KWESTIONARIUSZ OSOBOWY
1. Imię (imiona) i nazwisko ..................................
2. Imiona rodziców ...........................................
3. Data urodzenia ............................................
4. Obywatelstwo ..............................................
5. Numer ewidencji (PESEL) ...................................
6. Numer identyfikacji podatkowej (NIP) ......................
7. Miejsce zamieszkania ......................................
...........................................................
(dokładny adres)
Adres do korespondencji ...................................
8. Wykształcenie .............................................
(nazwa szkoły i rok jej ukończenia)
(zawód, specjalność, stopień, tytuł zawodowy - naukowy)
9. Wykształcenie uzupełniające ...............................
(kurs, studia podyplomowe, data ukończenia lub rozpoczęcia
nauki w przypadku jej trwania)
10. Przebieg dotychczasowego zatrudnienia: ....................
(wskazać okresy zatrudnienia u kolejnych pracodawców oraz
zajmowane stanowiska pracy)
11. Dodatkowe uprawnienia, umiejętności, zainteresowania
(np. stopień znajomości języków obcych, prawo jazdy,
obsługa komputera)
12. Stan rodzinny .............................................
(imiona i nazwiska oraz daty urodzenia dzieci)
13. Powszechny obowiązek obrony:
a) stosunek do powszechnego obowiązku obrony ..............
b) stopień wojskowy .......................................
numer specjalności wojskowej ...........................
c) przynależność ewidencyjna do WKU .......................
........................................................
d) numer książeczki wojskowej .............................
e) przydział mobilizacyjny do sił zbrojnych RP ............
14. Osoba, którą należy zawiadomić w razie wypadku: ...........
(imię i nazwisko, adres, telefon)
15. Oświadczam, że dane zawarte w pkt 1, 2, 3 i 5 są zgodne
z dowodem osobistym seria ............... nr ..............
wydanym przez .............................................
w .........................................................
albo innym dowodem tożsamości .............................
......................................
......................... ............................
(miejscowość i data) (podpis osoby składającej
kwestionariusz)
epartnerzy