WYKŁAD Z UZALEŻNIEŃ (wersja szersza - obowiązuje część wytłuszczona)
Zaburzenia psychiczne wywołane substancjami psychoaktywnymi wg ICD-10
I. Ze względu na rodzaj stosowanego środka wyróżnia zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane stosowaniem:
- alkoholu
- opioidów
- kanabinoli
- leków uspokajających i nasennych
- kokainy
- innych substancji stymulujących, w tym kofeiny
- substancji halucynogennych
- (paleniem) tytoniu
- lotnych rozpuszczalników
- innych substancji psychoaktywnych
Do opisu stanów klinicznych - głównych postaci zaburzeń, które mogą być wywołane substancjami psychoaktywnymi stosowane są następujące kategorie:
- ostre zatrucie (m. in. z majaczeniem, z zaburzeniami spostrzegania, ze śpiączką)
- stosowanie szkodliwe
- zespół uzależnienia
- zespół abstynencyjny
- zespół abstynencyjny z majaczeniem
- zaburzenia psychotyczne
- zespół amnestyczny
- rezydualne i późno ujawniające się zaburzenia psychotyczne
- inne zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania
- zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania nieokreślone
Ostre objawy zaburzeń psychicznych wywołanych substancjami psychoaktywnymi mogą być skutkiem:
• okazjonalnego przyjęcia substancji dla zaspokojenia ciekawości, dla przyjemności lub naśladując zachowania grupy osób, z którą jednostka czuje się związana,
• jatrogennego uzależnienia od leku przepisywanego złagodzenia celu złagodzenia bólu lub
jako środka nasennego, bez którego po pewnym czasie efektywne funkcjonowanie staje się niemożliwe; sytuacja taka prowadzi do konieczności zdobywania danego środka różnymi sposobami,
• zaawansowanych stadiów uzależnienia od określonej substancji
• nasilenia objawów współistniejących innych zaburzeń psychicznych
Zaburzenia wywołane stosowaniem substancji psychoaktywnych należy brać pod uwagę zwłaszcza wówczas, gdy różnicowane objawy:
- pojawiają się nagle
- występują po raz pierwszy
- są stwierdzane u osób starszych
- współistnieją z innymi objawami choroby somatycznej
- towarzyszą potwierdzonemu przyjmowaniu substancji psychoaktywnych
- występują zaburzenia w odbiorze bodźców ze środowiska (zwłaszcza omamy inne niż słuchowe)
oraz gdy w obrazie psychopatologicznym dominują:
- zaburzenia świadomości
- zaburzenia pamięci
- zaburzenia koncentracji uwagi
- trudności w wykonaniu prostych operacji matematycznych
- trudności w myśleniu abstrakcyjnym
- apraksja (utrata zdolności wykonywania jakiejś wyuczonej czynności z zachowaną sprawnością narządów wykonawczych).
Stosowanie substancji psychoaktywnych może wywoływać również szereg innych objawów chorobowych, z powodu, których pacjent może się zgłosić do lekarza. Należą do nich powikłania:
• somatyczne, takie jak: ropne zakażenie skóry, posocznica, zapalenie wsierdzia, wirusowe zapalenia wątroby, zakażenie HIV
• psychiczne, takie jak: lęk, nastrój depresyjny, tendencje samobójcze, agresywne impulsy i zachowania.
Strategia postępowania z pacjentem z zaburzeniami, będącymi wynikiem stosowania substancji psychoaktywnych
Zalecana jest postawa zmierzająca do udzielenia psychicznego wsparcia, w połączeniu z uwrażliwieniem na specyficzne cechy omawianych pacjentów:
- w tej grupie znajduje się, bowiem stosunkowo wiele osób, które mogą ukrywać pewne informacje, podawać nieprawdziwe dane, wyolbrzymiać lub symulować pewne dolegliwości, czy też próbować kradzieży środków potrzebnych do stosowania narkotyków (w szczególności recept, igieł, strzykawek itp.).
- do tej grupy chorych dość często należą osoby ze środowisk patologicznych lub przestępczych.
Niezbędne jest wstrzymanie się od osądów moralnych.
Traktowanie zachowań pacjenta jako przejawów jego patologii, której nie jest on w stanie w chwili badania kontrolować.
Mając ograniczone zaufanie do wiarygodności wszystkich informacji uzyskanych od badanego, należy wykorzystać wiadomości pochodzące z innych źródeł (rodzina, znajomi, współuczestniczący w imprezie, osoby, które doprowadziły pacjenta do lekarza (personel karetki, policja itp.]).
Dane o przyjętych środkach i ich ilości należy sprecyzować na podstawie wyników badania toksykologicznego krwi lub moczu.
Przypadki zatrucia należy leczyć na oddziałach toksykologii lub intensywnej terapii.
Detoksykację należy przeprowadzać na specjalistycznych oddziałach detoksykacyjnych.
Zgodnie z ustawą o ochronie zdrowia psychicznego z 1994 roku (psychiatryczną) osoby z zaburzeniami psychicznymi mogą być leczone psychiatrycznie wbrew woli w sytuacjach bezpośredniego zagrożenia własnego życia albo życia bądź zdrowia innych osób.
Ustawa z 1997 roku o zapobieganiu narkomanii przewiduje możliwość zawieszenia kary za przestępstwa związane ze stosowaniem środków odurzających w przypadku zobowiązania się do podjęcia leczenia.
Leczenie długoterminowe zaburzeń psychicznych wywołanych substancjami psychoaktywanymi prowadzone jest w specjalistycznych ośrodkach ambulatoryjnych i stacjonarnych.
Teorie rozwoju choroby alkoholowej
W świetle dostępnych danych choroba alkoholowa uwarunkowana jest w znacznym stopniu biologicznie.
- jeśli jedno z rodziców jest alkoholikiem - ryzyko choroby u dzieci wynosi 20%,
- jeśli oboje rodzice są alkoholikami - ryzyko u dzieci wynosi 20-50%,
- u synów i braci alkoholików - ryzyko wynosi 50%,
- ryzyko u bliźniaków: monozygotycznych - 54%, u dizygotycznych - 28%,
- jeśli ojciec jest alkoholikiem i należy do środowiska przestępczego, ryzyko wystąpienia choroby u syna wynosi 90%.
Zwolennicy teorii predyspozycji genetycznych do alkoholizmu opierają się na:
- danych potwierdzających rodzinne występowanie alkoholizmu,
- na wynikach badań obejmujących adoptowane dzieci,
- wynikach badań EEG,
- odmiennych reakcjach hormonalnych (ACTH, TRH/TSH) u alkoholików
- zaburzeniach temperamentu stwierdzanych u dzieci alkoholików.=
Wydaje się, że pozostałe teorie wskazują zwłaszcza na czynniki sprzyjające ujawnieniu się choroby, na którą dana osoba jest genetycznie podatna.
Teorie psychoanalityczne wskazują na występowanie wśród alkoholików cech osobowości zależnej oraz cech tzw. charakteru oralnego, przejawiającego się w postaci nadmiernego optymizmu lub pesymizmu, narcyzmu, skłonności do zazdrości oraz postaw roszczeniowych, domagania się zainteresowania ze strony innych osób itp.
W myśl teorii socjologicznych dla wystąpienia choroby alkoholowej istotne znaczenia ma:
(1) przyzwolenie społeczne na użycie alkoholu w sytuacjach frustracji i wyobcowania,
(2) sposób picia uzależniony od przynależności osoby pijącej do danej grupy społecznej.
Fazy rozwoju choroby alkoholowej
• zawężenie sposobu picia w celu jak najłatwiejszego osiągnięcia stanu upojenia alkoholowego (ekonomizacja picia)
• wyraźne szukanie okazji do picia • wzrastająca tolerancja na alkohol
• powtarzające się objawy abstynencyjne
• unikanie objawów abstynencyjnych przez kontynuację picia
• wznawianie picia pomimo trwającego okresu abstynencji
Podejrzenie choroby alkoholowej powinny wzbudzać takie nieprawidłowości w wynikach badań laboratoryjnych, jak:
- niedokrwistość,
- zwiększona aktywność enzymów wątrobowych,
- hipoproteinemia.
Kontakt z pacjentem z problemem alkoholowym
1. Traktowanie pacjenta pijanego jako chorego. Z pacjentem w stanie zatrucia alkoholem lub z zaburzeniami będącymi konsekwencją stosowania alkoholu należy postępować jak z człowiekiem chorym i konsekwentnie rozumieć jego zachowania jako objawy zaburzeń psychicznych. Wśród pacjentów w stanie zatrucia alkoholem (upicia) powszechne są takie objawy jak: odmawianie współpracy z lekarzem,.agresywne zachowanie, uporczywe powtarzanie tych samych destrukcyjnych wzorców zachowania oraz zmniejszony samokrytycyzm. Wielu badających reaguje na te objawy, wyrażając negatywny stosunek emocjonalny wobec chorych, np. osądzając moralnie chorego, potępiając go lub traktując objawy choroby alkoholowej jak konsekwencję słabej woli pacjenta bądź nawet jego głupoty. Taka postawa utrudnia lub uniemożliwia nawiązanie z chorym kontaktu.
2. Przyjęcie wyrozumiałej, nieoceniającej postawy. Optymalne warunki diagnostyczno-terapeutyczne zapewnia wyrozumiała, nieoceniająca postawa lekarza oraz respektowanie faktu, że trudności chorych w nawiązaniu współpracy z personelem medycznym wynikają z natury omawianych zaburzeń.
3. Unikanie demonstracji siły. Wskazane jest unikanie zachowań, które mogą być odebrane przez badanego jako demonstracja siły i budzić w nim poczucie zagrożenia. Terapeuta powinien być elastyczny w postępowaniu, modyfikować swoje zachowanie w zależności od sytuacji; nie należy traktować poważnie obraźliwych zachowań chorego.
4. Sceptycyzm wobec obiektywizmu informacji podawanych przez chorego. Należy pamiętać, że zaprzeczanie jest częstym mechanizmem obronnym u omawianych chorych. Z tych względów postępowanie badającego lekarza powinien charakteryzować pewien stopień nieufności i podejrzliwości. Alkoholicy w rozmowach nagminnie pomniejszają ilości konsumowanego alkoholu, jak też bagatelizują szkodliwość jego działania.
5. W razie potrzeby uzyskiwanie informacji z innych źródeł. Kontakt z tymi chorymi jest zwykle utrudniony, a czasami dokładne zebranie wywiadu jest wręcz niemożliwe ze względu na poziom dezorganizacji ich funkcjonowania psychicznego albo negatywne nastawienie do badania. W takich sytuacjach należy wykorzystać inne źródła informacji.
Uzależnienie od alkoholu (zespól uzależnienia).
Dezadaptacyjny sposób picia napojów alkoholowych prowadzący do klinicznie znacznych zakłóceń lub cierpienia, przejawiający się, co najmniej trzema cechami występującymi przez okres, co najmniej 12 miesięcy:
• rozwój tolerancji na alkohol - potrzeba znacznego zwiększenia konsumpcji alkoholu w celu uzyskania stanu upojenia albo pożądanego efektu lub znaczne zmniejszanie się odczuwanych efektów po spożyciu takiej samej ilości alkoholu,
• występuje zespól abstynencyjny po zaprzestaniu picia bądź też napoje alkoholowe przyjmowane są w celu złagodzenia lub uniknięcia dolegliwości wynikających z zespołu abstynencyjnego,
• konsumpcja alkoholu jest większa lub dłuższa od zamierzonej,
• niepowodzenie prób ograniczenia picia,
• koncentracja życia wokół pozyskiwania i używania alkoholu,
• wykorzystywanie licznych okazji do picia, co powoduje zaburzenia efektywności w pracy, domu i szkole, prowadzi do zaniedbania obowiązków rodzicielskich itp.,
• kontynuacja nałogu pomimo świadomości szkodliwości tego zjawiska.
W przypadku występowania tolerancji i objawów abstynencyjnych rozpoznaje się zależność Fizjologiczną, a jeśli obserwuje się pozostałe objawy, stwierdza się uzależnienie bez zależności fizjologicznej.
Nadużywanie alkoholu (używanie szkodliwe) [pijaństwo]
Dezadaptacyjny sposób picia napojów alkoholowych prowadzący do klinicznie znacznych zakłóceń lub cierpienia, przejawiający się, co najmniej jedną z cech występujący najmniej przez 12 miesięcy:
• powtarzające się nadużywanie alkoholu, prowadzące do zaniedbywania obowiązków zawodowych, szkolnych lub rodzinnych
• powtarzające się picie w sytuacjach potencjalnie groźnych dla życia (podczas prowadzenia samochodów, sprzętu ciężkiego i maszyn)
• powtarzające się problemy prawne związane z alkoholem
• stałe picie pomimo uporczywych lub powtarzających się problemów społecznych lub interpersonalnych, spowodowanych lub zaostrzanych przez efekty przyjmowania alkoholu (np. kłótnie rodzinne, udział w bójkach).
Warto zaznaczyć, że poza omawianymi klasyfikacjami wyróżnia się jeszcze:
- „przyjmowanie ryzykowne", czyli spożywanie substancji w sposób, który może spowodować szkody zdrowotne lub z nadmierną częstością (systematyczne spożywanie ponad 3-4 standardowych porcji alkoholu (10 g) przez mężczyzn lub 1-2 porcji przez kobiety albo częstsze niż 3-4 razy na miesiąc upijanie się).
W tym podziale szkodliwe picie rozpoznaje się dopiero wtedy, gdy stwierdza się konkretne szkody somatyczne lub psychiczne związane z alkoholem (Habrat 2000).
Zatrucie alkoholowe (ostre zatrucie) [upojenie alkoholowe]
- spożywanie alkoholu w wywiadzie
- dezadaptacyjne zachowania lub zmiany psychiczne (np. niewłaściwe zachowania seksualne lub agresywne, niestabilność nastroju, zakłócona zdolność oceny, zaburzenia społecznego lub zawodowego funkcjonowania), które występują w trakcie spożywania alkoholu bądź krótko po nim,
- jeden lub więcej z następujących objawów: bełkotliwa mowa, zaburzenia koordynacji ruchowej, chwiejny chód, oczopląs, zaburzenia uwagi lub pamięci, osłupienie lub śpiączka.
Obraz kliniczny upojenia alkoholowego pozostaje w prostej zależności od zawartości alkoholu w organizmie
0,5 promila - wzmocnione samopoczucie, utrata zahamowań
1,0 promil - niewyraźna mowa, chwiejny chód
2.0 promile -euforia, zaburzenia koordynacji ruchów
3,0 promile - zamroczenie
4,0 promile - stupor
5,0 promili - śpiączka (coma)
6,0 promili - porażenie oddychania i śmierć
Orientacyjnie można przyjąć, że po spożyciu 150 ml 40% whisky/wódki przez dorosłą osobę ważącą 70 kg stężenie alkoholu po godzinie osiąga 1,0 promil.
W ICD-10 wyróżniono zatrucie (upicie) patologiczne [upojenie patologiczne], które występuje natychmiast po spożyciu tak małej ilości alkoholu, która u większości osób nie powoduje upicia, a przejawia się nagłą agresją i często gwałtownym zachowaniem, nietypowym dla danej osoby.
Zespół odstawienia (alkoholowy zespół abstynencyjny)
- zaprzestanie lub ograniczenie długotrwałego picia alkoholu w większych ilościach,
- dwa lub więcej z następujących objawów rozwijających się w okresie od kilku godzin do kilku dni o nasileniu mającym znaczenie kliniczne i zakłócającym funkcjonowanie jednostki: nadmierna aktywność układu autonomicznego (np. pocenie się lub tętno ponad 100/min),drżenie rąk, bezsenność, nudności lub wymioty, przemijające omamy lub iluzje wzrokowe, dotykowe lub słuchowe, pobudzenie psychomotoryczne, lęk, napady drgawkowe (typy grand mal)
Majaczenie alkoholowe (zespół abstynencyjny z majaczeniem) [delirium tremens]
1. Zaburzenia świadomości (tj. zmniejszona zdolność spostrzegania otoczenia) ze zmniejszoną zdolnością do skupiania, utrzymywania i podzielności uwagi.
2. Zmiana funkcjonowania procesów psychicznych (takich jak zaburzenia pamięci, dezorientacja, zaburzenia mowy) lub rozwinięcie się zaburzeń spostrzegania, które nie mogą być lepiej wyjaśnione przez występujące wcześniej, utrwalone lub rozwijające się otępienie.
3. Zaburzenia rozwijają się w krótkim czasie (zwykle kilka godzin lub dni) i mają tendencję do zmian nasilenia w ciągu dnia.
4. Na podstawie historii choroby, badania somatycznego lub badań : laboratoryjnych można sądzić, że zaburzenia są bezpośrednią konsekwencją intoksykacji alkoholowej.
Uporczywe otępienie wywołane alkoholem (otępienie)
Liczne poznawcze deficyty, które obejmują zaburzenia pamięci (upośledzona zdolności uczenia się nowych informacji oraz przypominania znanych) oraz jeden lub więcej z takich objawów, jak: afazja (zaburzenia mowy), apraksja (upośledzona zdolność wykonywania czynności motorycznych pomimo sprawności narządów motorycznych), agnozja (zaburzenia w rozpoznawaniu znanych obiektów pomimo sprawnych narządów zmysłów), zaburzenia funkcji wykonawczych (tj. planowania, organizowania, dzielenia na części, abstrahowania). Zasadniczą cechą tej jednostki chorobowej jest występowanie otępienia utrzymującego się po przerwaniu długotrwałego picia alkoholu, a inne przyczyny otępienia zostały wykluczone. Jednocześnie mogą występować dodatkowe powikłania uzależnienia od alkoholu, np. neuropatia obwodowa czy marskość wątroby. Nie zdołano do tej pory ustalić, czy przyczyną tej postaci otępienia jest bezpośredni wpływ alkoholu na OUN, czy choroba jest pośrednią konsekwencją picia alkoholu, które wiąże się z niewłaściwym odżywianiem, urazami czaszki i chorobami wątroby
Uporczywy zespół amnestyczny (zespół amnestyczny)
Rozwijające się zaburzenia pamięci, wyrażające się upośledzoną zdolnością uczenia się nowych informacji oraz przypominaniu znanych wcześniej, który prowadzi do znacznego obniżenia wcześniejszego poziomu funkcjonowania. Obejmuje on dwa tradycyjnie wyróżniane zespoły Wernickego i Korsakowa
Alkoholowy zespół amnestyczny (Korsakowa)
Rzadki przewlekły zespól występujący niekiedy w przebiegu alkoholizmu. Rozwija się w przypadku, gdy alkohol przez lata zaspokajał znaczną część potrzeb energetycznych organizmu, w powiązaniu z chronicznym niedoborem tiaminy. Charakteryzuje się zaburzeniami pamięci (niepamięć wsteczna i następcza). Luki pamięciowe wypełniają konfabulacje (zmyślone wypowiedzi). Pacjent jest zdezorientowany; ma obwodowe neuropatie. Zespól amnestyczny współistnieje często z zespołem otępiennym (otępieniem alkoholowym).
Encefalopatia Wernickego
Jest to rzadko występujący ostry zespół objawów wywołany niedoborem tiaminy. Charakteryzuje się niezbornością ruchów gałek ocznych, a ściślej: oczopląsem, porażeniem mięśni gałek ocznych i brakiem koordynacji ruchowej (ataksja) oraz zamąceniem świadomości. Wśród innych objawów mogą wystąpić: spowolnienie i ospałość, obojętność, konfabulacje, średniego stopnia otępienie, bezsenność, niepokój i lęk przed ciemnością. Czasami stwierdza się obwodowe neuropatie. Po właściwym leczeniu większość objawów ustępuje, chociaż ataksja, oczopląs i neuropatie obwodowe mogą trwać przez dłuższy okres. W 84°1, dochodzi do rozwoju psychozy (zespół amnestyczny Korsakowa). Z powodu współ wy stepowania i nakładania się objawów często używa się wspólnej nazwy zespół Wernickego i Korsakowa.
Zaburzenia psychotyczne wywołane alkoholem
Wyraźne omamy lub urojenia, wobec których chory nie zachowuje krytycyzmu. Wyróżnia się postać rozpoczynającą się w trakcie intoksykacji i w czasie zespołu abstynencyjnego lub wkrótce po nim.
W tej kategorii mieszczą się tradycyjnie opisywane i często spotykanie zespoły objawów: halucynoza alkoholowa, przewlekła halucynoza alkoholowa oraz paranoja alkoholowa.
Halucynoza alkoholowa Objawy:
- wyraziste, uporczywe halucynacje, zwykle słuchowe, u osoby uzależnionej od alkoholu
występujące po przerwaniu lub ograniczeniu picia (zazwyczaj chory słyszy negatywne wypowiedzi dotyczące jego osoby),
- brak objawów majaczenia, drżenia mięśni lub pobudzenia układu wegetatywnego
pigularze