Załącznik do rozporządzenia Ministra Gospodarki i Pracy
z dnia 16 września 2004 r. ( Dz. U. nr 227 poz. 2298 )
pieczątka pracodawcy
Protokół Nr.
r.
ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy
1. Poszkodowany pracownik jest zatrudniony:
nazwa lub imię i nazwisko pracodawcy
adres siedziby pracodawcy
NIP 1) REGON 1) PESEL
numer dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość pracodawcy
kod PKD
2. Zespół powypadkowy w składzie:
a)
b)
( imię i nazwisko ) ( funkcja )
Dokonał w dniach …........................................................................... ustaleń dotyczących okoliczności i przyczyn
wypadku przy pracy, jakiemu uległ a w dniu....................................... o godzinie ….................................
PANI …...............................................................................................................................................................
...
dankatamiola