar wysycenia krwi tętniczej tlenem za pomocą pulsoksymetru,

·         podawanie leków według ustalonych zleceń,

·         prowadzenie dokumentacji chorego.

3. Zaburzenia w odżywianiu i nawadnianiu doustnym w wyniku zniesienia odruchu połykania.

1.Zapewnienie ilościowe i jakościowe wody, składników odżywczych i witamin.

1. Odżywianie przez zgłębnik żołądkowy:

·         założenie zgłębnika do żołądka wg. przyjętych na oddziale procedur,

·         każdorazowo przed karmieniem kontrola umiejscowienia zgłębnika metodą osłuchową,

·         podaż pokarmu co 4 h w ilości 300-400 ml, jak najszybciej po dostarczeniu z kuchni,

·         po zakończeniu karmienia przepłukanie zgłębnika wodą w celu zapobieżenia wysychaniu bądź rozkładaniu się w nim pokarmu i zamknięcie korkiem.

2. Nawadnianie przez podawanie płynów drogą dożylną:

·         podawanie płynów zgodnie z ustalonym zapotrzebowaniem-podaje się ok. 2-2,5l/dobę, np.0,9% NaCl, płyn Ringera lub 5% Glukozę,

·         obserwacja miejsca wkłucia pod kątem obrzęku, zmian zabarwienia skóry, nacieku,

·         wymiana wkłucia co 3 dni,

·         przestrzeganie maksymalnego przepływu przez wkłucie dożylne.

4. Brak możliwości samopielęgnacji.

1.Zapewnienie choremu czystości skóry i śluzówek.

·         utrzymanie skóry i śluzówek

            w czystości: toaleta ciała 2 razy

            dziennie i w razie potrzeby-

           natłuszczanie    skóry linomagiem lub  

            oliwką, pielęgnacja jamy ustnej  

            boraksem z gliceryną, oczyszczanie  

            nosa,

·         zmiana bielizny pościelowej i osobistej chorego codziennie lub w zależności od potrzeby,

·         przemywanie oczu wodą destylowaną lub przegotowaną, a u chorych z niedomkniętymi powiekami zakłada się (co 2h) na powieki mokry gazik,

·         raz w tygodniu kontrola okulistyczna i zakładanie maści do oczu wg. zleceń lekarza.

5. Brak aktywności ruchowej spowodowany długotrwałym unieruchomieniem.

1. Uniknięcie lub zmniejszenie ryzyka wystąpienia powikłań unieruchomienia,

tj. odparzenia, odleżyny, choroba zakrzepowo- zatorowa.

1.Zapobieganie odparzeniom:

·         utrzymanie w czystości i suchości skóry oraz oddzielenie powierzchni stykających się.

2. Zapobieganie odleżynom:

·         ocena ryzyka odleżyn wg. przyjętych na oddziale skali,

·         zmiana pozycji co 2 godziny,

·         pacjent po resuscytacji powinien być ułożony na możliwie miękkim materacu, jednak na podłożu na tyle twardym, by umożliwiło ono prowadzenie masażu zewnętrznego w razie zaistnienia ponownego NZK,

·         zastosowanie udogodnień: podpórki na nogę, ochraniacze na stopy, kliny pod plecy,

·         ocena stanu skóry przy każdej zmianie pozycji ciała,

·         kontrola poziomu białka i wartości morfologicznych krwi,

·         stosowanie środków zapewniających elastyczność skóry: puder płynny, Sudokrem, maść nagietkowa, oliwka i inne.

3.Zapobieganie chorobie zakrzepowo-zatorowej:

·         masaż kończyn dolnych,

·         uniesienie kończyn powyżej podłoża,

·         codziennie pomiar obwodu kończyn powyżej kostki,

·         u chorych z żylakami- założenia na kończyny opasek elastycznych.

4. Zapobieganie zakażeniom dróg moczowych:

·         okresowa kontrola zalegania moczu przez ocenę wielkości pęcherza moczowego,

·         obserwacja moczu( barwy, zapachu, przejrzystości),

·         pobieranie moczu do badania ogólnego i bakteriologicznego zgodnie ze zleceniem.

6. Zaburzenia w kontakcie werbalnym i pozawerbalnym.

1.Nawiązanie i utrzymanie kontaktu z chorym.

·         obserwacja i ocena stanu świadomości pacjenta,

·         mówienie do nieprzytomnego pacjenta, uprzedzanie go spokojnym głosem o zamiarze wykonania nieprzyjemnego zabiegu,( np. odsysania drzewa oskrzelowego,itp.),

·         unikanie rozmów o pacjencie w jego obecności,

·         nawiązanie z chorym kontaktu pozawerbalnego- trzymanie za rękę, głaskanie, nauczenie rodziny kontaktu z chorym,

·         z chwilą ustąpienia śpiączki i odzyskania przez chorego przytomności ogromne znaczenie dla niego ma jak najszybsze nawiązanie z nim kontaktu psychicznego,

·         w momencie gdy chory otworzy oczy, zacznie się rozglądać wokół, będzie próbować poruszać kończynami, należy natychmiast podjąć próbę porozumienia się z nim tłumacząc, że może odpowiadać jedynie kiwając głową na „tak” lub „nie”,

·         należy wytłumaczyć choremu, że stan jego zdrowia wymaga, by jakiś czas leżał jeszcze spokojnie, że pracująca wokół niego aparatura służy jedynie do kontroli pracy serca i że zostanie usunięta tak szybko, jak to będzie możliwe,

·         należy zapoznać pacjenta z zakresem ruchów, które może wykonywać.