B
ól krzyża jest jedną z częstych przyczyn cierpienia pacjentów i przez to zasługuje na dokładną diagnozę. Koszt obsługi tych pacjentów z dekady na dekadę rośnie, np. w Stanach Zjednoczonych w 1983 wynosił 20 bilionów $', a w 1991 50 bilonów $2.
BADANIA OBRAZOWE
Badania obrazowe często uznawane za konieczne w diagnostyce kręgosłupa są drogie, a nie stanowią pomocy w różnicowaniu i mogą nawet wpływać na pomyłki. Biorąc pod uwagę badania Jacksona i współ.3, wyniki tomografii komputerowej w przypadku bólu krzyża są w 15,5% fałszywie pozytywne, a fałszywie negatywne w 40%, natomiast wyniki rezonansu magnetycznego odpowiednio 13,2% i 35,7%. Inne badania donoszą o widocznych przepuklinach dyskowych w 28%- -85%4'5'6'7 w populacji bez bólu pleców. Badania obrazowe zwykle potwierdzają to, co już wiemy po badaniu klinicznym. Powinniśmy jednak pamiętać, że pewna grupa zaburzeń potrzebuje bezwarunkowo podjęcia badań obrazowych, laboratoryjnych, konsultacji innych specjalistów, ale o ich wykonaniu podejmujemy decyzję dopiero po badaniu klinicznym. Szczególnie jeśli obecne są tak zwane „dzwonki alarmowe", które wskazują na poważne patologie niemechaniczne.
Diagnozę więc powinniśmy stawiać na podstawie badania klinicznego zawierającego wywiad i badanie funkcjonalne. Nasza diagnoza powinna stanowić dokładny opis uszkodzenia. Błędem jest podawanie diagnozy jako zespołu lędźwiowego czy rwa kulszowa. Obie diagnozy są niczym innym jak tylko opisem lokalizacji bólu, w pierwszym przypadku ból multi- segmentalny, w drugim ból w nodze, lecz nie wiemy czy segmentalny czy multiseg- mentalny (poniżej więcej).
Podstawowe pytanie: skąd pochodzi ból? która struktura jest zaburzona? Badający musi dotrzeć do przyczyny dolegliwości np.: wtórna tylno-boczna przepuklina dysku (twarda) z uciskiem na korzeń L5, z ubytkami czuciowymi. Taka precyzyjna diagnoza daje podstawy do podjęcia decyzji o sposobie leczenia.
Symptomy (z wywiadu) i objawy (z badania funkcjonalnego) są ściśle związane z obecnym uszkodzeniem, dlatego badający powinien rozpoznać w badaniu nierozerwalne prawdopodobieństwa, które są sekwencją symptomów i/lub objawów należących do obrazów klinicznych określonych patologii i w taki sposób będą odnajdywane w typowej sekwencji należącej do tego zaburzenia.
Zawsze pierwsze pytanie terapeuty badającego pacjenta z bólem krzyża powinno brzmieć, czy mamy do czynienia z przepukliną dyskową (80% przypadków)
czy inną patologią (20%)8.
Pacjent jest źródłem informacji: podaje aktualne symptomy, natomiast zadaniem badającego jest interpretować te informacje w oparciu o wiedzę anatomiczną i funkcjonalną.
Dr Cyriax koncepcję dyskowo-opono- wą9 opublikował w 1945, potwierdzając klinicznie jej słuszność. Zainspirowany doniesieniami Mixter'a i Barr'a mówiącymi o bólu korzeniowym spowodowanym uciskiem przepukliny dyskowej tylno-bocz- nej na korzeń10, zwrócił swoją uwagę na oponę twardą, a ból w plecach skojarzył z uciskiem na nią przez tylno-centralną przepuklinę dyskową. Dr Cyriax znieczulał oponę twardą, co powodowało zanikanie bolu, potwierdzając słuszność teorii. Naukowo zostało to potwierdzone w badaniach, które będą przytoczone poniżej.
WYWIAD
Wywiad jest pierwszym najważniejszym elementem do osiągnięcia diagnozy, a jak mówił dr Cyriax: „każdy pacjent zawiera prawdę". Jest to doskonałe narzędzie do zebrania informacji o symptomach, niestety wielu terapeutów zapomina, jak wielką pomoc stanowi. Pacjent jest źródłem informacji: podaje aktualne symptomy, natomiast zadaniem badającego jest interpretować te informacje w oparciu o wiedzę anatomiczną i funkcjonalną. Wywiad wymaga spokoju, cierpliwości i koncentracji, terapeuta musi zdobyć maksymalnie szczegółowe informacje. Zadaniem badającego jest zadawanie odpowiednich pytań, prowadzących do „użytecznych" odpowiedzi. Niektóre informacje są osiągalne tylko przez wywiad, np. czy materiał dyskowy jest stabilny czy niestabilny, czy tylno-boczna przepuklina dysku jest pierwotna czy wtórna (więcej poniżej). Ponadto wywiad daje nam możliwość skorelowania wiadomości pacjenta z prawdopodobieństwem wystąpienia tych symptomów. Zasadę nierozerwalnego prawdopodobieństwa zawiera się w jednym zdaniu dr Cyriax'a, który mówił ,,że wszystkie dyski są takie same, wszystkie pozostałe schorzenia są inne".
Wywiad skonstruowany jest z trzech sekcji.
Sekcja 1 (Co? Gdzie? Jak? Kiedy?)
Co pacjenta do nas sprowadza? Jakie
symptomy?
Do dyspozycji mamy ból i pareste- zje. Pacjenci na ogół zgłaszają się z bólem, koncentrują się na nim, a parestezje, choć świadczą o poważniejszych przyczynach, nie są dla nich ważne, więc często musimy o nie dodatkowo zapytać.
Gdzie są zlokalizowane?
Pacjent określa sam, gdzie odczuwa ból, dokładnie opisując miejsce, gdzie ból jest zlokalizowany - jak daleko od kręgosłupa. Wielkość promieniowania związana jest z siłą bodźca sprawczego, czyli w tym przypadku wielkość ucisku. Jeśli ból jest w plecach - to gdzie w plecach, jeśli w nodze - to gdzie w nodze, jeśli w udzie - to gdzie w udzie, jeśli w stopie - to gdzie w stopie, jeśli w palcach - to które palce.
Ból (krzyża) w plecach
Jeśli ból zlokalizowany jest w plecach, to ważne jest, by zwrócić uwagę, gdzie dokładnie. Lokalizacja wysoko-lędźwiowa może wskazywać na pozadyskowe dolegliwości pochodzące z wysokich segmentów odcinka lędźwiowego lub niskich segmentów piersiowego, co jest dla nas ,.dzwonkiem alarmowym".
Przyczyna dyskowo-oponowa zazwyczaj będzie odpowiedzialna za ból w okolicy nisko-lędźwiowej, okolicy pośladka, czyli mamy wtedy do czynienia z bólem multisegmentalnym. Wiemy, że opona twarda wrażliwa jest na zapalenie" i na ucisk". Opona twarda unerwiona jest na jednym poziomie z 8 segmentów13, co wyjaśnia multisegmentalne promieniowanie bólu.
Ból (korzeniowy) w nodze
to ból promieniujący segmentalnie spowodowany uciskiem na osłonkę oponową korzenia14. Ból zlokalizowany w okolicy krocza w segmencie S4 jest „dzwonkiem alarmowym" wskazującym na niebezpieczeństwo lub już obecne uszkodzenie więzadła podłużnego tylniego, co jest przeciwwskazaniem do manipulacji i trakcji.
Jak doszło do pojawienia się dolegliwości
Czynnik sprawczy - często pomijany przez pacjenta, dla nas jednak istotny punkt na drodze do diagnozy. Ból spowodowany przyczyną mechaniczną pojawi się w wyniku ruchu, przyjętej lub utrzymywanej pozycji, np. podnoszenie ciężkie- 20 przedmiotu, pochylenie się nad wanna, siedzenie, stanie. Jeśli natomiast ból pojawił się bez mechanicznego czynnika sprawczego, to jest to dla nas kolejny „dzwonek alarmowy" wskazujący na przyczynę niemechaniczną.
Gdzie ból był na początku, ma ogrom- rve znaczenie diagnostyczne. Interesuje nas, czy ból od samego początku był w nodze - co może wskazywać na pierwotną przepuklinę tylnio-boczną, która w odróżnieniu od wtórnej, gdzie pierwszym bólem odczuwanym przez pacjenta jest ból pleców (multisegmentalny), a później wtórnie doszło do bólu w nodze, ma gorszą prognozę terapeutyczną. Nagle czy powoli? Jeśli ból pojawił nagle, bezpośrednio po ruchu, wskazuje to na twarda przeouklinę dyskową bedacą wskazaniem do n-,3-';pulacji, natomiast ból pojawiający stopniowo, powołi w trakcte wvfcorrvwane" czynności.
długiego zgięcia wskazuje na przepuklinę miękką, której leczenie to trakcja.
Od kiedy, jak długo utrzymują się dolegliwości, czy pacjent odczuwa poprawę, czy obecnie jest bez zmian, czy może mamy do czynienia z pogorszeniem? Te pytania związane są ze zjawiskiem sa- moleczenia bólu. Wiemy, że ostry dyskowy ból pleców mija samoistnie pomiędzy 2-6 tygodniem15'16'17, natomiast ból korzeniowy pochodzenia dyskowego powinien minąć między 6-12 miesiącem. Tak więc pogorszenie się bólu korzeniowego po 6 miesiącach od jego pojawienia stanowi podstawę do ponownego badania i zweryfikowania diagnozy.
Sekcje 1 kończą pytanie o prestezje, które mogą być zlokalizowane multiseg- mentalnie. Wskazuje to na ucisk na rdzeń kręgowy („dzwonek alarmowy"), a segmentalnie - co kieruje na podejrzenia na parenchymę korzenia, uciśniętą, np. przez dużą przepuklinę tylno-boczną.
Sekcja 2 (Prowokacja - Redukcja)
W wywiadzie przeprowadzamy różnicowanie w zakresie dolegliwości mechanicznych, czyli co prowokuje, a co redukuje dolegliwości, innymi słowy: czy ból jest stały czy zmienny.
Jeśli ból pojawia się w czasie obciążenia w zgięciu, a w wyproście - w odciążeniu zmniejsza się, to możemy przypuszczać, że jest to przyczyna mechaniczna. Wiemy, że materiał dyskowy podlega przemieszczaniu w wyniku asymetrycznego obciążenia. W kifozie jądro miażdży- ste przemieszcza się do tyłu, a w lordo- zie do przodu18,19'20, w pierwszych 3 min. zgięcia jądro przemieszcza się o 0,6 mm/ /min.21'22'23. W zgięciu zwiększa się też ciśnienie śróddyskowe24, co niekorzystnie wpływa na rozkład sił działających na materiał dyskowy25'26.
Tak więc pozycje zgięciowe wywołujące ból są interpretowane jako mechaniczne pochodzące z konfliktu przemieszczającego się materiału dyskowego z oponą lub osłonką oponową korzenia. Jeśli pacjent jednak nie potrafi znaleźć pozycji, które zmieniają jego dolegliwości, oznacza to, że mamy ból stały, który jest „dzwonkiem alarmowym".
Ból może pojawiać się również w czasie kaszlu, kichania, parcia. Są to czynniki zwiększające ciśnienie śródoponowe. W przypadku konfliktu dyskowo-oponowego w tym momencie może pojawić się ból w pośladku (multisegmentalny), jednak kiedy pojawia się ból w nodze prognoza repozycji jest niekorzystna, ale przede wszystkim jest to „dzwonek alarmowy" wskazujący na pozadyskowe przyczyny bólu, m.in. zapalenie stawu krzyżowo-biodrowego, czy nowotwór łagodny, np. nerwiakowłókniak.
Sekcja 3 (Uzupełnienie)
To wszystkie uzupełniające pytania, które szczegółowo określą diagnozę.
Wiek i płeć pacjenta może mieć znaczenie, ponieważ ból krzyża u pacjenta w 15 r.ż. może być spowodowany dokonującym się kręgozmykiem, u młodego mężczyzny w wieku 19-31 przyczyną może być ZZSK, u pacjenta powyżej 60 r.ż. możemy podejrzewać problemy związane ze stenozą kanału lub zachyłka bocznego. Tak zwany „wiek dyskowy" to 35-55 r.ż.27
Częstotliwość i ilość ataków daje odpowiedź na pytanie o stabilność materiału dyskowego, powinno to być skorelowane z wykonywanym zawodem. Jeśli pacjent wykonuje ciężką fizyczną pracę, a zgłasza jeden atak na rok, daje nam to informacje o dużej stabilności dysku. Odwrotnie będzie u pacjenta wykonującego lekką pracę, podającego dużą ilość ataków i w takim przypadku redukcja przepukliny będzie tylko częściowym rozwiązaniem, drugą częścią leczenia będzie stabilizacja.
Pytanie o wcześniejsze leczenie jest ważnym elementem diagnostycznym dającym odpowiedź o przyczyny, np. braku poprawy. Może leczenie było dobre, ale diagnoza nieprawidłowa. Na przykład wielomiesięczne nieskuteczne leczenie bólu w nodze (korzeniowego, segmentalnego), gdzie przyczyną nie jest konflikt dyskowo-korzeniowy, lecz inna przyczyna dająca ból w nodze, np. zapalenie stawu biodrowego. Takie nieskuteczne leczenie jest podstawą do weryfikacji wcześniej postawionej diagnozy.
Leki, które pacjent przyjmuje, mogą również stanowić ograniczenie w późniejszym leczeniu np. antykoagulanty, będące bezwzględnym przeciwwskazaniem do manipulacji.
BADANIE FUNKCJONALNE
Badanie funkcjonalne prowadzimy m.in. w celu potwierdzenia informacji pochodzących z wywiadu. Jeśli pacjent podaje w wywiadzie ból w czasie zgięcia, to spodziewam się, że czasie badania uda nam się ten sam ból wywołać w zgięciu.
Badanie możemy podzielić na badanie kręgosłupa, stawu krzyżowo-biodrowego i biodra.
Wszystkie testy można zobaczyć na stronie www.cyriax.pl
Oglądanie
Badanie rozpoczynamy już od momentu wejścia pacjenta do gabinetu. Zwracamy uwagę, jak pacjent wchodzi, jak siada, jaki siedzi, jakie sprawia wrażenie. Później szczegółowo oglądamy jego kręgosłup w pozycji strzałkowej, zwracając uwagę na lordozę, np. jeśli jest pogłębiona, a pacjent stoi pochylony, to może przyczyną tego ustawienia jest biodro. W pozycji czołowej zwracamy szczególnie uwagę na ustawienie barków względem miednicy. Przesunięcie barków w bok może być ustawieniem przeciwbólowym, dewiacją świadczącą o wielkości przepukliny. Jeśli próbujemy skorygować ustawienie, a ból się zwiększa, świadczy to o związku dewiacji z aktualnymi dolegliwościami.
Badanie kręgosłupa
Wykorzystujemy tutaj ruchy aktywne, dające możliwość zbadania kręgosłupa w obciążeniu.
W czasie wykonywania tych testów oceniamy ból i ograniczenia. Do różnicowania używamy dwóch obrazów pełnego i częściowego wzorca stawowego. Pełny oznacza symetryczne ograniczenie obu zgięć bocznych, wyprost ograniczony, zgięcie najbardziej komfortowe. Taki obraz wskazuje na patologie, które zajmują cały segment ruchowy, np. ZZSK, zwyrodnienie. Częściowy wzorzec, to każda ima kombinacja bólu i ograniczenia poza pełnym wzorcem stawowym. Przepuklina dyskowa po tym badaniu będzie dawała obraz częściowego wzorca stawowego.
Tak więc pacjent wykonuje:
• wyprost,
• zgięcie boczne w lewo,
• zgięcie boczne w prawo,
■ zgięcie,
• zgięcie + zgięcie karku (zgięcie karku wydłuża kanał kręgowy o 3 cm28,
co zwiększa prowokację oponową29).
Badanie stawu krzyżowo-biodrowego
Do tego celu wykorzystujemy test dystrakcyjny Cyriax'a, który do dziś pozostał najbardziej czułym testem przy zapaleniu stawu KB30.
Badanie stawu biodrowego
Trzy bierne testy stawowe, w których oceniamy ból, ograniczenie i czucie końcowe.
Wykonujemy zgięcie, rotację zewnętrzną i wewnętrzną w 90° zgięcia.
Jeśli pacjent podaje w wywiadzie ból w czasie zgięcia, to spodziewamy się, że w czasie badania uda nam się ten
sam ból wywołać
w zgięciu.
PIERWSZE RÓŻ...
maciejkor