Prewencja i rehabilitacja nr 4 2006.pdf

ISSN 1731-8971

PREWENCJA

i REHABILITACJA

kwartalnik Zakładu Ubezpieczeń Społecznych

nr 4 ( 14 )

2006

PREWENCJA

i REHABILITACJA

Spis treści

1 Postępowanie diagnostyczno-lecznicze w zespołach bólowych kręgosłupa

— Marek Krasuski

7 Dolegliwości bólowe kręgosłupa – przyczyny i zapobieganie

— Beata Świątkowska

10 Realizacja programu rehabilitacji leczniczej w schorzeniach psychosomatycznych

w ramach prewencji rentowej ZUS

— Alicja Barwicka

16 Kontrola zasadności wydanych orzeczeń o czasowej niezdolności do pracy z równoczesnym

orzekaniem o potrzebie rehabilitacji leczniczej

— Hipolit Piętka

Postępowanie diagnostyczno-lecznicze

w zespołach bólowych kręgosłupa

Bóle kręgosłupa to zespół objawów o różnych przyczynach i nasileniu, często towarzyszący wielu

chorobom, dlatego tak ważne jest szybkie rozpoznanie ich charakteru. Aby mieć pewność, że choroba

została właściwie rozpoznana i przyspieszyć terapię, lekarz powinien posłużyć się odpowiednio opra-

cowanymi algorytmami postępowania.

Szczególnie ważną sprawą w leczeniu zespołów

bólowych kręgosłupa jest rozpoznanie zmienionej pa-

tologicznie struktury i umiejętne naprawianie jej funkcji.

Właściwe rozpoznanie i leczenie choroby mogą uła-

twić odpowiednio opracowane algorytmy postępowa-

nia. Algorytm to sposób wykonania szeregu czynności

w określonym porządku w celu rozwiązania danego

zagadnienia. Algorytm może być przeznaczony do

rozwiązywania całej grupy problemów należących do

określonej klasy. Próbą rozwiązania problemu zespołu

bólowego kręgosłupa jest zaproponowany przeze

mnie algorytm diagnostyczno-leczniczy. [5] (Ryc. 1).

Rycina 1

Algorytm ® diagnostyczno-leczniczy w zespołach bólowych kręgosłupa

DIAGNOSTYKA

Przyczyny kręgosłupowe

Przyczyny pozakręgosłupowe

Leczenie specjalistyczne

– dyskopatie

– zmiany zwyrodnieniowe

– zmiany w stawach międzykręgowych

– zmiany struktury kostnej prowadzące

do zniekształceń i złamań (osteoporoza)

– wady rozwojowe kręgosłupa

– późne zmiany pourazowe

– niestabilność

– wtórna ciasnota kanału

– bóle czynnościowe (psychogenne)

– zmiany zapalne w obrębie kręgosłupa

– procesy rozrostowe w obrębie kręgosłupa

– procesy rozrostowe struktur nerwowych

Leczenie operacyjne

lub/i farmakologiczne

lub/i radioterapia

bez zaburzeń neurologicznych

z zaburzeniami neurologicznymi

Leczenie zachowawcze

– farmakoterapia

– pozycje przeciwbólowe

– izykoterapia

– kinezyterapia

– terapia manualna

– zaopatrzenie ortopedyczne

– psychoterapia

Leczenie operacyjne

– odbarczenie struktur nerwowych

– stabilizacja kręgosłupa

POPRAWA

– walka z nadwagą

– leczenie chorób towarzyszących

BRAK POPRAWY

Edukacja w zakresie:

– ergonomii pracy i wypoczynku

– zasad bhp

– technik samopomocy w walce z bólem nawrotowym kręgosłupa

KINEZYTERAPIA

PREWENCJA I REHABILITACJA 4/2006

W pierwszej kolejności, na podstawie dokładnej

oceny dokonanej po zebraniu wywiadu lekarskiego,

pełnym badaniu klinicznym (ortopedycznym i neu-

rologicznym), analizie badań dodatkowych, ewen-

tualnych konsultacjach pomocniczych u innych spe-

cjalistów, staramy się postawić właściwą diagnozę

i rozpocząć zespołowe leczenie.

Do najistotniejszych badań dodatkowych należy

zaliczyć: rtg przeglądowe (ewentualne czynnościo-

we) kręgosłupa, badania krwi (morfologia, OB, po-

ziom fosfatazy alkalicznej, CRP, stężenie glukozy,

elektrolitów, kwasu moczowego w surowicy, TSH),

badanie ogólne moczu. Może okazać się konieczne

wykonanie niektórych badań serologicznych, oceny

poziomu markerów itp. (ASO, RF, odczyn Waalera-

-Rose'a, IgM, IgG, IgE, PSA i in.). Badaniami uzupeł-

niającymi są: USG jamy brzusznej, ekg, USG serca,

USG naczyń kończyn, rtg klatki piersiowej, rtg stawów

biodrowych, rtg stawów kolanowych, rtg pięt, rtg bar-

ków, USG barków i inne.

Pod pojęciem przeglądowego badania radio-

logicznego kręgosłupa, rozumie się radiogramy

wykonane w projekcjach: bocznej, tylno-przedniej

i skośnych. W odcinku szyjnym występują dwie pro-

jekcje skośne, jedna celowana na stawy międzykrę-

gowe, druga na stawy unkowertebralne (Luschki).

Oczywiste jest, że wszystkie dodatkowe badania,

zwłaszcza obrazowe, zlecamy po dokładnej analizie

klinicznej, chcąc udokumentować bądź potwierdzić

rozpoznawaną patologię klinicznie.

Pierwszym pytaniem, na które lekarz musi sobie

odpowiedzieć, jest to, czy obraz kliniczny i wywiad

chorobowy wskazują, że podawane dolegliwości

i stan chorego mają związek z patologią kręgosłu-

pa, czy też objawy związane są z rozwojem innych

chorób.

W przypadku jakichkolwiek wątpliwości pacjen-

ta należy skierować do specjalisty, który powinien

zadecydować o dalszej diagnostyce i właściwym

leczeniu. W pierwszym etapie diagnostyki różnico-

wej należy zwrócić uwagę na fakt, że do najczęściej

występujących chorób, których objawy traktowane

bywają jako wynik schorzenia kręgosłupa w odcinku

szyjnym, należy zaliczyć:

— zespoły bolesnego barku na tle zwyrodnienio-

wym i przeciążeniowym,

— pourazowe zmiany w obrębie stawu bar-

kowego,

— choroby centralnego układu nerwowego,

— zespół cieśni nadgarstka,

— choroby laryngologiczne,

— nadciśnienie tętnicze (zwłaszcza wcześniej

nierozpoznane),

— choroby tarczycy,

— dysfunkcje kręgosłupa wynikające z wad wzro-

ku i słuchu,

— choroby układu oddechowego.

Do schorzeń imitujących dysfunkcje i choroby

kręgosłupa w odcinku lędźwiowym należy zaliczyć:

— zmiany zwyrodnieniowe stawów biodrowych,

— złamania szyjki kości udowej,

— inne zmiany pourazowe w części bliższej kości

udowej (lub/i kości biodrowej), inne choroby stawów

biodrowych,

— choroby zapalne i nowotworowe dróg rodnych,

— infekcje, zwłaszcza dróg rodnych lub mo-

czowych,

— inne choroby, w tym nowotworowe dróg mo-

czowych i nerek (!),

— zmiany zapalno-zwyrodnieniowe stawów krzy-

żowo-biodrowych,

— choroby naczyń kończyn dolnych,

— choroby zwyrodnieniowe stawów kolanowych,

— ostrogi kości piętowych.

Zespoły bólowe karku, krzyża i pleców mogą być

też objawem początkowym chorób reumatycznych,

a zwłaszcza zesztywniającego zapalenia stawów

kręgowych czy reumatoidalnego zapalenia stawów.

Kolejnym etapem diagnostyki chorych z obja-

wami „kręgosłupowymi” jest sprecyzowanie rozpo-

znania klinicznego, by można było podjąć właściwe

postępowanie lecznicze. Zwykle na tym etapie

leczenia chory może wymagać wykonania dodatko-

wych badań diagnostycznych.

Badaniem uzupełniającym kręgosłupa jest CT

lub NMR kręgosłupa. Badanie CT wykonujemy

zwykle w sytuacji, gdy chcemy dokładnie ocenić

struktury kostne, szerokość kanału kręgowego,

wzajemne stosunki anatomiczne pomiędzy kręga-

mi. Badanie takie wykonywane jest techniką 2D,

a w szczególnych przypadkach wzbogacić je można

rekonstrukcją przestrzenną (3D). Kiedy jednak zale-

ży nam na ocenie struktur kanału kręgowego i wza-

jemnych stosunkach anatomicznych struktur kanału

a układem kostnym, więzadłowym i tarczami miedzy-

trzonowymi, wykonujemy badanie NMR. Badania CT

i NMR w szczególnych przypadkach wzbogacić moż-

na technikami kontrastującymi. Diagnostykę uzupeł-

niamy scyntygrafią układu kostnego, emg mięś-

ni przykręgosłupowych, emg mięśni niedowład-

nych, badaniem przepływów tętnic kręgowych

(czynnościowe). W przypadku chęci udokumento-

wania ewentualnych zmian uciskowych na tętnice

kręgowe przez struktury kręgosłupa, badaniem

z wyboru jest NMR tętnic dogłowowych. Mankament

oceny dokonanej na podstawie NMR tętnic kręgo-

wych stanowi fakt, że badanie to jest statyczne (do

ucisku na tętnice kręgowe często dochodzi w trakcie

ruchów, zwłaszcza skrętnych, głową).

Bóle kręgosłupa są zespołem objawów o różnej

przyczynie. W rozpoznaniu różnicowym tych dole-

gliwości należy mieć na uwadze:

— zmiany chorobowe w obrębie dysku między-

kręgowego (dyskopatie),

— zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa,

— zmiany przeciążeniowo-zwyrodnieniowe w ob-

rębie stawów międzykręgowych, objawy „zablokowa-

nia” tych stawów,

PREWENCJA I REHABILITACJA 4/2006

— zmiany struktury kostnej prowadzące naj-

częściej do zniekształceń i złamań kręgów (osteo-

poroza),

— zespoły bólowe na tle wad rozwojowych krę-

gosłupa,

— zmiany pourazowe,

— różne procesy chorobowe struktur kostnych

(stany zapalne swoiste i nieswoiste, procesy rozro-

stowe i in.),

— zmiany chorobowe układu nerwowego (cho-

roby neurologiczne o różnej etiologii, procesy roz-

rostowe),

— zespoły bólowe czynnościowe, psychogenne.

Bardzo istotne jest szybkie rozpoznanie zmian

zapalnych, rozrostowych w obrębie kręgosłupa,

czy struktur nerwowych, gdyż wymagają one spe-

cyficznego i ukierunkowanego leczenia. Do chorób

nowotworowych dających zmiany przerzutowe do

kręgosłupa (a zdarza się, że nie są leczone do czasu

diagnostyki zespołu bólowego kręgosłupa) należy

zaliczyć:

— nowotwory nerek,

— nowotwory dróg rodnych,

— nowotwory prostaty,

— szpiczaka mnogiego,

— nowotwory sutka.

Bóle kręgosłupa towarzyszą wielu chorobom,

których przyczyny łatwo można poznać i wytłuma-

czyć pojawiające się objawy oraz ich konsekwencje,

ale są też objawem chorób, w których czynnik wy-

wołujący nie jest dokładnie rozpoznany, natomiast

najczęściej domyślamy się, że chodzi o niewydol-

ność kręgosłupa.

Bóle kręgosłupa u większości chorych są spo-

wodowane jego czynnościowymi zaburzeniami,

zwłaszcza gdy kręgosłup poddawany jest szczegól-

nym obciążeniom statycznym i dynamicznym.

Bóle kręgosłupa mogą mieć podłoże nerwicowe.

Przyczyny tych dolegliwości są bardzo niespecy-

ficzne. Nie stwierdza się podłoża organicznego

dolegliwości lub zmiany w obrębie kręgosłupa są

niewspółmiernie małe w stosunku do demonstrowa-

nego przez chorego stanu. Różnego rodzaju prze-

życia, niekorzystne sytuacje środowiska zewnętrz-

nego mogą być przyczyną zaburzeń normalnego

funkcjonowania.

Podstawową przyczyną nerwicy jest lęk, okreś-

lany jako stan bardzo silnego napięcia emocjonal-

nego, któremu towarzyszy poczucie zagrożenia

z jednoczesną bezradnością, niepokojem i bez-

silnością. Lęk to stan zagrożenia, w którym nie

uświadamiamy sobie jego źródła (to różni lęk od

strachu, w którym znane jest źródło niepokoju).

Jest wiele teorii powstawania nerwic. Popularna

jest teoria psychoanalityczna, mówiąca, że źró-

dłem objawów nerwicowych są stłumione kon-

flikty wewnątrzpsychiczne. Inną teorię wypraco-

wała psychologia humanistyczna. Polega ona na

tłumaczeniu nerwic jako zaburzeń świadomości

w wyniku niewłaściwego ukształtowania obrazu

własnej osoby. Ostatnio popularną propozycją

wyjaśnienia przyczyn zaburzeń nerwicowych jest

teoria systemowa, traktująca te zaburzenia jako

wynik nieprawidłowości funkcjonowania syste-

mów, w których żyją jednostki (najistotniejszy jest

system rodzinny).

Obraz kliniczny dolegliwości bólowych kręgosłu-

pa na tle nerwicowym jest bardzo złożony i trudny

w interpretacji. W zależności od postaci nerwicy do-

minują różne objawy.

W postaci hipochondrycznej zespołów bólów

kręgosłupa dominuje poszukiwanie przez chorego

poważnych objawów choroby. Pacjent stara się udo-

wodnić lekarzowi nieprawidłowości w badaniach,

zwłaszcza dodatkowych. Czasami przyczyniają się

do tej sytuacji opisy badań komputerowych czy re-

zonansu magnetycznego kręgosłupa. Opisywane

przez radiologów wielopoziomowe „dehydratacje

krążków”, „wielopoziomowe przepukliny”, upewniają

chorego o jego ciężkim stanie i „nakręcają” dalsze

objawy choroby. Zwykle jest tu dysonans pomiędzy

bogatym badaniem podmiotowym a niewielkimi ob-

jawami w badaniu przedmiotowym.

Inny obraz kliniczny dominuje w nerwicy kon-

wersyjnej. W obrazie klinicznym dominują poważne

zaburzenia ruchu (dysocjacyjne zaburzenia ruchu),

przy braku organicznych podstaw takiego stanu.

Chory może demonstrować poważne ograniczenia

ruchomości kręgosłupa, kończyn dolnych, a nawet

głęboki niedowład czy porażenie kończyny. Poważ-

ne dysfunkcje ruchowe chory wiąże z urazami bądź

poważnymi problemami życiowymi. W badaniu

przedmiotowym chory demonstruje zwykle olbrzy-

mie dysfunkcje, niewspółmierne do ewentualnych

zaburzeń mogących wystąpić na danym poziomie

segmentu kręgosłupa, np. porażenie ruchowe całej

kończyny dolnej, przy podkreślaniu dolegliwości

ze strony dolnego odcinka lędźwiowo-krzyżowego

kręgosłupa. W badaniu przedmiotowym widoczne

są sprzeczności, a więc chory demonstruje trwające

długo porażenie kończyny, obiektywnie zaś stwier-

dza się prawidłowe napięcie mięśni, obecność odru-

chów, nie ma zaników mięśniowych.

Trzeba jednak pokreślić, że chorzy z objawami

nerwicy wymagają bardzo dokładnego badania

klinicznego, z oceną ortopedyczną, neurologiczną,

wspomaganą badaniem internistycznym i gineko-

logicznym czy urologicznym. W przypadkach tych

niezwykle istotna jest konsultacja psychologa na

etapie diagnostyki, a nierzadko konsultacja psy-

chiatryczna. Rozpoznanie nerwicowego charakteru

dolegliwości bólowych kręgosłupa wymaga z kolei

złożonego procesu leczenia. Leczeniem podsta-

wowym powinna być psychoterapia, połączona

z odpowiednio dobraną dla chorego formą kine-

zyterapii.

Bardzo istotną sprawą w zespołach bólowych

kręgosłupa jest umiejętna ocena stanu neurolo-

PREWENCJA I REHABILITACJA 4/2006

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: