...................................... ................................., dnia............
imię, nazwisko/nazwa
......................................
adres
NIP.................................
...........................................
oznaczenie organu
Na podstawie art. ........... § .... w związku z art. ........ ustawy z dnia ..................................................r., - Ordynacja podatkowa (Dz. U. Nr .........., poz. .........z późn. zm.), zwracam się z wnioskiem o wydanie mi zaświadczenia o niezaleganiu w podatkach lub stwierdzające stan zaległości podatnika: ........................................................................................., NIP.............................................
podpis
madzialena.85