dermatologia-wyklad8.pdf

(242 KB) Pobierz
(Microsoft Word - wyk\263ad dermatologia nr 8 - poprawiony.doc)
DERMATOLOGIA – WYKŁAD nr 8 – 13.12.2007r.
Dr n.med. Anna LisŚwięty
Plan wykładu: Metody fizykoterapeutyczne w dermatologii
1.
Podstawy kriochirurgii w chorobach skóry
2.
Laseroterapia w dermatologii
3.
Terapia fotodynamiczna w dermatologii
1.
Podstawy kriochirurgii w chorobach skóry
Krioterapia = kriochirurgia
•
pojęcia stosowane zwykle zamiennie
•
niektórzy jednak uwaŜają, Ŝe moŜna by te pojęcia rozdzielić
•
kriochirurgia – działanie prowadzące do uszkodzenia tkanki, zastępuje metodę chirurgiczną. Stosujemy, gdy
chcemy usunąć jakieś zmiany chorobowe ze skóry. Reakcja tkanki: martwica.
•
Krioterapia – zabieg prowadzący raczej do niewielkiego uszkodzenia tkanki, bez powodowania martwicy skóry;
reakcja tkanki: odczyn zapalny
•
metoda terapeutyczna polegająca na miejscowym zamraŜaniu tkanki przy pomocy specjalnej aparatury
Czynniki chłodnicze – kriogeny
•
Chlorodifluorometan: –40,8 ºC
•
Chlorek dimetylu i propanu: 24 do 42 ºC
•
Zestalony dwutlenek węgla 78,9 ºC „pasta śniegowa”, bez stosowania aparatury
•
Podtlenek azotu 88 ºC
•
Ciekły azot 195,6 ºC – najczęściej stosowany
Ciekły azot
•
Kriogen z wyboru, najczęściej stosowany
•
Pozwala osiągnąć najniŜszą temperaturę mroŜenia
•
Szerokie spektrum temperatury (jeśli chcemy bez uszkodzenia – to krótko)
•
Najbardziej uniwersalny, skuteczny w leczeniu nowotworów
Pozostałe kriogenny znajdują zastosowanie w leczeniu zmian łagodnych, nienowotworowych lub przedrakowych
Mechanizmy kriodestrukcji
•
przejście wody komórkowej i pozakomórkowej ze stanu ciekłego w stały => powstają kryształy lodu we
wnętrzu komórki, co jest przyczyną uszkodzenia organelli: mitochondriów, lizosomów, ER. Środowisko
hipertoniczne wnętrza komórki prowadzi do przechodzenia fizjologicznych składników np. hemoglobina w
erytrocytach poza błonę komórkową; szybkie przemieszczanie elektrolitów moŜe być przyczyną zmiany
białek enzymów, zahamowania syntezy DNA => uszkodzenie komórki, śmierć
Staza naczyniowa
•
ZamroŜenie powoduje początkowe zwęŜenie a następnie rozszerzenie naczyń krwionośnych
•
Wzrost przepuszczalności kapilar, powoduje powstanie skrzepów, pękanie ściany naczyń doprowadza do
zahamowania cyrkulacji krwi w zamroŜonym obszarze co prowadzi do niedotlenienia i obumierania tkanek
poddanych niskiej temp
•
Im wyŜszy jest stopień hipotermii i szybszy spadek temperatury w zamroŜonej tkance, tym większy jest
efekt letalny komórek
•
Liczba przeŜywających komórek po krioterapii jest równieŜ mniejsza przy wolniejszym wzroście temperatury
•
Powolne rozmraŜanie zwiększa moŜliwość destrukcji tkanek w skutek rekrystalizacji (reklistalizacji?)
wewnątrzkomórkowej – agregacji małych kryształków lodu w większe bryły
•
metoda kriochirurgii podobnie jak chirurgia klasyczna wymaga objęcia zabiegiem odpowiedniego widocznego
makroskopowo marginesu zdrowej tkanki
Metody kriochirurgii
•
Zanim jeszcze wprowadzono specjalną aparaturę, stosowano ciekły azot (specjalne pojemniki) – przy
pomocy aplikatorów
•
ZamroŜenie przy pomocy tamponów (deep steak)
•
Metody natrysków
o
Open spray method (osłony w kształcie walca)
o
Closed spray method (osłony tworzące zamknięte komory)
o
Metoda kontaktowa – krioaplikatory zamknięte (końcówki o róŜnej średnicy)
1
276919155.004.png 276919155.005.png 276919155.006.png 276919155.007.png
☺ Wskazania do kriochirurgii w dermatologii
•
Zmiany nowotworowe
o
Stany przedrakowe i łagodne rozrosty (Keratosis senilis)
o
Raki skóry (nabłoniak obecnie uŜywamy terminu rak podstawnokomórkowy)
o
Mięsaki Kaposiego (liczne guzki – ograniczone moŜliwości zabiegu chirurgicznego, dlatego
kriochirurgia)
•
Zmiany nienowotworowe
o
Wirusowe (mięczak zakaźny, brodawki)
o
Naczyniowe (naczyniaki zwłaszcza u dzieci, w większości przypadków ustępują)
o
Barwnikowe (przebarwienia, melanocyty bardzo wraŜliwe na niską temperaturę)
o
Inne
☺ Stany przedrakowe i łagodne rozrosty – wskazanie do krioterapii:
•
Rogowacenie słoneczne
•
Leukoplakia
•
Brodawki łojotokowe
•
Rogowiak kolczystokomórkowy (róŜnicowanie z rakiem kolczystokomórkowym)
•
Gruczolaki potowe
•
Gruczolaki łojowe
•
Włókniaki
☺ Carcinoma basocellulare – wskazania do krioterapii:
•
Ogniska o wyraźnych granicach
o
Odmiana powierzchowna (z wyraźnym wałem na obwodzie)
o
Guzkowa (rzadziej występuje)
o
Wrzodziejąca
•
Zmiany mnogie, które mogą być leczone jednoczasowo (często zespoły wrodzone)
•
Guzy o średnicy do 2 cm (maksymalny wymiar zmiany)
Przeciwwskazania względne:
•
Średnica powyŜej 2 cm
•
Nawroty po innych metodach leczenia (wtedy metodą z wyboru będzie chirurgia)
•
Ogniska połoŜone w miejscach o wysokim ryzyku nawrotu, zwłaszcza w fałdzie nosowowargowym, przednim
skrawku małŜowiny usznej i okolicy zamałŜowinowa
•
Guzy na kończynie dolnej – szczególnie stopie i goleni (ludzie starsi z zaburzeniami troficznymi, z Ŝylakami;
krioterapia prowadzi do powstania owrzodzenia – będzie problem z zagojeniem u tej grupy pacjentów)
•
Nowotwory naciekające chrząstkę lub okostną
•
Nabłoniaki twardzinopodobne – rodzaj raków podstawnokomórkowych; wygląd jak ogniska twardziny, nie ma
wyraźnych granic, brak wału, duŜe ryzyko wznowy (nie wiemy jaki margines zastosować)
☺ Inne raki skóry – wskazania:
•
Choroba Bowen (rak in situ)
•
Erytroplazja Queyrata – znamiona Ŝołędzi; brak warunków do leczenia metodą chirurgiczną
•
Carcinoma spinocellulare – małe ogniska do średnicy 1 cm
Technika zabiegu przy raku skóry
•
RóŜni się od techniki w zabiegach z innych wskazań
•
Generalnie takich zabiegów wykonuje się mało w przypadku raków skóry (najpierw pacjent jest kierowany
do leczenia chirurgicznego). Kriochirurgia – np. w przypadku odmowy leczenia chirurgicznego.
•
Wykonujemy 2 cykle zamroŜenia z przerwą na pełne rozmroŜenie tkanek
•
Podstawową zasadą powinno być szybkie zamroŜenie i powolne tajenie oraz natychmiastowe powtórzenie
cyklu zamraŜania i tajenia leczonej zmiany
•
Taki schemat leczenia (2 cykle) zapewnia większy procent powodzeń
•
Po zabiegu kriochirurgicznym – blizna zanikowa; ładny efekt kosmetyczny
•
Po zabiegu kriochirurgicznym moŜe powstać owrzodzenie, które naleŜy potem wyleczyć
Szczególne wartości krioterapii
•
Jednoczesne działanie przeciwbólowe i znieczulające
•
Nieobecność krwawień podczas zabiegu
•
Wytworzenie ziarniny – zapobieganie rozsiewowi komórek nowotworowych przez ich uwięzienie w
zamroŜonym obszarze
•
MoŜna stosować gdy są przeciwwskazane inne metody (np. leczenia chirurgicznego) lub gdy pacjent nie
zgadza się na inne formy leczenia
•
MoŜna stosować u chorych przyjmujących antykoagulanty
•
MoŜna przeprowadzać w kaŜdym wieku (chorzy w wieku podeszłym)
2
276919155.001.png
☺ Zalety
•
Ekonomiczne (szybka, prosta, ambulatoryjna, tania, bezpieczna, mało bolesna, bez znieczulenia)
•
Nie ma bezpośrednich przeciwwskazań
•
Bardzo dobre efekty kosmetyczne w wielu przypadkach
•
MoŜna ją powtórzyć (wielokrotnie zastosować)
•
MoŜna leczyć wznowy zmian po zastosowaniu pierwotnie innego rodzaju terapii
Wady
•
Dość długi okres gojenia
•
Występowanie po zabiegu masywnego obrzęku
Powikłania
bezpośrednie
• Ból, krwawienie (usunięcie strupów przed wykonaniem krioterapii), obrzęk, nadmierny odczyn pęcherzowy,
zakaŜenie, reakcja gorączkowa, insuflacja gazu do tkanki podskórnej (jest przejściowa, niegroźna,
charakterystyczne trzeszczenie)
wczesne
•
Rozrost prosaków (drobne grudeczki białawe)
•
Przebarwienia (rzadko)
•
Blizny przerosłe – wyjątkowo rzadko (metodę tę stosujemy właśnie w leczeniu keloidów)
•
Uszkodzenie nerwów (neuropatie, parestezje, zwłaszcza jeśli chodzi o nerw trójdzielny)
•
Ziarniniak naczyniowy (w miejscu, gdzie mrozimy pojawia się szybko rosnący guzek, krwawiący, czerwony)
•
Przerost rzekomonowotworowy (w okresie do 2 miesięcy od zabiegu, pierwsza kontrola; jeśli np. widzimy
wzrost guzka w miejscu leczenia raka podstawnokomórkowego, to powinniśmy myślec właśnie o rozroście
rzekomonowotworowym a nie o wznowie, naleŜy odczekać, umówić się na kolejną wizytę, zalecić masowanie
tej okolicy, z reguły obserwuje się wygładzenie blizny)
trwałe
•
Odbarwienia
•
Blizna zanikowa
Pacjent musi być
poinformowany o
konsekwencjach
•
Wyłysienie – na skórze głowy
•
Ubytek chrząstki – w okolicy warg, powiek, skrzydełek nosa
•
Ściągające blizny – w niektórych przypadkach
•
Ectropian – wywinięcie powieki
•
Głęboka martwica – np. na podudziu
Przeciwwskazania
•
Pokrzywka
•
Rumień
z zimna
•
Zapalenie tkanki podskórnej
•
Piodermia zgorzelinowa
•
Choroby tkanki łącznej i autoimmunologiczne
•
Szpiczak mnogi
•
Leczenie immunosupresyjne i dializami (obniŜona zdolność gojenia, większe ryzyko infekcji)
•
Trombocytopenia
•
Agammaglobulinemia
•
Cukrzyca
Czy wiesz Ŝe…? obecnie w
Klinice Dermatologii ŚUM nie
wykonuje się takich zabiegów…
Klinika nie dysponuje obecnie
laserami. Aczkolwiek, jak
zapewnia Pani Adiunkt, miała
dość duŜe doświadczenie…
2. Laseroterapia w dermatologii
Sprzęt szybko się zuŜywa
Jest bardzo drogi
Publiczne placówki słuŜby
zdrowia takowym sprzętem
z reguły nie dysponują
Mechanizm oddziaływania lasera na tkankę:
Efektem jest
•
•
Fototermiczne
Działanie biostymulujące (lasery nieskoenerg.)
•
Cieplne uszkodzenie tkanki (l. wysokoenerg.)
•
Fotochemiczne
•
Fotojonizujące
Siłę działania lasera warunkuje głównie gęstość energii
3
276919155.002.png
Cieplne uszkodzenie tkanek przez laser
•
Nieselektywne – chirurgiczne działanie lasera w tkance
•
Selektywne – tylko na wybrane struktury skóry; zjawisko selektywnej fototermolizy; występuje tylko w
przypadku laserów (emituje on bowiem światło o jednej długości fali)
Oddziaływania światła laserowego na skórę
•
Absorpcja światła lasera przez hemoglobinę (przede wszystkim światło Ŝółtozielone > selektywne
uszkodzenie naczyń
•
Absorpcja światła lasera przez melaninę (przede wszystkim światło zielone) > selektywne uszkodzenie
przebarwień z zaoszczędzeniem innych struktur skóry
Inne działania lasera – wskazania do laseroterapii:
•
Biostymulacja – odpowiednia niska wartość energii lasera moŜe wpływać na róŜne procesy biochemiczne w
skórze powodując lepsze gojenie się podudzi, działanie przeciwbólowe, przeciwwirusowe, lepsze ukrwienie
o
Owrzodzenia podudzi – obj. Raynaud’a
o
Ospa, półpasiec łysienie plackowate (polepszenie warunków wzrostu włosa poprzez lepsze
ukrwienie)
o
Sklerodermia – blizny, keloidy (pobudzenie metabolizmu tkanki łącznej)
•
Selektywna fototermoliza – niszczenie tylko tego, co chcemy
o
Zmiany naczyniowe
o
TatuaŜe
o
Zmiany barwnikowe
o
Depilacja (cebulki włosów)
•
Działania chirurgiczne
o
Wskazania onkologiczne
o
Inne: brodawki, kępki Ŝółte, cysty, zmarszczki
Zmiany naczyniowe
•
Główne wskazanie jeśli chodzi o lasery w dermatologii
o
Teleangiektazje, naczyniaki płaskie
•
Laser – praktycznie najlepsza metoda leczenia tego typu zmian (bez pozostawiania śladów w postaci blizny)
•
Laser znajduje zastosowanie w leczeniu zmian naczyniowych z powodu wysokiej absorpcji energii przez
hemoglobinę
•
Idealna długość fali lasera w leczeniu naczyniowych zmian skórnych jest tą, która maksymalizuje absorpcję
optyczną hemoglobiny
•
Peak absorpcji przez hemoglobinę między światłem zielonym a Ŝółtym
•
WaŜny odpowiedni dobór długości fali oraz pulsu – aby laser zadziałał na naczynie a nie na skórę
•
Zjawisko purpury – w trakcie leczenia zmian naczyniowych laserami barwnikowymi pulsującymi o krótkim
pulsie (wg Cynosure Inc.)
•
Leczenie naczyniaków płaskich zabieg bolesny wymagający znieczulenia ogólnego
•
Laser wysokoenergetyczny – leczenie jest bolesne. Niemowlaki znoszą lepiej.
•
Lasery barwnikowe pulsowe Ŝółte, zielone – przeznaczone specjalnie do naczyń
(koszt takiego lasera ok.400 tys PLN)
Zmiany barwnikowe
•
Zakres absorpcji światła laserowego przez melaninę jest szeroki i obejmuje promieniowanie UV, widzialne i
bliŜszą podczerwień
•
Absorpcja przez melaninę spada wraz ze wzrostem długości fali – ze szczytem w zakresie UV i znaczącym
spadkiem w bliskiej podczerwieni
o
np. znamię Ota
Depilacja laserowa
•
Oparta o zjawisko selektywnej fototermolizy
•
Idealne warunki dla depilacje stwarza wysoka absorpcja promieniowania przez melaninę zawartą w
mieszkach włosowych przy moŜliwie jak najmniejszej absorpcji dla hemoglobiny znajdującej się we krwi
•
Długość fali od 700 do 1000nm
o
Laser rubinowy 694 nm
o
Laser diodowy 800 nm
o
Laser aleksandrytowy 755 nm
o
Laser Nd:YAG 1064 nm
•
Im dłuŜsza długość fali tym laser działa głębiej; np. laser stosowany w leczeniu naczyniaków o l =500 nm –
głębokość max 1 mm.
•
Usuwanie tatuaŜy – niekiedy trzeba zastosować kilka laserów o róŜnej długości fali
4
276919155.003.png
Usuwanie zmarszczek – resurfacing [dermatologia estetyczna]
•
Ablacja i naporyzacja cienkiej warstwy skóry (złuszczenie, moŜna porównać do peelingu) przy pomocy lasera
CO 2 wysokoenergetycznego
•
Gojenie moŜe przebiegać z wysiękiem, krwawieniem – jak po oparzeniu
•
Występuje ryzyko infekcji
•
Fotoodmładzanie – nieablacyjny remodeling skóry – obecnie stosujemy częściej, działa prawie jak
niskoenergetyczny, nie ma uszkodzenia skóry, energia działa stymulująca na produkcję kolagenu. Zabiegi
takie trzeba wielokrotnie powtarzać
Wskazania do ablacji:
•
Blizny potrądzikowe
•
Blizna keloidowa
☺ Wskazania onkologiczne do laseroterapii
•
Łagodne guzy przydatków
•
Syringoma
•
Adenoma sebaceum
•
Rhinophyma – przerost skóry nosa w przebiegu trądzika
•
Trichoepithelioma, Tricholemmoma – łagodne guzki z mieszków włosów
•
Stany przedrakowe
•
Raki skóry (ca basocellulare, ca spinocellulare, morbus Boweni)
•
inne np. sarcoma Kaposi
Lasery stosowane w onkologii dermatologicznej
•
Laser CO 2
•
Laser neodymowojodowy (Nd:YAG – najgłębsze wnikanie do tkanki)
o
fale przenikają na głębokość 58 mm
o
uszkodzenia cieplne skóry są niespecyficzne
o
światło długości fali 1064 nm nie jest pochłaniane przez specyficzne chromatofory ani wodę
o
duŜe ryzyko powstawania wznów
* Niektóre zdjęcia:
•
Keratosis senilis, leukoplakia
•
Brodawka łojotokowa – laser KTP
•
Znamię naskórkowe – laser CO2
•
Brodawki
Zalety laseroterapii w onkologii dermatologicznej
•
MoŜliwość leczenia licznych ognisk
•
Zastosowanie nie wymaga zgody pacjenta na leczenie chirurgiczne
•
U osób z rozrusznikami serca i zaburzeniami krzepnięcia
•
MoŜna leczyć zmiany zlokalizowane na śluzówkach jamy ustnej, na narządach płciowych
•
Zmiany paliatywne
Ograniczenia w onkologii dermatologicznej
•
Laseroterapia nowotworów skóry nie jest leczeniem standardowym
•
Ze względu na ograniczoną głębokość koagulacji powinny być leczone raczej tylko powierzchowne i małe
zmiany
•
powikłaniami są często przerosłe blizny
•
czas gojenia 48 tyg (tzn. długi?)
•
zabiegi wykonywane w znieczuleniu ogólnym
Objawy uboczne
•
Przejściowy rumień i obrzęk
•
Przejściowy ból i pieczenie
•
Odczyn pęcherzowy, strupki – jak po oparzeniu
•
Infekcje
•
Bliznowacenie
•
Przebarwienia, odbarwienia
5

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika:

Zgłoś jeśli naruszono regulamin